Клинико-психолого-педагогическое изучение детей со сложными нарушениями развития

Вывод

Для крупной организации имеет смысл выполнять это задание для каждого отдела или рабочего места. Вероятно, будет обнаружено много различных угроз, и определение их точной сущности будет проблематичным. В этом случае предположите наличие общего уровня риска и переходите к уязвимым местам.

Рассматривая контрмеры, убедитесь, что они определены как для процедур, так и для технических средств.

Благодаря современным методам исследования у части детей с разными нарушениями развития кроме основного дефекта удает­ся установить наличие одного или даже двух дополнительных на­рушений, значительно усложняющих психическое развитие ре­бенка. У большинства детей, обучающихся в специальных школах разного вида, выявляют осложненный или сложный тип наруше­ний; так, многие дети с выраженной умственной отсталостью име­ют множественные нарушения.

Сложными нарушениями развития называют наличие двух или более выраженных первичных нарушений у одного ребенка. При этом первичные нарушения, входящие в состав сложного дефек­та, связаны с повреждением разных систем организма. Так, могут сочетаться выраженные нарушения зрения и ДЦП, слуха и ДЦП, зрения и слуха, зрения и речи и т.д. Именно эти достаточно выра­женные комплексные нарушения развития должны диагностиро­ваться у детей как сложные виды нарушений как можно раньше. Именно по отношению к этим детям необходимо понимать, что сочетание таких дефектов у одного ребенка дает особую картину нарушений психического развития, которая требует особой коррекционной помощи. Однако только один вид сложного дефекта — сочетание нарушений зрения и слуха у одного ребенка, который принято относить к слепоглухоте, можно считать достаточно изу­ченным, и только по отношению к этим детям разработаны спе­циальные программы и методы обучения.

Одновременное поражение нескольких функций внутри одной системы организма как результат воздействия определенного не­благоприятного фактора можно назвать осложненным дефектом. Например, результатом менингита, перенесенного в раннем детстве, может стать глухота, осложнен­ная компенсированной гидроцефалией и эпилепсией или амблиопией и косоглазием. Дети с осложненным нарушением, как пра­вило, могут успешно обучаться вместе с детьми, имеющими об­щий с ними основной дефект, для них нет необходимости созда­вать особые программы и методы обучения, достаточно бывает индивидуального подхода, учитывающего их особенности.

Исходя из этого, дискуссионной проблемой остается отнесе­ние к сложному дефекту тех видов глубокого органического пора­жения ЦНС, следствием которого является глубокое отставание в умственном развитии, осложненное сенсорными, двигательными и речевыми нарушениями как результат недоразвития или локаль­ного поражения ряда областей коры головного мозга ребенка. Эти случаи часто относят к множественному виду нарушений.

Для своевременной диагностики сложного и множественного нарушения развития требуется комплексное клинико-психолого-педагогическое изучение ребенка.

Единая комплексная программа обследования детей с выра­женным нарушением в психическом развитии должна включать: обязательное первичное медицинское, нейрофизиологическое и психолого-педагогическое комплексное обследование ребенка; регулярные повторные обследования состояния слуха и зрения у детей со всеми видами нарушений; регулярные повторные психо­лого-педагогические обследования детей.

Медицинское или клиническое обследование должно прово­диться с участием врачей разных специальностей (педиатра, не­вролога, психиатра, офтальмолога, отоларинголога и генетика), с учетом данных лабораторных (биохимических), рентгенологи­ческого (компьютерная томография и МРТ) и других исследова­ний. Для своевременной диагностики сложных нарушений разви­тия у ребенка очень важны знания о причинах, которые могут привести к поражению сразу нескольких систем организма чело­века.

Знание причин и особенностей проявлений заболеваний, ко­торые могут привести к сложному нарушению развития у ребенка, может существенно помочь в их диагностике, в выделении детей группы риска и организации систематического наблюдения за их развитием.

Параклиническое или нейрофизиологическое обследование может состоять из электроэнцефалографии (ЭЭГ) и объективно­го обследования слуха и зрения ребенка методом вызванных по­тенциалов. Особенно велика роль исследования слуховых вызван­ных потенциалов (СВП) и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) при диагностике наличия и степени выраженности сен­сорных нарушений у детей младенческого и раннего возраста, а также при трудностях контакта с более старшими детьми из-за их глубокого отставания в умственном и речевом развитии. Данные нейрофизиологического обследования ребенка могут существенно повлиять на заключение о наличии у него сложного сенсорного нарушения, о глубине и распространенности поражения мозга, о зрелости мозговых процессов.

Психолог суммирует полученные данные клинического и па­раклинического изучения ребенка и дополняет ими историю его развития, полученную из беседы с членами его семьи. В случае врожденного сложного нарушения он особенно внимательно со­бирает сведения об этапах развития ребенка, о его спонтанной, самостоятельной активности дома, о средствах общения и навы­ках самообслуживания. Если нарушение не врожденное, а приоб­ретенное в определенном возрасте, он уделяет особое внимание описанию состояния ребенка до и после заболевания, приведше­го к сложному нарушению. Например, по характеру и скорости восстановления нарушенных контактов со средой у ребенка с при­обретенной потерей слуха и зрения можно судить о перспективах его развития.

Неспешная и не ограниченная во времени беседа с родителя­ми позволяет оценить характер внутрисемейных отношений, уро­вень принятия дефекта ребенка разными членами семьи, адекват­ность отношения к ребенку со сложным или множественным на­рушением, реальные и потенциальные возможности семьи по его обучению и воспитанию.

Психолого-педагогическое обследование ребенка со сложны­ми нарушениями развития представляет значительные сложности. Оно обязательно должно быть комплексным и включать исследо­вание особенностей сенсорной, двигательной, познавательной и личностной сфер ребенка, его ведущих средств общения, уровня развития предметной деятельности и навыков самообслуживания. В случаях множественного нарушения огромное значение имеют наблюдения за особенностями поведения и общения ребенка в привычной для него домашней обстановке или анализ видеомате­риалов на эту тему. При обследовании в диагностическом центре нужно наблюдать поведение такого ребенка в новой обстановке достаточно длительный срок (не менее часа), чтобы дать ему воз­можность привыкнуть и немного освоиться в новом помещении и с новыми людьми.

Задачей первичного комплексного диагностического обследо­вания ребенка со сложным и множественным нарушением явля­ется описание его физического, соматического и психического состояния на момент обследования, направление на дополнитель­ное обследование у специалистов и подготовка к нему; налаживание контакта с его родителями или людьми, их заменяющими, и предложения по его воспитанию и обучению в семье или в специ­альном коррекционном учебно-воспитательном учреждении. При повторном психолого-педагогическом обследовании можно судить об успехах обучения ребенка за прошедший период, а значит, и о его потенциальных возможностях.

При психолого-педагогическом обследовании детей со слож­ными дефектами нужно учитывать, что они могут иметь быстро прогрессирующие формы снижения зрения или слуха и находиться в связи с этим в реактивном шоковом состоянии, в ряде случаев неправильно квалифицирующегося как острая форма шизофре­нии. В других случаях дети, имеющие нарушения зрения и выраженную умственную отсталость или слепоту и системные наруше­ния речи, могут неверно квалифицироваться как слепоглухие.

Опыт показывает, что даже используя объективные методы обследования, установить степень снижения слуха и зрения в ряде случаев бывает очень сложно из-за неготовности ребенка к обсле­дованию и трудностей контакта с ним (особенно трудно это бы­вает сделать по отношению к аутичным детям с выраженной ум­ственной отсталостью). Только тесный контакт с семьей ребенка, внимательное наблюдение за его поведением может помочь ра­зобраться в степени нарушения его зрения и слуха и подготовить к полноценному медицинскому и электрофизиологическому об­следованию.

Правильная оценка зрения и слуха ребенка помогает оценить уровень его интеллектуального развития. Так, наблюдения показы­вают, что чем выше возможности использования ребенком оста­точного зрения, тем выше возможности его интеллектуального и эмоционального развития.

Поэтому так важно при первичном обследовании выяснить, с какого возраста стало заметно ухудшение зрения и насколько это изменило поведение ребенка. Чем позже произошло снижение зрительных возможностей, тем больше зрительных впечатлений получил ребенок. Важно выяснить, как долго ребенок не видел, когда и насколько успешно прошли операции глаз (экстракция или удаление катаракты, операция по поводу глаукомы, косогла­зия и пр.). Удалось ли приучить ребенка к постоянному ношению очков после операции катаракты, что совершенно необходимо для дальнейшего развития его остаточного зрения. Удалось ли оф­тальмологу по месту жительства семьи определить остроту остаточ­ного зрения, как ребенок пользуется им в хорошо знакомой об­становке, на прогулке и т.д. — ответы на все эти и многие другие вопросы можно получить у родителей ребенка в самом начале его диагностического обследования.

Известно, что умственно отсталые дети с нормальным физи­ческим слухом часто дают нечеткие реакции на звуковые раздра­жители, а иногда реакции на такие раздражители, как звучание барабана, отсутствуют вовсе. Как правило, у умственно отсталых детей бывает нарушен фонематический слух, поэтому надо до­вольно осторожно подходить к данным о нарушении слуха у сле­пого или слабовидящего ребенка при малейшем подозрении на его умственную отсталость (тем более что у умственно отсталых детей часто не удается снять не только субъективную, но и объек­тивную аудиограмму). Если нет объективной аудиограммы, дока­зывающей снижение или отсутствие слуха у ребенка, то оконча­тельное суждение о состоянии его слуха нужно отложить до того времени, когда ребенка с помощью родителей удастся подгото­вить к аудиологическому обследованию.

Оценка сохранности предпосылок интеллектуального и эмо­ционального развития у ребенка со сложными сенсорными нару­шениями — довольно сложная задача. Одноразовое клинико-психолого-педагогическое обследование позволяет лишь предполо­жить наличие умственной отсталости у ребенка с врожденными или рано приобретенными нарушениями зрения и слуха. Углуб­ленное психодиагностическое изучение таких детей требует обя­зательного диагностического обучения, которое может быть орга­низовано родителями на дому по рекомендациям специалистов, а также в условиях специальной диагностической группы.

Диагностика умственной отсталости у ребенка со сложными и множественными нарушениями очень сложна, потому что ее до­вольно трудно отличить от выраженной педагогической запущен­ности, свойственной многим детям с бисенсорным дефектом, а также от специфической задержки психического развития, обус­ловленной потерей зрения и слуха. Только экспериментальное пробное обучение таких детей выполнению заданий в процессе диагностического обследования при сопоставлении с характером продвижений в условиях специального диагностического обуче­ния может дать ответ на вопрос о наличии у них умственной от­сталости.

Обследование такого сложного ребенка не должно быть огра­ничено пределами времени. Психолог обязан приложить все уси­лия, чтобы расположить к себе родителей ребенка, вызвать их доверие, дать им и ребенку время, чтобы освоиться в новой для них ситуации. Известно, что ситуация диагностического обследования может стать дополнительной травмирующей ситуацией у уже достаточно измученных предыдущими, часто многочислен­ными, медицинскими и психологическими обследованиями се­мей, воспитывающих ребенка со столь сложным нарушением.

Для каждого ребенка дошкольного возраста нужно учитывать возможные трудности адаптации к новому помещению, где прохо­дит обследование, и к новым людям, его проводящим. Особенно сложное положение может возникнуть у ребенка с глубокими на­рушениями зрения и слуха. Как правило, такой ребенок вообще редко выходит из дома, или эти выходы связаны с посещением медицинских учреждений, где он обследуется и лечится. Понятно поэтому, что каждый выход из дома для такого ребенка уже мо­жет быть связан с ожиданием неприятных для него процедур. Не­обычность новой обстановки и незнакомые запахи также могут насторожить и даже травмировать ребенка с глубокими наруше­ниями зрения и слуха. Все это необходимо учитывать как при организации самого обследования, так и при оценке его резуль­татов.

Предъявляемые задания должны быть короткими, понятными и привлекательными для ребенка. Помимо выполнения ребенком заданий экспериментатора большое значение придается наблюде­нию за характером его поведения и за особенностями его спон­танной (самостоятельной) деятельности.

Как правило, дети с глубокими нарушениями зрения и слуха, но без интеллектуальных нарушений во время обследования ведут себя настороженно, они даже несколько напуганы новой обста­новкой и новыми, незнакомыми людьми, ни на шаг не отходят от родителей, болезненно реагируют, если не замечают их рядом с собой. Однако таких детей удается довольно легко заинтересо­вать игрушками, вступить в контакт с ними, усадить за стол и дать задание.

Иначе могут вести себя умственно отсталые дети с выражен­ным бисенсорным дефектом. Одни из них смело входят в комнату и начинают по ней беспокойно расхаживать, не обращая внима­ния на родителей и незнакомых взрослых. Они открывают дверцы шкафов, перебирают предметы на столах, ни на чем не задержи­вая надолго своего внимания. В ряде случаев психолог может спокойно увести ребенка от родителей в другую комнату, просто по­тянув его за руку, — ребенок не показывает никакого беспокой­ства из-за отсутствия рядом с ним матери или других близких родственников. Другие умственно отсталые дети с выраженными сенсорными нарушениями не отходят ни на шаг от матери, при первой возможности залезают к ней на колени и крепко прижи­маются, отталкивая от себя руки других взрослых. Но если психо­лог осторожно берет ребенка к себе на руки, тот может не заме­тить разницы и вести себя совершенно спокойно.

У детей с глубокими нарушениями зрения и дополнительны­ми нарушениями довольно часто наблюдаются характерные сте­реотипные движения: раскачивания всем телом стоя или сидя, потряхивания руками перед глазами, подпрыгивания, щелканье языком или скрипение зубами. В более тяжелых случаях наблюда­ются проявления самоагрессии — дети кусают или расцарапывают свои руки, с силой надавливают на глаза, стучат предметами по голове и т.д. Наличие подобных стереотипии не всегда свиде­тельствует о глубоком отставании в умственном развитии у детей с выраженным сложным сенсорным нарушением, а напротив, является показателем невротических проявлений.

Для диагностики умственного развития слепоглухих детей и детей с выраженными нарушениями зрения и слуха большое зна­чение имеет исследование уровня овладения им предметными действиями.

Для этого бывает достаточно наблюдать, как ребенок раздева­ется и одевается во время обследования, как ест и пьет из чашки, как просится в туалет. Можно предложить ему во время диагно­стического обследования ряд бытовых предметов. Это могут быть чашка, расческа, тарелка, ложка, детский ботинок, детская ша­почка, флакон из-под духов, карандаш, молоток, зеркальце, бусы и пр. Как правило, слепоглухие дети с сохранными познаватель­ными возможностями старше 3 лет правильно берут в руки эти предметы и демонстрируют соответствующее его назначению дей­ствие (проводят по голове расческой, подносят к губам ложку, надевают на шею бусы, стучат молотком по столу, нюхают фла­кон с духами и даже пытаются его открыть, пускают с помощью зеркальца световые зайчики или смотрятся в него и т.д.). У более старших детей эти конкретные действия с предметами быта часто заменяются естественными изобразительными жестами «обувать­ся», чашка — жестом «пить» и т.д.

В отличие от этого дети с глубоким отставанием в умственном развитии демонстрируют более низкий уровень овладения дей­ствием с предметами. Они либо неспецифически манипулируют с бытовым предметом, т. е. их действие не отвечает его функцио­нальному назначению (давят ложкой на глаза, стучат ею по столу или трясут перед глазами), либо предельно конкретно повторяют предметное действие (суют ложку в рот и облизывают, подносят чашку к губам, зажимают ее края губами и запрокидывают назад голову). Они почти никогда не могут показать употребление пред­мета условно с помощью изобразительного жеста.

В диагностике психического развития детей со сложными на­рушениями вполне применимы многие традиционные методы психолого-педагогической диагностики. Это, прежде всего, пред­метные дидактические игрушки (разновеликие стаканчики и ку­бики, матрешка, ящик форм, различные задания на классификацию формы и величины предметов). Одним из самых употребляе­мых в диагностике познавательных возможностей детей со слож­ными нарушениями заданий является классификация объемных геометрических форм. Обычно это задание предъявляется двумя видами объемных фигур (шара и куба). Эти фигуры по очереди дают в руки ребенка, который внимательно ощупывает их вместе со взрослыми (взрослый действует руками ребенка), а затем вме­сте с ним раскладывает по разным коробкам. После нескольких совместных проб ребенок должен начать раскладывать фигуры са­мостоятельно. Затем ему дают эти формы, различные по цвету, и взрослый поощряет правильное выполнение задания по различе­нию форм (гладит ребенка по голове и хлопает в ладоши) и отрицательным жестом указывает на ошибки. Потом задание усложня­ется — ребенку предлагают разложить шары и кубы, разные по величине, материалу и т.д. Это задание на классификацию пред­метов можно расширить, введя новые формы (цилиндр, конус и параллелепипед), которые нужно разложить по соответствующим коробкам, усложняя задание вариантами цвета, величины и материала.

В зависимости от сохранности зрения, слуха, двигательной сферы ребенка и его интеллектуальных и языковых возможностей можно пробовать предлагать ему многие из применяемых в общей психодиагностике диагностических заданий. Но при этом необхо­димо учитывать огромные трудности ребенка со сложным нару­шением (а часто — и с отставанием в речевом развитии) в пони­мании и принятии инструкции по выполнению задания и выби­рать диагностические задания, где инструкцию можно показать наглядно или на примере.

Другую трудность при предъявлении диагностических заданий детям со сложными и множественными нарушениями развития представляет их недостаточная мотивированность к предметной деятельности. Поэтому поиск интересных и ярких для ребенка предметов и видов деятельности составляет особую задачу для диагностики особенностей психического развития у ребенка со сложным нарушением. Так, дети с выраженными нарушениями зрения и слуха, но имеющие приличное остаточное зрение, осо­бенно охотно выполняют задания, результатом которых является различная световая и цветовая стимуляция. В диагностике таких детей можно использовать различные светящиеся предметы, ко­торые нужно зажечь или достать. Обычная настольная лампа или фонарик могут стать тем предметом, вокруг которого удастся организовать совместную или самостоятельную деятельность ре­бенка и сделать некоторые выводы о его интеллектуальных воз­можностях.

Для детей с сохранным слухом можно использовать любые зву­ковые игрушки и музыкальные инструменты.

Слепоглухие дети часто положительно воспринимают разные запахи, вибрацию от движения предметов, поток воздуха от вен­тилятора и других подобных устройств.

Почти все дети очень радуются любым двигательным упражне­ниям, кувыркам, бегу, прыжкам и т.д.

Задача психолога — выявить возможности ребенка и подобрать задания, которые позволят определить его сенсорные, двигатель­ные и познавательные особенности в интересной для него дея­тельности, а также попытаться включиться в эту деятельность, чтобы вступить в контакт с ребенком и наладить с ним общение.

Дата добавления: 2014-01-20