Н.И. Пирогов

Тема: Интенсивная терапия и реанимационные мероприятия при шоках различного генеза, острых отравлениях.

ЛЕКЦИЯ №6.

«…Чем ближе к развитию терминального состояния, тем больше выявляется общих закономерностей, независимо от причины шока…»

Принято считать, что слово «шок» имеет английское, а также французское происхождение и означает удар, толчок, потрясение.

Оно было сознательно введено в медицинскую терминологию в 1832 г. английским врачом Джеймсом Латта (впервые применившим внутривенноевведение солевого раствора при холере) для обозначения, как писал автор, «травматических депрессий жизненных функций».

По другой версии слово «шок» было случайно введено безвестным теперь переводчиком на английский язык книги медицинского консультанта армии Людовика XV Ле Драна около 250 лет назад. Блестящее описание шока дал гениальный русский хирург Н.И. Пирогов в своих «Началах общей военно-полевойхирургии». Именно он отметил фазовость течения шока, а также указал на общий характер повреждения различных органов при шоке. Несколько позже крупный русский ученый В.В. Пашутин подчеркнул важную роль в развитии шока нарушения кровообращения и возникающего при этом кислородного голодания. Он обратил также внимание на недопустимость смешения понятий «шок» и «коллапс».

Термин «шок» применяется в медицине часто, но не имеет четкого определения. Достаточно сказать, что в обширном труде И.М. Ахунбаева и Г.Л. Френкеля «Очерки о шоке» (1967), кроме собственного определения авторов, приведен список из 119 определений шока. В настоящее время врачи пользуются этим общим термином как условным, объединяющим иногда совершенно различные по этиологическому, патогенетическому и клиническому признакам состояния. Однако современная медицина накопила достаточное количество фактов, позволяющих четко разделить, прежде всего, по этиологическому признаку критические состояния, называемые шоком. Известен ряд патогенетических факторов, общих для различных видов шока,-- это, прежде всего малый сердечныйвыброс, периферическая вазоконстрикция, нарушения микроциркуляции, дыхательная недостаточность. Однако нельзя забывать, что существуют и этиологические и патогенетические различия, заставляющие задать вопрос, какой шок? Появляется определение: гиповолемический, травматический, кардиогенный,и др. При этом именно этиологический момент определяет направленность патогенетических сдвигов: например, при различных шоках— кардиогенном игиповолемическом—малым венозным возвратом. Таким образом, «шок» является собирательным понятием, которым пользуются клиницисты, когда хотят охарактеризовать экстремальное состояние жизненно важных функций организма, возникающее в результате чрезвычайного по силе и продолжительности воздействия и выражающееся комплексом патологических сдвигов в деятельности всех физиологических систем, главным образом ЦНС, кровообращения, дыхания, метаболизма и эндокринной системы.

На протяжении всего исторического периода попыток осмысления патогенеза шоковых состояний создавались различные теории, в каждой из которых выделяется единственный ведущий фактор, формировавший, по представлениям автора, сущность наблюдавшегося состояния. Можно сослаться, по крайней мере, на семь таких теорий.

1. Теория вазомоторного коллапса или вазодилатации (Криль, 1899).

2. Теория тотальной вазоконстрикции (Маккольм, 1905).

3. Акапническая теория шока (теория критического снижения углекислоты Гендерсон, 1908).

4. Теория повышенной капиллярной проницаемости, ведущей к гиповолемии и возникающей в результате освобождения токсических субстанций из поврежденной области (Кеннон, Бейлис, 1919).

5. Теория потери жидкости при травме (Блэлок, 1930).

6. Теория вазоконстрикции, возникающей в связи с гиповолемией (Фриман, 1933).

7. Теория левожелудочковой недостаточности (Уиггерс, 1947).

Все выше указанные теории являются по существу фрагментами современных представлений о патогенезе шока.

Изучение обширной литературы показывает, что в основу современной классификации шоковых состояний могут быть положены два принципа: этиопатогенетический и принцип гемодинамических сдвигов. В этой связи целесообразно выделить следующие типы.

1. Геморрагический или гиповолемический шок (кровотечение, обезвоживание).

2. Травматический шок: а) в результате механических воздействий (раневых,операционных, компрессионных); б) ожоговый шок (термические ожоги); в) электрический шок; г) холодовой шок.

3. Кардиогенный шок (инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность, аритмия)

4. Токсико-инфекционный (септический) шок (грамотрицательная и грамположительная инфекция).

5. Анафилактический шок.

Основные клинические симптомы шоковой реакции организма:

1. малый, перемежающийся очень частый пульс, низкое АД, менее 80 мм. рт. ст., пульсовое давление менее 20 мм. рт. ст., падение ОЦК не менее чем на 40% от нормы;

2. Расстройство периферического кровообращения (резкая бледность, с мраморным оттенком, резкое снижение температуры тела, акроцианоз, холодный липкий пот);

3. Расстройство сознания – заторможенность, возбуждение;

4. Олигурия – выделение мочи до 20-30 мл в сутки меньше;

5. Метаболический ацидоз.

Классификация шока по степени тяжести.

I степень – легкая форма – сознание ясное, может быть заторможенность нарушения в пространстве и времени, АД не ниже 100 мм. рт. ст., тахикардия 90 – 100 в мин, незначительна бледность;

II степень – средней тяжести – бледность выражена более интенсивно, сознание заторможено, АД до 80 мм. рт. ст., ЧСС – 110 –130 в мин, пульс слабого напряжения, наполнения, кожа влажная, потная, дыхание частое, поверхностное;

III степень – тяжелая форма – кожа с сероватым оттенком, сознание спутанное, отмечается полная безучастность, отсутствует реакция на боль, АД менее 75 мм. рт. ст., пульс 160 уд в мин, значительное нарушение дыхания;

IV степень – преагония или агония, сознание отсутствует, пульс, и АД не определяется, непроизвольное мочеиспускание, акт дефекации, угасание дыхания, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура.

Дата добавления: 2014-01-15