Тромбоэмболия легочной артерии

Причины: 1. использование для инфузии тромбированных вен,

2. переливание крови длительных сроков хранения,

3. использование одной и той же системы для гемотрансфузии и

инфузии плазмозаменителей, что приводит к образованию сгустков.

Клиническая картина.

Возникает резкая одышка, удушье, боль за грудиной, нарастающий цианоз, кровохарканье. На ЭКГ появляются признаки перегрузки миокарда.

Неотложная помощь.

Проблемы пациента	Цель оказываемой помощи	Неотложная помощь
1. Наличие тромба в сосудах.   2. Бронхоспазм   3. Усиление свертываемости крови.	Продвинуть тромб в сосуды более мелкого калибра.   Устранить   Предупредить тромбоз сосудов. Нормализовать ЧСС.	В/в ввести 1 мл 0,1% р-ра атропина.   В/в ввести10 мл 2,4% р-ра эуфиллина.   В/в ввести геперин 10.000 ЕД

Помимо указанных осложнений встречаются обычные осложнения инфузионной внутривенной терапии.

«Кровезаменители»

Кровезаменители – это препараты, которые при внутривенном введении могут в определенной степени выполнять одну из функций крови.

Они выполняют следующие лечебные функции:

1. заполнение кровяного русла, обеспечивающее восстановление до нормального уровня артериального давления и поддержание постоянным нарушенного АД;

2. транспорт кислорода и борьба с гипоксией;

3. освобождение организма от токсинов при отравлениях;

4. обеспечение доставки питательных веществ к органам и тканям;

5. искусственное питание.

Современные кровезаменители направленного действия по своим свойствам могут заменить плазму крови, а часто их действие превышает действие плазмы. С изобретением кровезаменителей на основе четыре - фтористых углеводородов стало возможным применять их при нарушениях транспорта кислорода. Переливаемые с лечебной целью кровезаменители можно рассматривать как гемокорректоры

Классификация кровезаменителей.

I. Препараты с гемодинамическим эффектом.

1. Декстраны

А. средне молекулярные: полиглюкин, макродекс, плазмодекс, интрадекс, декстран, полифер;

Б. низко молекулярные: реополиглюкин, ломодекс, реоглюман, поливисолин.

2. Препараты желатина: желатиноль, плазможель, геможель, желофузин.

3. препараты функционирования крови: плазма, альбумин, протеин.

4. препараты растительного происхождения (растворы на основе гидроэтил-крахмала).

II Препараты дезинтоксикационного действия.

1. препараты на основе поливинилпирролидона: гемодез, перистон-Н, неокомпенсан, неогемодез.

2. препараты на основе поливинилового спирта: полидез.

3. препараты на основе ГЭК: рефортан

III Препараты для парентерального питания

1. растворы аминокислот: инфезол – 40, ксилитол, полиамин.

2. жировые эмульсии.

3. углеводы: глюкоза, фруктоза.

IV Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия.

1. солевые растворы: физиологический раствор, р-р Рингера, дисоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, квартасоль, мафусол.

2. осмодиуретики: маннитол, маннит, трисамин, сорбитол.

3. щелочные растворы: р-р гидрокарбоната натрия, трисамин.

V Препараты переносчики кислорода: перфторан.

VI Комплексные полифункциональные кровезаменители.

1. растворы гемодинамического и гемопоэтического действия (полифер, поливисолин).

2. растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия (мафусол).

3. растворы гемодинамического и реологического действия (реополиглюкин).

Препараты волемического (гемодинамического) действия.

1.1 Плазма крови содержит 90%воды, 7-8% белка, 1,1% небелковых органических веществ и 0,9% неорганических веществ. В клинической практике используется в виде плазмы замороженной, плазмы нативной концентрированной и плазмы человеческой антистафилококковой. Вводят внутривенно капельно в дозе5-15 мл/кг веса тела.

1.2 Альбумин – белок плазмы крови человека. Поддерживает онкотическое давление крови, повышает АД, увеличивает ОЦК, способствует переходу тканевой жидкости в кровяное русло, увеличивает резерв белкового питания организма. Вводят внутривенно капельно в дозе 10 мл/кг веса тела.

1.3 Полиглюкин – раствор частично гидрализованного декстрана в изотоническом р-ре хлорида натрия. Молекулярная масса полиглюкина близка к таковой альбумина крови, что способствует длительному пребыванию его в сосудистом русле. Препарат быстро повышает АД при кровопотере и долго удерживает его на высоком уровне. При введении может вызвать аллергические реакции. Вводят внутривенно капельно в дозе 10-15 мл/кг веса тела.

1.4 Реополиглюкин – 10% коллоидный раствор частично гидролизованного декстрана с молекулярной массой 30000-40000 с добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Препарат уменьшает агрегацию форменных элементов крови, способствует перемещению жидкости из тканей в сосудистое русло, повышая суспензионные свойства крови, снижает ее вязкость. Это приводит к восстановлению кровотока в капиллярах и дезинтоксикационному эффекту. Вводят внутривенно капельно в дозе 10-15 мл/кг веса тела.

1.5 Желатиноль – коллоидный 8% раствор частично расщепленного пищего желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. Коллоидные свойства его сходны с таковыми плазмы крови, что способствует повышению ОЦК после внутривенного введения препарата. Однако волемический коэффициент его невысок, что следует учитывать при проведении противошоковой терапии. Но тот факт, что желатиноль является прокоагулянтом, делает его препаратом выбора при геморрагическом шоке. Вводят внутривенно капельно в дозе 10-15 мл/кг веса тела. Плазмозамещающие растворы растительного происхождения созданы на основе модифицированного (гидроксиэтилированного) крахмала. Эти растворы обладают положительными свойствами декстранов и поливинилпирролидона, но лишены побочных эффектов (анафилактогенность) этих препаратов

1.6 Волекам – 6% р-р ГЭК с молекулярной массой 170000 в изотоническом р-ре натрия хлорида.

1.7 Стабизол 6% р-р.

1.8 Рефортан 6% р-р.

1.9 Рефортан плюс 10% р-р. Эти препараты обладают волемическим, дезинтоксикационным. Улучшают периферический и мозговой кровоток, способствуют дезагрегации форменных элементов крови. Вводят внутривенно капельно в дозе 14-17 мл/кг веса тела в сутки, при скорости – до 16 мл/кг/час.

Дезинтоксикационые кровезаменители.

Дезинтоксикационные кровезаменители представлены низкомолекулярными препаратами поливинилпирролидона и поливинилового спирта. Основной фармакологический эффект связан со способностью их связывать и выводить токсины из организма.

2.1 Гемодез – водно-солевой р-р, содержащий 6% низкомолекулярный поливинилпирролидон и ионы Na, K, Mg, Cl. Не рекомендуется частое использование гемодеза из-за его иммунодепрессивного действия. Вводят внутривенно капельно в дозе 5-10 мл/кг веса тела в сутки.

2.2 Неогемодез – от гемодеза отличается более низкой молекулярной массой, что способствует более быстрому выведению его почками и усиливает его дезинтоксикационный эффект. Вводят внутривенно капельно в дозе 5-10 мл/кг веса тела в сутки.

2.3 Рефортан – плазмозаменитель на основе ГЭК также обладает выраженными дезинтоксикационными свойствами.

Препараты для парентерального питания.

Использование этих препаратов направлено на устранение алиментарных нарушений и нормализацию обмена веществ.

3.1 Растворы аминокислот содержат эквивалентные количества эссенциальных и неэссенциальных аминокислот, концентрация их варьирует от 3% до 10%, и все они гиперосмолярные. Универсальным препаратом является инфезол-40, содержащий электролиты, ксилитол, все незаменимые аминокислоты. Вводят внутривенно капельно в дозе 60 мл/кг веса тела в сутки.

3.2 Жировые эмульсии приготовлены из очищенного масла или дикого шафрана, богаты линолевой кислотой, выпускаются в виде 10 и 20% р-ров

3.3 Углеводные растворы используют в высоких концентрациях – 10%, 20% и 40 %.

Корректоры водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия.

4.1 Изотонический р-р хлорида натрия 0,85%. Раствор быстро покидает сосудистое русло, в среднем через 20-40 минут, из чего следует, что он обладает кратковременным гемодинамическим эффектом и применяется при различных водно-электролитных нарушениях.

4.2 Раствор Рингера содержит NaCl-8,6г, KCl- 0,3 г, CaCl₂ –0,33 г. Продолжительность циркуляции в сосудистом русле 30-60 минут.

4.3 Дисоль в 1 литре содержит натрия хлорида 6г, натрия ацетата 2г.

4.4 Трисоль в 1 литре содержит натрия хлорида 5г, калия хлорида 1г, натрия гидрокарбоната 4г.

4.5 Ацесоль в 1 литре содержит натрия хлорида 5г, калия хлорида 1г, натрия гидрокарбоната 4г.

4.6 Хлосоль в 1 литре содержит натрия хлорида 4,75г, калия хлорида 1,75г, натрия ацетата 3,6 г.

4.7 Квартасоль в 1 литре содержит натрия хлорида 4,75г, калия хлорида 1,5г, натрия ацетата 2,6 г, натрия гидрокарбоната 1г.

4.8 Мафусол – солевой инфузионный раствор, содержащий натрия хлорида 0,6 г, калия хлорида 0,3 г, магния 0,12 г, натрия фумарат 14,0 г. Фумарат натрия антигипоксант, активирует адаптацию клеток к недостатку кислорода. Его действие обусловлено участием в реакциях обратимого окисления в цикле Кребса. Проявляет ощелачивающий эффект при метаболическом ацидозе. Препарат быстро восполняет ОЦК, предотвращает дегидратацию тканей, уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства, а также проявляет гемодинамический и дезинтоксикационный эффект.

4.9 5-10% р-ры глюкозы обладают белковосберегающим эффектом. 1л 10% р-ра глюкозы при внутривенном введении сберегает от распада 50-75 г тканевых белков.

4.10 Маннитол – 15% раствор шестиатомного спирта маннита обладает мощным диуретическим эффектом, который сопровождается выделением большого количества воды и натрия, калий не выделяется. Является препаратом выбора при повышенном внутричерепном давлении.

4.11 Натрия гидрокарбонат назначают при состояниях, сопровождающихся выраженным ацидозом. Препарат противопоказан при гиповентиляции. Назначают в дозе 200мг/кг или рассчитывают по формуле:

Количество мл 4% р-ра = Ве х масса тела в кг х 0,5, где ВЕ - дефицит оснований в ммоль/л.

4.12 Трисамин – антацид системного действия, который обладает буферными свойствами, не повышает содержание углекислоты в крови. Препарат оказывает и осмодиуретическое действие. Доза рассчитывается по формуле:

Доза 3,66% р-ра трисамина = ВЕ х масса тела в кг.

Трисамин противопоказан при нарушении выделительной функции почек из-за возможного развития тяжелой гиперкалиемии.

Переносчики кислорода.

Создание этой группы препаратов обусловлено необходимостью компенсировать кислородную емкость крови за счет способности обратимо связывать кислород. Что создает возможность транспортировки кислорода без клеток крови. Перспективным оказалось направление по созданию искусственных переносчиков кислорода на основе полностью фторированных углеводородных соединений – фторуглеродов. Разрешен к клиническому применению отечественный препарат перфторан, который обладает следующими характеристиками:

- осуществляют кислородотранспортную функцию на уровне микроциркуляции, улучшая тем самым газообмен и метаболизм на уровне тканей;

- создает условия для быстрого и полного освобождения кислорода из эритроцитов;

- обладает мембранопротекторным действием.

Перфторан использовали в разовой дозе от 6 до 20 мл/кг веса тела у взрослых. Рефортан и стабизол обладают кислородотранспортными свойствами, сравнимыми с 5% р-ром альбумина.

Комплексные полифункциональные кровезаменители.

Кровезаменители, которые обеспечивают два или более вышеперечисленных эффекта относятся к этой группе препаратов. Это такие препараты, как реополиглюкин, рефортан и стабизол. По аналогии с «идеальным» анестетиком можно говорить об «идеальном» кровезаменителе, которого пока нет.

Требования, предъявляемые к кровезаменителям

a. Физико-химические свойства препаратов должны быть постоянными и схожими со свойствами плазмы.

b. Должны полностью выводиться из организма и не нарушать функции органов.

c. Не быть анафилактогенными.

d. Должны быть нетоксичными, апирогенными, выдерживать стерилизацию и храниться длительное время без изменения физико-химических и биологических свойств.

Кровезаменители вводятся внутривенно струйно и капельно, при переливании белковых препаратов необходимо ставить биологическую пробу, точно так же, как при переливании крови, только объем переливаемого за раз кровезаменителя не 25 мл, а 30 капель.

Несмотря на то, что у этих препаратов много достоинств, в 0,1% случаев возникают осложнения, которые условно можно разделить на три группы.

I.Ранние токсические осложнения

1. изменение антигенных свойств эритроцитов и изврашение результатов при определении группы крови при введении полиглюкина, которые сохраняются 14 дней;

2. капилляротоксикоз.

II. Поздние токсические осложнения

1. токсический гепатит,

2. нефросклероз,

3. подавление иммунитета.

III. Аллергические реакции

1. крапивница,

2. отек Квинке,

3. анафилактический шок.

Дата добавления: 2014-01-20