I. Задержка частей плода в полости матки

Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде.

Врачебная тактика.

Кровотечения в послеродовом периоде. Причины.

Причинами кровотечения, возникшего до рождения последа, могут быть:

1. Разрывы мягких родовых путей (шейки матки, стенок влагалища, клито­ра, промежности);

2. Нарушения отделения плаценты вследствие его частичного плотного
прикрепления или истинного приращения;

3. Нарушения выделения последа вследствие недостаточной сократитель­ной способности матки или ущемлением его вследствие спазма шейки матки.

Кровотечение, обусловленное разрывами мягких родовых путей, появляет­ся сразу после рождения плода. Кровянистые выделения яркие, кровь хорошо свертывается, матка при наружном осмотре хорошо сократившаяся.

Диагностика — осмотр родовых путей с помощью зеркал сразу после ро­ждения последа. Тактика — восстановление целости мягких тканей.

При появлении кровянистых выделений из родовых путей до выделения последа в первую очередь следует определить наличие или отсутствие призна­ков отделения плаценты.

При имеющихся признаках отделения плаценты необходимо выделить по­след наружными приемами (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Ущемив­шийся послед выделяется с помощью наружных приемов после расслабления матки (масочный или другие виды наркоза).

При отсутствии признаков отделения плаценты и кровопотере, не превы­шающей физиологическую (250 мл), показано ручное отделение плаценты и выделение последа.

Обильное кровотечение в последовом периоде является показанием к не­медленному ручному отделению плаценты и выделению последа.

Обнаруженное во время ручного отделения плаценты истинное прираще­ние ее (ручное отделение безуспешно) служит показанием к немедленной опе­рации — надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.

После выделения последа родильнице вводят сокращающие матку средст­ва и по показаниям проводят инфузионно-трансфузионную терапию.

К профилактическим мерам, предупреждающим кровотечение в последо­вом периоде, следует отнести его правильное выжидательное ведение, без ак­тивного использования ручных приемов, массажа матки, попыток наружного выделения неотделившегося последа.

При полном плотном прикреплении плаценты или ее истинном прираще­нии кровотечение отсутствует, поэтому после 30 минут наблюдения и выжида­тельной тактики, отсутствия признаков отделения плаценты, производится ее ручное отделение и выделение последа.

Клиника: обильное кровотечение со сгустками, матка большая, дряблая.

Диагностика: тщательный осмотр плаценты и оболочек сразу после рож­дения последа.

Тактика: при обнаружении дефекта плацентарной ткани или сомнения в целости плаценты показано ручное обследование послеродовой матки и удале­ние задержавшихся частей последа. Возможно удаление частей плаценты, как и задержавшихся плодных оболочек, большой тупой кюреткой (кюретаж после­родовой матки).

II. Гипо- и атония матки. Гипотония — недостаточное сокращение
матки после родов ; атония — полная потеря способности матки ксокращению.

Клиника: кровотечение после рождения последа одномоментное массив­ное или повторными небольшими порциями.

Диагностика: кровотечение со сгустками, матка дряблая, больших разме­ров, слабо сокращается при воздействии раздражающих факторов.

(Массаж, сокращающие средства).

Тактика: выведение мочи катетером, холод на низ живота, наружный мас­саж матки (при кровопотере до 400 мл), введение утеротонических средств, клеммирование параметриев, наложение поперечного шва по Лосицкой; при кровопотере более 400 мл — ручное обследование полости матки: при неэф­фективности консервативной терапии, кровопотере свыше 1.200 мл, интенсив­ном кровотечении или наличии признаков геморрагического шока показано оперативное лечение — перевязка маточных сосудов, надвлагалищная ампута­ция или экстирпация матки.

III. Коагулопатии — это нарушения в свертывающей системе крови, обусловленные развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Клиника: яркие кровянистые выделения из родовых путей с рыхлыми сгу­стками или несвертывающиеся при хорошо сократившейся матке.

Диагностика основана на данных клиники и лабораторных исследований — развернутая коагулограмма или: простой тест — изливающаяся кровь, добав­ленная в пробирку с нормально свернувшейся кровью, вызывает лизис кровя­ного сгустка.

Тактика: устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции — бы­строе родоразрешение, кесарево сечение, экстирпация матки в зависимости от патологии: комплекс противошоковой терапии, коррекция ДВС-синдрома, улучшение микроциркуляции, восполнение кровопотери и факторов свертыва­ния крови.

Используются препараты реологического ряда, антикоагулянты, антиагре-ганты, ингибиторы, протеаз, компоненты крови, свежезамороженная плазма, криопреципитат — с учетом стадии ДВС-синдрома.

IV. Разрыв матки, как правило, диагностируется до родоразрешения.

Диагностика в раннем послеродовом периоде основана на данных ручно­го обследования полости матки на фоне кровотечения.

Тактика — оперативное вмешательство. Объем операции зависит от ха­рактера разрыва состояния родильницы — ушивание разрыва, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Вопросы для самоконтроля:

1. Классификация аномалий родовой деятельности.

2. Что такое нормальный прелиминарный период?

3. Что такое патологический прелиминарный период?

4. Тактика при патологическом прелиминарном периоде.

5. Слабость родовой деятельности. Клиника. Диагностика. Лечение.

6. Чрезмерно сильная родовая деятельность. Клиника. Диагностика. Врачебная тактика.

7. Дискоординированная родовая деятельность. Клиника. Диагностика. Врачебная тактика.

8. Причины кровотечений в послеродовом периоде. Врачебная тактика.

9. Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде. Клиника. Диагностика. Лечение.

Дата добавления: 2014-01-14