Заболевания желчевыводящих путей и желчного пузыря

Биллиарный тракт:

· Желчный проток

· Пузырный проток

· Общий печеночный проток

· Холедох

· Сфинктер Одди - мышечный орган, дозированно подает желчь в 12 ПК

· Проток ПЖ

· 12 ПК

· Ампула печеночного и панкреатического протоков

Анатомические элементы сфинктера ОддИ:

o Сфинктер холедоха

o Сфинктер панкреатического протоков

o Сфинктер ампулы большого дуоденального сосочка

Факторы риска развития заболевания внепеченочной биллиарной системы:

· Женский пол, Эстрогены – повышение секреции и выделения холестерина в желчь, снижение синтеза желчных кислот

· Беременность + нарушения опрожнения желчного пузыря

· Пожилой возраст – повышение секреции холестрина

· Ожирение – ускорение синтеза холестерина

· Снижение массы тела – повышение выделения холестерина в желчь, снижение сократительной способности ЖП

· Парентеральное питание – стаз желчи

· Болезни тонкой кишки – снижение пула желчных кислот

· Диабет – повышение уровня триглицеридов нарушение опорожнение жп

· Перорадьные контрацептивы – повышение секреции холестирина

Классификация заболеваний желчевыделительной системы:

o Функциональные нарушения (дискинезии)

o Воспалительные (холецистит, холангит)

o Обменные ЖКБ

o Паразитарные и опухолевые

o Аномалии развития (отсутствия пузыря, раздвоение, перетяжки, дивертикулы, аплазия и гипоплазия внутренних и внешних протоков)

o Сочетанные состояния

Диагностические тесты при заболеваниях биллиарного тракта:

Скрининговые:

· Клиника (боль в правом прдреберье, иррадиирующая под правую лопатку; диспепсия - рвота, отрыжка, нарушение стула зависит от моторики)

· Дуоденальное зондирование (моторика, концентрация, тонус сфинктера Одди, воспаление - слизь, лейкоциты, желчные клетки, хроматическое зондирование - желчные кислоты, холестерин)

· Определение билирубина, щелочной фосфотазы, АЛТ, АСТ, амилазы и липазы крови во время или не позднее 6 часов после окончания болевого приступа

· УЗИ

· ЭГДС

Уточняющие:

o УЗИ с оценкой функции желчного и сфинктера Одди

o ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди

o Гепатабилисцинтиграфия

o Медикаментезные тесты (с холецистокинином, морфино-простигминовый провакационный тест)

o КТ, МРТ

Классификация функциональных расстройств биллиарного тракта:

· Первичные дискенезии, обуславливающие нарушение оттока желчи и или панкреатического секрета в ДПК при отсутствии органических препятствий

· Дисфункция ЖП

· Дисфунция сфинктера Одди

· Вторичные дискенезии биллиарного тракта сочетающиеся с органическими изменениями жп и сфинктера Одди

Функциональные заболевания гастронтестинального тракта - комплекс постояных или периодически возникающих гастроинтестинальных факторов.

Критерии диагностики гипомоторной дискенизии:

1. Наличие длительных нередко постоянных болей в пр подреберье, сочетающиеся с признаками:

ü Иррадиация в спину или правую лопатку

ü Тошнота, рвота

ü Нарушение стула

2. Гипомоторная дискенезия ЖП

3. Отсутствие структурных изменений в биллиарной системе

Критерий диагностики гипермоторной дискенизии:

1. Наличие Болей после приема пищи, в ночное время

ü Иррадиация в спину или правую лопатку

ü Тошнота, рвота

ü Нарушение стула

2. Гипермоторная дискенезия ЖП

3. Наличие структурных изменения в биллиарной системе

Лечение дисфункции ЖП, обусловленной гипомоторной дискинезии:

1. Диета с достаточным содержанием растительного жира (до 80г/сутки), яйца, овощи, фрукты, отруби

2. Прокинетики в течение 10-14 дней: Домперидон 5-10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды или Метоклопрамид 5-10 мг в сутки

3. Холецистокинетики: раствор Магния сульфата 10-25% по 1-2 ст. ложки 3 раза в день или раствор сорбита (ксилита) 10% по 50 мл 2 раза в день

4. При наличии гипомоторной дисфункции ЖП и повышенного тонуса сфинктерной системы - Гимекромон (Одестон) по 200 мг 3-4 раза в день.

Лечение при повышении тонуса:

1. Диета с низким содержанием растительного жира (40г/сут), исключение жареных, острых, кислых продуктов.

2. Ограничение лекарственных препаратов с холеретическим и гидрохолеретическим эффектом (желчные кислоты, в т.ч. в ферментных препаратах, желчегонные травы, синтетические желчегонные).

3. Спазмолитики:

ü Нитраты (Нитроглицерин для быстрого купирования болей, нитросорбид для курсового лечения)

ü Холинолитики (Метацин, Платифиллин, Бускопан, Гастроцепин)

ü Блокаторы кальциевых каналов (Дицетел)

ü Миотропные спазмолитики (Дюспаталин, Но-шпа, Баралгин)

Хронический холецистит:

Воспалительное заолевание вызывающее поражение стенки ЖП, образование в нем камней и моторно-эвакуаторных нарушений биллиарной системы.

Основные факторы патогенеза хронического холецистита:

Ø Дисфункция ЖП

Ø Изменение физико-химических свойств желчи

Ø Образование камней в ЖП

Ø Нарушение иммунного статуса

Предраспологающие факторы:

o Застой желчи в желчном пузыре

o Сдавления и перегибы желчевыводящих протоков

o Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей под влиянием различных эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, рефлексов из патологически измененных органов пищеварительной системы

Таким образом назначение миотропных спазмалитиков патогенетически.

Клиника и диагностика хронического бескаменного холецистита:

1. Боли в правом верхнем квадрате живота
2. Диспептические расстройства (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, метеоризм и др)
3. Лихорадка
4. Болезненность при пальпации в правом подреберье
5. Лейкоцитоз
6. Деформация, утолщение стенок и снижение сократительной функции желчного пузыря по УЗИ и/или холецистографии и/или холецистосцинтиграфии
7. При дуоденальном зондировании – уменьшение количества пузырной желчи, изменение ее биохимического состава, наличие в желчи воспалительных компонентов, ее бактериальная контаминация

Задачи лечения ХБХ:

· Устранить инфекцию в желчном пузыре

· Нормализовать функцию сфинктеров биллиарной системы

· Снизить литогенность желчи

Антибактериальная терапия:

o Бисептол 960 мг 2 раза в сутки

o Доксициклин 200 мг/сут в 1-й день, затем по 100-200 мг в сутки

o Ципрофлоксацин 250-500 мг 4 раза в день

o Ампициллин 500 мг 4 раза в день

o Эритромицин 200-400 мг сутки каждые 6 часов

o Фуразолидон 100 мг 4 раза в день

o Метронидазол 250 мг 4 раза в день

Спазмолитики при ХБХ:

1. Системные

· Холинолитики (Платифиллин, Бускопан, Гастроцепин)

· Миотропные спазмалитики (Но-шпа, Папаверина гидрохлорид, Баралгин)

2. Селективный по отношению к гладкой мускулатуре кишечника и биллиарного тракта спазмолитик

· Дюспаталин (Мебеверин) по 200 мг (1 капсула) 2 раза в день, не менее 3-4 недль или Дицетел 50-100 мг 3 раза в день или Одестон 200-400 мг 3 раза в сутки

Холеретики, холекинетики:

Никодин, Аллохол, Лиобил, Холензим, Хофитол, Гепатофальк, Сульфат магния, Ксилит, Сорбит, Желчегонные травы

Желчнокаменная болезнь:

Ø Согласно данным 6-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов 10% населения мира страдает ЖКБ

Ø За каждое десятилетие число больных ЖКБ увеличивается примерно в 2 раза

Ø У женщин ЖКБ встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин

Ø У лиц обоего пола частота заболевания увеличивается с возрастом

Ø У лиц в возрасте 60-70 лет частота ЖКБ возрастает до 40%

Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения:

Кол-во баллов	Клиническая ситуация	Кол-во баллов	Основные характеристики	Сумма баллов
	Нет симптомов		Камни ЖП
	Камни ЖП+нефункционирующий ЖП
	Есть симптомы		Камни ЖП
	Камни ЖП+нефункционирующий ЖП
	Камни ЖП + нефункционирующий ЖП + дилатация холедоха

Дата добавления: 2014-01-20