Хирургические заболевания толстой кишки

В настоящее время выделена хирургическая специальность - проктология, врачи которой занимаются лечением заболеваний толстой и прямой кишки. Связано это с несколькими причинами. Самой веской из которых является то, что различные заболевания этой локализации, по данным различных авторов, встречаются у каждого четвертого человека при обследовании даже тогда, когда нет соответствующих жалоб.

Анатомия.

Толстая кишка окружает петли тонкой кишки с трех сторон. Она состоит из слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной ободочной кишок и прямой кишки, оканчивающейся задним проходом. Стенка толстой кишки состоит из трех слоев. Слизистая оболочка имеет полулунные складки, в ней сильно развиты кишечные крипты, гладкая, в ней нет пейеровых бляшек. А содержатся единичные ЛУ, везде расположены трубчатые железы, в которых преобладают бокаловидные клетки. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего циркулярного. Серозная оболочка и подслизистый слой не отличаются какими-либо особенностями.

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется из бассейнов верхней (ВБА) и нижней (НБА) брыжеечных артерий. От правой стенки ВБА отходят: подвздошно-толстокишечная артерия, являющаяся терминальной ветвью ВБА, - к илеоцекальному углу; правая толстокишечная артерия - к восходящему отделу и правой половине ободочной кишки; средняя толтокишечная - к поперечной ободочной кишке. Кровоснабжение левой половины осуществляется за счет НБА, которая отходит от передней стенки аорты на 3-4 см выше ее бифуркации и направляется влево к брыжейке сигмовидной кишки и делится на левую толстокишечную артерию, анастомозирующую со средней толстокишечной артерией (дуга Риолана), кровоснабжаюшую левые отделы поперечной ободочной кишки и нисходящую кишку и дает ветви к сигмовидной кишке (сигмовидные артерии в количестве 2-6). Терминальной ветвью НБА является верхняя прямокишечная артерия, кровоснабжающая ректосигмоидный отдел толстой кишки. Вены правой половины толстой кишки сопровождают одноименные артерии и впадают в верхнюю брыжеечную вену. Вены левой половины также сопровождают одноименные вены и,сливаясь, образуют нижнюю брыжеечную вену. Лимфооток осуществляется по ходу артерий и вен.

В толстой кишке процессы пищеварения практически отсутствуют, происходит формирование каловых масс и, связанные с ним, процессы всасывания воды, а также значительной выделение слизи и некоторых других веществ. Моторика кишки регулируется вегетативной нервной системой. Блуждающий нерв усиливает перистальтику и повышает тонус кишечника, но расслабляет сфинктеры. Чревный нерв угнетает перистальтику и понижает тонус, но расслабляет сфинктеры.

Методы исследования ободочной кишки.

Ректальное пальцевое исследование. Правильное выполнение этого исседования позволяет выявить наличие различных патологических изменений в прямой кишке, что часто сопровождает заболевания толстой кишки. Выполняется в разных положениях больного (на спине, на левом боку, на корточках).

Ректероманоскопия. Эндоскопическое исследование ректероманоскопом до 30 см от заднего прохода. Позволяет оценить состояние стенок кишки, наличие в ее просвете патологических примесей.

Фиброколоноскопия. Позволяет осмотреть все отделы толстой кишки и выполнить необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Ирригоскопия - тугое заполнение бариевой взвесью толстой кишки через клизму. Исследуют состояние кишки, а при выполнении "двойного контрастирования", т. е. после опорожнения кишки от бария и заполнения ее воздухом, удается хорошо осмотреть рельеф слизистой кишки.

Основные дополнительные методы диагностики: УЗИ и изотопное сканирование печени, компьтерная томография, лапароскопия позволяют определить распространенность процесса.

Мегаколон.

Мегаколон (МГК) представляет собой группу заболеваний, характеризующихся расширением ободочной кишки.

Выделяют МГК врожденный - болезнь Гиршпрунга, идиопатический - функциональный, псевдомегаколон - вторичный, симптоматический.

Причины развития МГК: непроходимость вследствие опухоли, рубцового сужения; неправильные привычки, приводящие к нарушению акта дефекации; эндокринные нарушения - гипотиреоз, микседема; поражения центральной нервной системы; аномалии периферической нервной системы - отсутствие или уменьшение ганглиев, инертная прямая кишка.

Болезнь Гиршпрунга.

Причина возникновения этого заболевания оставалась длительной время неясной. Хотя еще в начале века было отмечено изменение строения и уменьшение количества нервных клеток в интрамуральных нервных сплетениях. Затем было доказано, что в основе заболевания лежит не врожденное расширение и удлинение ободочной кишки или ее отдельных участков, а сужение дистальной части сигмовидной или прямой кишок. В последующем были обнаружены грубые морфологические изменения не только нервного аппарата, но и мышц суженного аганглионарного участка толстой кишки. Эти изменения локализуются в мышечных клетках и характеризуются их гибелью и превращением мышечной ткани в плотную бесструктурную массу, а в суженной части отсутствуют узлы не только мышечного, но и подслизистого сплетений. В результате этого образуется функциональный и органический стеноз, над которым расширяется толстая кишка. Диаметр суженного участка колеблется от 0,5 до 3 см, диаметр расширенного участка достигает 20 - 25 см. гаустры в расширенном участке отсутствуют, не прослеживается taenia. Брыжейка сигмовидной кишки удлинена, утолщена, инфильтрирована.

Выделяется 5 форм болезни Гиршпрунга.(А. И. Ленюшкин, 1970):

Ректальная (аганглионарная зона - АГЗ- расположена в начальной части прямой кишки) 20%, ректосигмоидальная (АГЗ локализуется в прямой и сигмовидной кишках) 70%, сегментарную (АГЗ располагается в виде одиночного или двоцного сегмента, разделенного участком неизмененной кишки) 5%, субтотальную (АГЗ распространяется на поперечную или восходящую кишку) 4%, тотальную (поражена вся толстая кишка) 1%.

Клиническая картина.

Наиболее ранним и характерным симптомом являются запоры, которые почти у всех больных появляются с рождения, стул отсутствует по 5-6 дней и более. Степеньвыраженности запора зависит от длины АГЗ. При большой АГЗ развивантся ОКН, что требует срочного оперативного лечения. Постоянная задержка кала приводит к образованию каловых камней, которые могут пальпироваться через переднюю брюшную стенку, симулируя опухоль. Метеоризм приводит к увеличению объема живота, который принимает бочкообразную или "лягушачью" формы и способствует поднятию диафрагмы, что приводит к развитию бронхо-легочных осложнений. Может быть боль в животе. Рвота, парадоксальный понос. Хроническая каловая интоксикация, кишечный дисбактериоз являются причинами нарушения обмена веществ и задержки роста и развития ребенка. Развиваются анемия, гипопротеинемия. Дети имеют характерный вид: резко увеличенный живот, тонкие верхние и нижние конечности. Они вялы, адинамичны, безразличны к окружающему. Иногда может наблюдаться видимая на глаз перистальтика.

В зависимости от длины АГЗ, особенностей клинического течения и эффективности консервативной терапии различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии течения заболевания. Компенсированная стадия характеризуется удовлетворительным состоянием и запорами, поддающимися лечению. Субкомпенсированная характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния, нарастанием интоксикации, нарушением обмена веществ. Декомпенсированная стадия развивается с рождения и характеризуется низкой непроходимостью кишечника. После выполнения сифонных клизм непроходимость может разрешаться, но затем вновь рецидивирует.

Диагностика проводится на основании типичной клинической картины, пальцевого, рентгенологического и эндоскопического исследования с биопсией и дополняется аноректальной манометрией.

Лечение оперативное. Длительное время выполняли резекцию расширенного участка толстой кишки, приводившее к временному улучшению состояния. Первая операция, направленная на устранене аганглинарной зоны была выполнена в 1948 г. Swenson и заключалась в резекции суженной части толстой кишки. в дальнейшем техника этой операции была усовершенствована и предложены другие способы оперативного лечения: внебрюшинная резекция ректосигмоидного участка и или прямой кишки с низведением сигмовидной, эвагинация и низведение прямой и сигмовидной кишок с последующей их резекцией, демукозацию ректосигмоидного отдела. Но все способы направлены на устранение аганглинарной зоны. После выполненного вмешательства наступает улучшение состояния или выздоровление.

Дивертикулы ободочной кишки (ДОК).

ДОК представляют собой мешковидные выпячивания стенки кишки и занимают первое место среди дивертикулов других отделов пищеварительного тракта. ДОК впервые были выявлены в 1700 г.

Наличие нескольких дивертикулов (Д) называется дивертикулезом. Наличие воспаления в дивертикулярном мешке называется дивертикулитом.

Дивертикулез чаще встречается у лиц старше 40 лет, однако основную массу больных (80%) составляют лица старше 60 лет. Почти у 80% имеются можественные дивертикулы. Поражается любой отдел толстой кишки, но боле часто – сигмовидная кишка.

Различают истинные или врожденные, и ложные или приобретенные дивертикулы прямой кишки. При истинных Д его стенка состоит из всех слоев стенки кишки. а при ложных лишена мышечого слоя и представляет собой грыжеподобное выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя. Большинство Д встречается у взрослых и относится к приобретенным. В основном, Д расположены по боковой стенке кишки между брыжеечной и двумя противобрыжеечными taenia в 4 ряда по 2 ряда с каждой стороны, выходят в жировые подвески, поэтому их очень трудно обнаружить.

Причина такого расположения в том, что здесь артериальные сосуды входят в стенку кишки и образуют слабые участки накаждой стороне ее. Существуют и интрамуральные Д, которые располагаются в мышечном слое, на имеют мешковидной формы, представляя собой узкий, искривленный, плохо опорожняющийся канал. Другими факторами, способствующими развитию Д, является нарушение моторики и повышенное внутрикишечное давление, связанное с процессом сегментации, способствующему продвижению по кишке, ожирение, запоры.

Клиническая картина. Различают 5 вариантов течения дивертикулеза: бессимптомный – случайно обнаруживается пи обследоваии у пожилых больных; хронический дивертикулит – проявляется тянущей болью, метеоризмом, выделением слизи и крови из заднего прохода, стойкими запорами; острый дивертикулит – характеризуется появлением болевого синдрома с локализацией в левой подвздошной области, лихорадкой, болезненностью и напряжением брюшной стенки при пальпации, иногда появлением болезненного инфильтрата; осложненный дивертикулит.

Осложненный дивертикулит: околокишечный абсцесс, внутренний свищ, перфорация кишки с перитонитом, метастатический абсцесс, дивертикулит, осложненный кровотечением. Каждое из перечисленных осложнений имеет свою клиническую картину.

Следует помнить о возможности сочетания рака тослтой и прямой кишки и дивертикулеза.

Диагностика. Кроме выше перечисленных клинических данных, для установления диагноза применяют пальцевое исследование прямой кишки, ректероманоскопию, фиброколоноскопию. Основное диагностическое значение имеет ирригоскопия, при которой выявляются дивертикулы округлой формы в виде депо бариевой взвеси, выходящих за пределы кишки. При двойном контрастировании остающиеся туго заполненными дивертикулы хорошо видны на фоне рельефа слизистой оболочки. При дивертикулите характерным рентгенологическим симптомом является наличие остроконечных выступов, напоминающих зубья пилы. К косвенным признакам относятся спазм кишки и сужение пораженного участка. Для интрамуральных Д характерна мелкая неправильная зубчатость контуров кишки – симптом примятых гаустр.

Лечение. При дивертикулезе и хроническом дивертикулите проводится консервативная терапия. Заключается в назначении диеты, рекомендации подвижного образа жизни, приема слабительных средств, применении противовоспалительной терапии. При остром дивертикулите еще назначается постельный режим и проводится та же консервативная терапия. Показаниями к оперативному лечению являются перфорация, абсцессы, свищи, ОКН, профузное кровотечение, рецидивирующее течение заболевания. Оптимальной операцией является одномоментная резекция пораженного участка кишки.

Доброкачественные опухоли ободочной кишки.

Доброкачественные опухоли толстой кишки являются ее самыми частыми заболеваниями.

Классификация (Dukes, 1958 г.).

А – эпителиальные (аденома, ворсинчатая опухоль); Б – соединительнотканные и мышечные (фиброма, липома, миома); В – сосудистые и лимфатические (гемангиома, лимфома); Г – неопухолевые образования (воспалительные полипы, гранулемы, специфические разрастания при сифилисе, туберкулезе и т. д.); Д – кисты.

Наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли. Полип – доброкачественная эпителиальная опухоль на ножке, растущая из слизистой оболочки являются самой частой доброкачественной опухолью ободочной кишки и имеют наибольшее практическое значение, т. к. относятся к истинным предраковым заболеваниям.

Классификация эпителиальных опухолей (В. Л, Ривкин и соавт. 1969г.).

1 группа. Полипы (одиночные, групповые): железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы, аденопапилломы); гиперпластичекие (миллиарные); кистозно-гранулирующие (ювенильные); фиброзные.

11 группа. Ворсинчатые опухоли.

111 группа.Диффузный полипоз: истинный (семейный); вторичный псевдополипоз.

Чаще всего полипы встречаются в возрасте 40-60 лет, у мужчин несколько чаще и локализуются в прямой, слепой и восходящей кишках. Имеют разные размеры, покрыты неизмененной слизистой, однако иногда могут изъязвляться и некротизироваться. Полип представляет собой округлое образование, бледно-розового или красного цвета, на узкой ножке или широком основании. Чаще всего встречаются железистые полипы.

Клиническая картина. Одиночные полипы обычно протекают бессимптомно, чем ближе к началу толстой кишки располагается полип, тем реже он клинически проявляется. Основым симптомом проявления полипов является кишечное кровотечение, которое возникает вследствие механической травмы и темная кровь обычно обволакивает кал. При выско расположенных полипах кровь смешивается с калом. В редких случаях кровотечение приводит к развитию анемии. Иногда могут быть слизистые выделения,, обусловленные сопутствующим колитом. Достаточо редко наблюдается понос, тенезмы, чаще бывают запоры.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, пальцевого, эндоскопического и рентгенологического исследования толстой кишки. Оптимальным исследованием является ФКС, позволяющая не только осмотреть слизистую кишки, но при необходимости сделать биопсию.

Лечение. Основным лечением является оперативное вмешательство. Обычно применяют трансанальное удалние полипов, их электрокоагуляцию через ректоскоп, фиброколоноскоп и резекцию кишки.

Диффузный полипоз представляет собой тяжелое системное заболевание, характеризующееся частой малигнизацией, имеющее наследственный и семейный характер. Peutz (1921 г.) у детей описал полипоз пищеварительного тракта в сочетании с пигментными пятнами губ, щек, ладоней. Jeghers (1949 г.) выделил триаду симптомов: полипоз пищеварительного тракта, наличие пигментных пятен, наследственный характер заболевания. Сейчас эта триада симптомов называется синдром Пейтца-Егерса. Описаны случаи наблюдения больных у которых насчитывали до 5000 полипов.

Клиническая картина заболевания проявляется к 20-25 годам. Характеризуется болью в животе, обильным выделением из прямой кишки слизи с примесью крови, периодически- обильным ректальным кровотечением, частым болезненным поносом, слабостью, недомоганием, похуданием. Отмечатся задержка психического и физического развития, анемия, гипопротеинемия, безбелковые отеки.

Самым опасным осложнением полипоза является малигнизация, которая составляет 100%.

Лечение. Основным методом лечения диффузного полипоза является хирургический. Исключение составляют лишь ювенильные полипы и полипоз всего пищеварительного тракта. Оперативноке вмешательство в этих случаях показано при возникновении осложнений. Методами оперативного лечения при истином диффузном семейном полипозе явяляются: тотальная проктоколэктомия с формированием илеостомы или с последующим сохранением сфинктера заднего прохода, низведением, протягиванием подвздошной кишки и подшиванием ее к сфинктеру; субтотальная колэктомия с илеоректальным, илеосигмоидальным или цекоректальным анастомозом. После выполнения тотальной колэктомии развивается постколэктомический синдром, характеризующийся выраженным нарушением обмена веществ и пищеварения.

Ворсинчатые опухоли. Составляют до 15% всех опухолей толстой кишки, встречаются в пожилом возрасте. Процент малигнизаации очень высок (25-90%). Макроскопически ворсинчатая опухоль представляет собой полип на ножке и широким основанием или стелющуюся опухоль, нежную, бархатистую, покрытую большим количеством ворсин, слизью, напоминающую бахрому, мох, размерами 1 - 15 см. Чаще всего локализуется в ректосигмоидном отделе и прямой кишке.

Клиническая картина характеризуется выделением большого количества прозрачной слизи, в которой содержится значительное количество калия (в 5 раз больше, чем в кишечной жидкости), что приводит к развитию гипокалиемии, также выделяется алая или темная кровь.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, пальцевого исследования прямой кишки, ректероманоскопии, фиброколоноскопии с биопсией, ирригоскопии.

Лечение ворсинчатых опухолей хирургическое. Необходимо полное удаление опухоли. При небольших размерах опухоли возможно ее эндоскопическое или трансанальное удаление. Однако при высокорасположенных опухолях применяют резекцию соответствующего отдела кишки.

Рак ободочной кишки.

Ободочная кишка является одной из самых частых локализаций рака пищеварительного тракта. В разных странах.та заболеваемость различна. В России это 4,7% от опухолей всех локализаций и занимает 6 место, в странах Западной Европы 2 - 3 место. Росту заболеваемости раком ободочной кишки способствуют особенности питания в крупных городах ("западного" или бутербродного типа), когда в пище содержится много жира и мало клетчатки. К факторам риска относится возраст старше 50 лет и каждое десятилетие риск удваивается, предшествующие опухолевые заболевания (гинекологические, молочной железы), наследственные заболевания (полипоз у ближайших родственников), неспецифический язвенный колит, ворсинчатый полип. По локализации различают рак правой половины (40%), рак левой половины (55%) толстой кишки и рак поперечной ободочной кишки. Ободочная кишка является является одной из наиболее частых локализаций первично множественного рака, который встречается у 3 - 11% больных, преимущественно на фоне полипоза или неспецифического язвенного колита.

Среди злокачественных опухолей чаще всего (до 99%) встречается рак. Саркома составляет 1%.

Анатомические типы рака ободочной кишки (РОбК): экзофитный (узловая форма, полиповидная форма, восинчато-папиллярная форма); эндофитный (эндофитно-язвенная форма, диффузно-инфильтративная форма). Эндофитный рак (суживающий просвет) чаще всего поражает левую половину, а экзофитный - правую ее половину.

Основные гистологические формы (РОбК): аденокарцинома (60-70%), солидный рак (10-12%), слизистый или коллоидный рак (12-15%). РОбК имеет медленный рост, длительное время не выходит за пределы стенки кишки, поражая только слизистый и подслизистый слои, поздно метастазирует. Протяженность внутристеночного распространения от видимого края опухоли не больше 4 см, поэтому при выполнении резекции ее следует пересекать на расстоянии 5 см от края опухоли. Прорастание в соседние органы отмечается у 15% больных. Основной путь метастазирования - лимфогенный (печень, легкие, забрюшинная клетчатка, кости, мозг), а также имплантационный (по слизистой) и гематогенный. Метастазы в регионарных ЛУ встречаются у 60% больных.

Международная классификация (ТNM).

Т0 опухоль не определена, Т1 - опухоль ограничена слизистой оболочкой или подслизистым слоем, Т2 - опухоль прорастает мышечную и серозную оболочки, Т3 - опухоль распространяется за серозную оболочку, Т4 - опухоль прорастает в соседние органы.

N0 - нет признаков поражения регионарных ЛУ, N1 - имеется поражение регионарных ЛУ, категории N2 и N3 не применяются, N4 - имеется поражение юкстарегионпрных ЛУ.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов, М! - имеются метастазы, Мх - недостаточно данных для определения метастазов.

Сейчас в мире выделяют 3 стадии колоректального рака (Dukes 1932 г.). А - опухоль не выходит за пределы стенки кишки, В - выходит за пределы стенки кишки, С - наличие метастазов.

Клиническая картина зависит от локализации опухоли, стадии, морфологического строения, наличия осложнений. В ранней стадии заболевания характерных признаков не существует. При распространении процесса появляется боль в брюшной полости, нарушение функции кишечника, патологические выделения из кишки, изменение общего состояния, определение опухоли в брюшной полости. В зависимости от клинической картины различают 6 клинических форм рака ободочной кишки: энтероколитическую, диспептическую, токсико-анемическую, обтурационную, псевдовоспалительную и опухолевую. Энтероколитическая форма чаще встречается при опухолях левой половины толстой кишки и характеризуется упорными запорами, сменяющимися поносом, урчанием и схваткообразной болью в животе, слизисто-гнойными выделениями из заднего прохода. Диспептичекая форма проявляется болью в животе, снижением аппетита.тошнотой, отрыжкой, рвотой. Токсико-анемическая форма характерна для рака правой половины толстой кишки и проявляется признаками общей интоксикации и нарастающей анемии. Обтурационная форма обычно встречается при раке левой половины толстой кишки и проявляется кишечной непроходимостью и болью схваткообразного характера. Псевдовоспалительная форма протекает под маской острого воспалительного процесса в брюшной полости и характерна для рака правой половины ободочной кишки. Проявления опухолевой формы считаются те случаи заболевания, когда случайно обнаруживают в животе опухоль и только при тщательном опросе можно выявить еще какие-нибудь проявления заболевания.

Осложнения рака ободочной кишки (до 70% заболевших обращаются при наличии распрстраненных форм): острая кишечная непроходимость (50%) - самое частое осложнение; прорастание в соседние органы (20%) и проявление клиники со стороны этих органов (матка, яичники, мочевой пузырь); параконкрозный инфильтрат, абсцесс, забрюшинная флегмона (13%); перфорация (10%); кишечное кровотечение.

Диагноз рака ободочной кишки основывется на клинических проявлениях, данных фиброколоноскопии и ирригоскопии.

Лечение. Основным способом лечения РОбК является хирургический. Объем и характер оперативного вмешательства определяются локализацией опухоли, наличием осложнений и общим состоянием больного. Большое значение для успешного оперативного лечения имеет предоперационная подготовка, которая включает в себя коррекцию нарушений функции внутренних органов и подготовку толстой кишки. коррекция нарушений внутренних органов проводится по обычным схемам лечения. Специальная подготовка толстой кишки заключается в освобождении кишечника от его содержимого и антибактериальной санации кишки.

При выполнении операций надо помнить, что операции на толстой кишке - это операции на сосудах. От чего во многом зависит успех вмешательства. Выполняются следующие хирургические вмешательства. Правосторонняя гемиколэктомия (операция Фридриха) заключается в удалении всей правой половины толстой кишки, печеночного изгиба, начального отдела поперечно-ободочной кишки и 12 - 15 см подвздошной с наложением илео-трансверзоанастомоза. Эта операция выполняется при локализации опухоли в вышеперечисленных отделах кишки. Резекции поперечно-ободочной кишки выполняется при локализации в ее средней трети и является наиболее критикуемой сейчас операцией. Как не достаточно радикальной. Левосторонняя гемиколэктомия включает в себя удаление левой трети поперечно-ободочной кишки, селезеночного изгиба, начального отдела сигмовидной кишки. Резекция сигмовидной кишки выполняется при локализации опухоли в ее средней трети и заканчивается наложением сигмо-сигмоанастомоза. При выполнении толстокишечных анастомозов предпочтение отдается соединению отрезков кишки конец - в конец.

При наличии осложнений операцией выбора является резекция кишки с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода (обструктивная резекция) с последующим (через 4-6 мес.) восстановлением пассажа по кишке.

Возможно применение комбинированного лечения: химио- и лучевая терапия.

Результаты лечения зависят от локализации процесса, гистологического строения опухоли, степени инвазии. Наличия метастазов, радикальности оперативного вмешательства.

Дата добавления: 2014-01-15