Понятие невроза в современной психиатрической и психоаналитической нозографии

Понятие «невроз» в МКБ-10 уже не используется. Там есть невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. В чем отличие невротического расстройства от расстройства личности? Расстройство личности подразумевает схожий тип реакций во многих ситуациях, невротическое расстройство связано с конкретным аспектом функционирования. Происхождение: р-во личности имеет продолжительную историю развития в процессе отногенеза, невротическое расстройство может возникнуть в любом возрасте.

ВОПРОС: Почему в МКБ-10 отказались от понятия «невроз»?

1. Понятие Н. трудно определить диагностически.

2. В понятие Н. включалось множество разнородных состояний.

3. Потребность в более точной дифференцировке психической патологии дает более точную информацию о диагнозе, более тонкое описание психической патологии.

4. Атеоретичность МКБ-10 – отказ от доминирования той или иной теории. В МКБ-10 не классиицируют расстройства по их этиологии, а в ПА невроз всегда связан с эдипальной проблематикой.

«Невроз» часто используется в психиатрии в неформальной речи, чтобы подчеркнуть, что расстройство: не связано с органическим поражением, определение через «не» - это не психоз, контакт с реальность, осознание себя и своего места в мире сохраняется, есть определенный момент в истории пациента, когда это расстройство возникает. В психоанализе «невроз» всегда подразумевает причинно-следственную связь

История использования термина «невроз»

Конец 18 в. – впервые использовался термин «невроз» - для состояний поражения НС, не вызванных соматической болезнью. Фактически, это была разнородная группа частных симптомов.

В психиатрии того времени доминировала биологическая точка зрения, и про истерию строили множество дурацких теорий, от буйства матки до биологического вырождения. Никто не думал, что психические расстройства по своему происхождению не биологические, а собственно психологические. Фрейд должен был понять (задача классификации расстройств), с чем ПА может работать, а с чем – нет; он считал, что только с неврозами. Он первый заговорил о психогенной природе неврозов.

Фрейд – «Очерки по истерии». Он хотел сделать психоанализ естественнонаучной дисциплиной, обосновать знания о психическом функционировании через естественнонаучные законы, открытые в физике и медицинской физиологии. К.: психическое мы понимаем не отделенным от тела, метафизическим, а связанным с ним.

Фрейд занимался наукой, исследованиями, но был вынужден расширять клиентскую практику, чтобы обеспечивать семью. Фрейд столкнулся с широкой представленностью истерического невроза у женщин и ОКР у мужчин – это были его основные группы пациентов.

Что Фрейд почерпнул от своих коллег:

Шарко: истерический симптом может быть создан и исчерпан экспериментальным образом под гипнозом à истерический моносимптом имеет психогенное происхождение,

Бернгейм: эксперимент с зонтиком à в нашей психике есть мощные побуждающие и мотивирующие области, которые нами не осознаются

Брейер: гипнотизировал своих пациенток и предлагал им говорить под гипнозом, вспоминать, как симптом возник – аффективное переживание вызывало исчезновение симптома (вспомнить случай с Анной О.).

Психоаналитическая нозография невроза:

1. Органный невроз – обусловлен болезнью внутреннего органа (матка - истерия),

2. Фрейд переосмыслил термин «неврастения». Обнаруживает, что невроз связан с сексуальностью человека.Очевидно, что существует локальная, преходящая сексуальная неудовлетворенность – возникают психические составляющие, которые выливаются в неврастению. Симптомы невроза мб связаны с актуальной сексуальной неудовлетворенностью – это актуальный невроз. Есть психоневроз, причина – сексуальная детская травма.

«Теория последействия», Фрейд:

… в раннем детском возрасте ребенок подвергся сексуальному насилию и соблазнению, но его когнитивный аппарат недостаточно развит для осознания этого, и критическим последствий нет. Но, когда подросток осознает свою сексуальность, у него всплывает воспоминание о сексуальном насилии: воспоминание понимается в подростковом возрасте, и травма осознается как таковая, вытесняется в силу непереносимости и служит основанием для возникновения истерического невроза[2]. О соблазнении отцом говорили многие пациентки Фрейда. Правда, потом он понимает, что это было не реальной соблазнение, а непроработанная инцестуозная фантазия или инцестуозная обстановка в семье. (Или, ребенок мог слышать характерные звуки из родительской спальни, они пугали его, но суть он понял только задним умом). [3]

Экономический подход Фрейда: травма создает застой энергии, затем она осознается в подростковом возрасте и затем конверсируется в телесную энергию истерического симптома. В терапии телесная энергия снова должна стать психической. Т.о., травма по Фрейду – внезапно возникший дисбаланс внутренней энергии.

*Теория объектных отношений: реальный опыт соблазнения в детском возрасте приведет не к истерии, а к гораздо более тяжелой пограничной патологии (внутренний преследующий объект).

Фрейд: у ребенка есть сложное взаимодействие телесного и аффективного компонента. Доэдипальная кастрационная тревога связана со страхом потери собственной нарциссической ценности, на эдиповой стадии кастрационная тревога связана уже со страхом перед отцом (ему не понравятся такие фантазии). Если у мальчика нет страха перед отцом, у него нет оснований отказываться от своей фантазии (по Лакану, примерно так было у маленького Ганса).

Вопрос теории объектных отношений: «Какие аспекты отношений с аналитиком связаны с тонкими внутренними динамическими отношениями во внутренней реальности пациента?»

ВОПРОС: «Какие еще неврозы рассматриваются в психоанализе?»

Невроз переноса. В двух значениях:

1. Фрейд: в анализе у человека возникают специфические невротические проявления, связанные с аналитической ситуацией (трансферентный невроз). Сейчас пациенты приходят не с позитивным эротическим переносом, о котором говорил Фрейд, а с выраженным негативным переносом (*К, пример: реакция ужасающего страха и злости одновременно на ПТ-ситуацию и психотерапевта со стороны маленького ребенка – это интенсивная проекция своего плохого внутреннего объекта)[4].

2. В сопоставлении с нарциссическим неврозом. Пациент не видит другого, не воспринимает его, а вкладывает в него часть самого себя. Как такового, объекта для такого ребенка (взрослого) не существует. У младенца еще нет представления о матери и о другом, а пища появляется по его всемогущему желанию + аутоэротизм – объекта еще нет. Кляйн возражает: уже есть представление об объекте, и сосание пальца связано с хорошим внутренним объектом, который может его успокоить.

Как устроены внутренние объекты?М. Кляйн:

У младенца уже есть психика. Это его бессознательная психика. У него есть также физиологические процессы. Находит ли телесное воздействие, ощущение, например, боль, отражение в психическом младенца. Кляйн: да, в психике младенца уже существуют внутренние объекты и отношения между ними. Телесное ощущение репрезентируется в психике младенца особым типом отношений между его внутренними объектами. Например, боль приписывается «сидящему внутри его живота злонамеренному объекту» - «там действительно кто-то сидит!» - это внутренний объект. *Метафоры русского языка, например, «гложет изнутри», которые осуществляются «в теле» у истерика. Бессознательная фантазия младенца. Что первично? - Ощущение находит матрицу во врожденной структуре бессознательного.

ЛИТЕРАТУРА

Хиншельвуд; Стайнер; Фрейд – «Лекции по введению в психоанализ»; МакДугал, Кейсмент, Лакан. Детский ПА – «Пигля» Винникота, его же «Игра и реальность» и «Разговор с родителями», Дальто – «На стороне ребенка»; Калина, Панкова – «Трудно быть ребенком». Словарь Лапланша и Понтал и са, словарь «Психоаналитические термины и понятия». 5 томов «Библиотеки детского психоанализа» (ага, как же), 3 том – работа с тяжелыми случаями. Статьи на сайте журнала Практической психологии и психоанализа, читать Эстер Бик о наблюдении за младенцем. Посмотреть основные понятия психоанализа.

Кляйн: у детей доминируют первичные психические процессы, не развита символизация и вербализация à велика роль игры. Она строила свою терапию от ребенка к взрослому, Фрейд – наоборот. Свои теоретические измышления он подтверждает в «случае маленького Ганса». Фрейд впервые обратил внимание на ребенка в терапевтическом ключе.

Классический ПА патерналистичен (роль фигуры отца в развитии ребенка), Фрейд лишь в поздних работах начал говорить о роли матери (опыт спепарационной тревоги, расставания ребенка с матерью).

Кляйн: особо важен опыт самого раннего взаимодействия ребенка с матерью для становления его психической реальности. В постклассическом ПА подчеркивается роль раннего эдипа (во фрейдовском ПА – «классического» эдипа) в развитии патологии: минимальны способности к вербализации.

· Неврозы в классическом ПА:

-истерический невроз,

-истерия страха,

-ОКР,

…т.к. в классическом ПА очевидно эдипово ядро.

В кляйнианском подходе понятия «невроза» (т.к. оно не имеет там объяснительной силы), как такового, не существует, а в контексте французской школы ПА оно широко используется. К: кляйнианский подход более перспективен с т.з. клинического подхода + характер обращений клиентов.

СЛОЖНОСТЬ: соотношение нарушений и структуры личности. Есть ли связь между неврозом и невротической структурой личности? Шизофрения возможна, например, при психотической структуре личности: но психотическая структура совершенно не обязательно влечет за собой Sch. К.: это вариант отягощения структуры. Фрейд: структура личности – как структура кристалла, подразумевает определенные правила (у невротика, конечно, может случиться психоз, но реактивный и кратковременный). Пограничная структура – не промежуточная, а самостоятельная, здесь – сепарационная проблематика; психотическая структура – проблематика слитности.

Эстер Бик: у ребенка – «кожа Я», граница с миром, граница между его и не его психикой. Материнский сосок или пустышка, данная плачущему младенцу, восстанавливает кожу Я. К: «и внутренние объекты начинают утекать в пространство через его открытый в крике рот», блеать! Другой вариант – формирование второй кожи, пседонезависимость младенца от неудовлетворяющего хорошего объекта. Напряжение мускулатуры (младенец «сам берет себя в руки») – опыт телесного восстановления себя (в медицине описывается как гипертонус). А гипотонус – доминирование инстинкта смерти.

*Пример: «Сон смешного человека» Достоевского. Тип (характер) страха, защитные механизмы, характер объектных отношений, структура личности, что можно сказать о внутреннем объекте (Кляйн) / фиксации по Фрейду. Для героя все представляет угрозу недиффиренцированного характера – это ближе к «психотическому» страху аннигиляции и распада. Он рассказывает о сильных переживаниях дереализации – «прорехи» в тестировании реальности, пограничная структура, ближе к психотической. В каких отношениях герой находится с другим как с объектом? Каким является его внутренний объект. – Презирающим, К.: и соблазняющим Первертная, извращенная организованность внутреннего объекта, с которым герой пытается заключить сделку («я смешной человек») – эта сделка ведет к отрицанию реальности.

· Типы страхов, в соотношении с типами личности:

1. Невротическая: тип страха - кастрационный, возможное р-во – невроз, объектные отношения – триангулярные, защиты – вытеснение, интеллектуализация, рационализация, альтруизм, юмор.

2. Пограничная: тип страха - сепарационный,

3. Психотическая: тип страха - аннигиляции и распада.

· 14.09.12, Лекция 4 – 6.

Эдипов комплекс

Фрейд, впервые в работе «Об особом выборе объекта у мужчины». «Термин комплекс» впервые ввел Юнг. О содержании Эдипова комплекса Флиссу (?), основываясь на анализе собственного детского опыта.

Эдипов комплекс (далее - ЭК) – позитивный и негативный, инвертированный – связанный с гомосексуальными фантазиями ребенка. ЭК занимает важное место на фаллической стадии. ЭК может развиваться только на этой стадии, т.к., по Фрейду, психосексуальное развитие линейно. У своих невротических пациентов Фрейд обнаруживает универсальные фантазии, в т.ч. фантазии о первичной сцене – сексуальных действиях между отцом и матерью, которые ребенком воспринимаются как насильственные. Здесь уже не представлены, как таковые, фигуры отца и матери по отдельности – они как бы соединяются[5].

По Фрейду, удачное прохождение Эдипа – залог нормального личностного развития. По это важно не только в индивидуальном, но и в культуральном смысле – речь идет о возможности символизации деструктивных чувств и фантазий, что важно для развития общества в целом. Успешное прохождение ЭК – принятие внутреннего закона, т.е. возникновение Супер Эго: есть привлекательные и возбуждающие желания, которые нельзя реализовывать в реальности, но много что возможно сделать символически.

Друга линия психоанализа: уже младенец сталкивается с тем, что существуют еще отношения, помимо его отношений с матерью. Переработка этого опыта определяет важную линию его развития.

ЭК: в классическом фрейдовском понимании речь идет об инфантильной детской сексуальности, и также о детской бисексуальности[6].

*Первое правило психоанализа – никогда не говорить о психоанализе (говорить о фактах, о конкретике). В психоанализе (о чем-то) говорят в той степени, в какой пациент готов это услышать, думать об этом. Практикующий терапевт не должен быть излишне теоретичен в общении с пациентом или с общественностью.

Для Фрейда эдипова драма ясна и понятна: совершённый в реальности инцест губителен, он ведет к уничтожению личностной идентичности. Точка зрения: есть биологический запрет на инцест (генетический – накопление поврежденных аллелей в закрытой популяции), и Эдип – принятие правила, которое ограничивает наше желание[7].

В Эдиповой констелляции: закон – то, что призвано помогать нам, на что мы можем опираться, развивая свою активность. В семье отец – своеобразный «гарант закона» (тем и плох отец Ганса – сын не может его немного испугаться; тут на смену отцу приходит лошадь – по Лакану). *К.: может быть, Ганс боится архаической поглощающей матери (спать в одной кровати с матерью – быть поглощенным ею), и фобия как раз призвана его защитить.

**К: первичная идентификация у девочки – с матерью, но не с женщиной. Роль фигуры отца: мысли матери могут быть заняты не только ребенком – «Что же мать находит в отце?» Развитие собственной полоролевой идентичности: когда девочка откроет мать как женщину в отношениях с другим мужчиной. Далее, когда отец хвалит девочку – дифференциация от материнского образа, девочка хочет «владеть» отцом полностью.

«Эдипов» ребенок [8]. Возникновение кастрационного страха у мальчиков связано с потерей молочных зубов (5 – 6 лет?): он также боится потерять свой пенис. Взгляд «эдипова» ребенка просто по причине его роста направлен на нижнюю часть живота родителей. Ребенок в этом возрасте также очень активен – возможны тактильные контакты (девочка, которая скачет на ноге отца, как на лошадке, конечно же, мастурбирует, 146 % точно). У ребенка – фантазия и телесный опыт. *Шаргез Мержель – девочке сложнее идентифицировать удовольствие с органом (особенности анатомического строения). Но она испытывает множество телесных ощущений, которые трудно идентифицировать и визуально локализовать. С телесными ощущениями у девочки связываются гораздо более сложные и запутанные, нежели у мальчика, фантазийные образы.

(!)* - Письмо Фрейда к Эйнштейну: «Почему война».

**К.: что понимать под мышлением: сами мысли или аппарат для думанья мыслей – последний даже у взрослых в большой степени связан с аффективностью. Посмотреть Биона.

Эдипова драма

1. «Эдипова иллюзия» (Эдип в трагедии хочет знать правду, но, многократно слыша ее, не хочет слышать): ребенок открывает существование родительской пары, видит, что между ними есть какие-то отношения, но не хочет всей правды: что родители теряют его из своих мыслей, когда они ночью вместе, что из этих отношений могут появляться новые дети, и что мать предпочитает ему отца. Для ребенка важно открытие исключенности из родительских отношений. Другая часть иллюзии – от кого зависит возможность появления новых детей («Мама, роди мне братика!»).

2. Эдипова ситуация в целом: обычно Эдип рассматривается в аспекте чувств ребенка по отношению к родителям, но он начинается с чувств родителей по отношению к ребенку: в трагедии он угрожает их жизни, родители хотят его убить. Так, появление ребенка значительно изменяет их жизнь – по сути, разрушает их абсолютное обладание друг другом. Например, отец нередко проявляет сильную ревность, пытается включиться в отношения мать-ребенок, из которых он исключен, и здесь обостряются его собственные эдипальные переживания. Мать же оказывается в отношениях конкуренции со своей матерью: насколько хороша она сама будет в новой роли. На сессии могут обнаруживаться довольно амбивалентные мысли родителей: ребенка ждали, но он родился не к месту, что-то разрушил. В бессознательной фантазии отца ребенок – это тот, кто займет его место. Собственный непроработанный Эдип родителей будет вмешиваться в Эдип ребенка, усиливать инцестуозную фантазию ребенка, и будет передаваться дальше.

Если у ребенка нет серьезных оснований, чтобы отказываться от своей инцестуозной фантазии, она будет все в большей степени «овеществляться» *Пример: девятилетний мальчик спит вместе с матерью и видит – не фантазирует – призрак отца в своей комнате. Если призрак – это галлюцинация, то речь идет о разрушении символического регистра (символический регистр vs галлюцинаторный; сон[9] - символический). Галлюцинация как архаический способ самонаказания. *К: в детском психоанализе, в отличие от взрослого, допустима определенная инструктивность. Терапевт как бы принимает на себя символическую родительскую функцию, не конкурируя с реальными родителями, но тем самым поддерживая их в преодолении их собственного Эдипа.

**По Кляйн, слезы ребенка – не всегда слезы горечи, это можно рассматривать как слезы от ненависти, которые затапливают все – как атаку на мать. У взрослых пациентов слезы тоже не всегда являются выражением горя, они могут быть проявлением агрессивной атаки на психоаналитика.

Кляйнианский взгляд на Эдипов комплекс

Эдипова проблематика задана филогенетически в плане представлений о мужских и женских атрибутах; ее можно обнаружить уже к концу 1-го года жизни. Это – специфический триангулярный конфликт, во внутреннем плане – бессознательная фантазия ребенка, и во внешнем – его отношения с отцовской и материнской фигурой.

Зачем ЭК нужен? – Так формируется запрет на инцест. Биологический запрет на инцест понятен, но что он значит в психологическом плане? – Нарушение стабильности внутрипсихической структуры, что ведет к росту симбиотического смешения и потере собственного Я, это также – прямое ограничение закона, закона ограничения на желание. Недиффиренцированность нарастает, плоть до психического коллапса.

Следствия успешного прохождения ЭК:

1. При условии отказа от инцестуозных фантазий и их дальнейшей сублимации, связано с успешным формированием полоролевой идентичности: мужской или женской.

2. Принятие разницы поколений, представление о семейной иерархии и своем месте в ней. Так ребенок занимает свое место в семейной иерархии и не претендует на материнское или отцовское.

3. Ограничение на желания и опыт запрета, связанного с фантазией и желанием ребенка. По Фрейду, для мальчиков важно также формирование Сверх Я; у девочек все устроено иначе.

*Кляйнианский[10] анализ: представление о другом рождается из ненависти, которую ребенок может испытывать к этому другому. Там, где есть абсолютная любовь, нет необходимости в дифференциации объекта. Истоки первичного ЭК, по Кляйн, находятся на депрессивной стадии развития, когда происходит интеграция хорошего и плохого объекта (это соотносится с интеграцией материнской и отцовской фигуры). Опыт первичного Эдипа состоит в том, что мать может уходить от ребенка, и даже мысли ее порой могут быть заняты кем-то другим, но не ребенком.

*К.: зачем ребенку отказываться от того, что дает ему близость с матерью, от фантазий эдипальной стадии? Еще более «ранний» пример – «переношенная» беременность. С рождением мать как бы «теряет» ребенка, возможно, частично с этим связана послеродовая депрессия. Доэдиповы корни формирования истерии: мать слишком рано и интенсивно обращается к своему мужу, и ребенок слишком рано сталкивается с опытом того, что мать ушла (одновременно это соотносится с винникотовской идеей необходимого уровня фрустрации).

· Опыт развития – опыт множественной сепарации, множественных потерь и множественных ограничений, которые необходимо принимать, чтобы развиваться дальше. Этот опыт вводит ребенка в мир символического – мир культуры, языка, символа. Иначе – или первертное отрицание правил и разницы поколений, или «отбрасывание» к более ранним структурам.

*Лакан: отец должен сказать «нет» как ребенку, так и матери, возможно, слишком потворствующей ребенку, проявляя свою привязанность телесно, а не вербально (символически).

Взгляд на психоз: как отрицание болезненной реальности, которую невозможно принять. Но это также – форма защиты от переживания страха, ужаса. Как нам, как терапевтам, пережить это? – Личный анализ и погружение в пространство художественных произведений. Музыка приближает нас к нашему опыту восприятия первичных объектов. Звуковой конверт – что слышит ребенок, в т.ч. в утробе матери, телесный конверт – как мать берет ребенка, как держит на руках. Здесь – опыт первичного восприятия своего собственного Я.

Нарциссизм можно рассматривать как полюс, противоположный эдипу. Мы преодолеваем свое первичное нарциссическое всемогущество, проходя эдип. Здесь человек должен отказаться от всемогущих фантазий обладания, от фантазии о том, что он – единственный важный и ценный объект на земле.

Как формируется невроз?

Фрейд: на эдиповой стадии ребенок не прорабатывает соответствующий конфликт, он остается всесильным в своей фантазии.

*Интересный вопрос: как возникает фантазия об оральном сексе? К.: это отсылает нас к представлению о первичных бессознательных фантазиях ребенка.

à «Под властью бессознательного всемогущества 5 раз перешел МКАД»

[1] Калина: весь психоанализ – в одной фразе: «Да, но…» («А зачем хорошему быть вытесненным?»).

[2] У всех разные защитные механизмы. Возможно отрицание, или, например, отделение идеоторного компонента от аффективного: это часто бывает у невротиков – они все хорошо помнят, но эмоциональный компонент страдает.

[3] Кляйн отметила в детской игре и фантазиях очень много деструктивности. К. сообщает, что поэтому глупо думать о том, что ребенка делают агрессивным определенные игрушки – например, пистолеты.

[4] Важно демонстрировать пациенту, что мы можем вынести то, что он выносить уже не может. Эта негативная реакция – то, что есть внутри ребенка (взрослого).

[5] То же можно увидеть в сохранившихся древних рисунках, изображающих мифологических чудовищ. Предполагается, что это следствие указанной фантазии.

[6] «Детская мастурбация? Не, не слышал! Легкие нейролептики все изменят к лучшему!» Это к вопросу об общественном мнении относительно идей Фрейда. Сейчас имеет место тенденция к поляризации общественных взглядов (разделение на черное и белое, хорошее и плохое). Идеи психоанализа в современном российском обществе становятся чуть ли не маргинальными.

(!) К.: на самом деле успешный Эдип должен дать нам мораль и нравственность. Иначе – иллюзия ЭК.

[7] Невроз как конфликт между потребностью и желанием: во взрослом теле – не до конца взрослая психика (разнообразные фиксации).

К: общество может быть здоровым, но может быть и первертным.

Наши благие идеи могут происходить из «сговора» с нашей деструктивной частью.

[8] Сейчас все учащается фиксация на стадиях, предшествующих Эдиповой – ребенку не открывается триангулярность, он остается в диаде.

[9] В кляйнианском подходе даже младенец видит сны о первосцене. В сновидениях ребенок как бы «отпускает» реальных родителей в жизнь.

[10] К. настаивает, что положения теории объектных отношений сформулировала Кляйн, а Маргарет Малер тут совершенно ни при чем. Кляйн создавала свой подход на основе работы с маленькими, 2-х летними пациентами, которые играли. [Весь этот бред] говорит совсем не Кляйн, а сами дети.

Дата добавления: 2014-01-20