Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ)

Оперативная техника

Диагностическая лапароскопия

Лапароскопию надо применять, если другие методы иссле-дования не помогают в диагностике, а с помощью лапароскопии будут видны изменения в органах.

Плановая лапароскопия Экстренная лапароскопия (показания):

1. Острая или тупая травма живота для диагностики ха-рактера и распространённости повреждений.

2. Подозрение на острую хирургическую патологию при неясной клинической картине.

Различают панорамный и прицельный осмотр отдельных органов и областей. Панорамный осмотр позволяет получить общее представление о состоянии органов брюшной полости, подтвердить наличие жидкости (кровь, гной, серозный выпот), фибрина, спаечного процесса.

Прицельный осмотр позволяет уточнить диагноз,произве-сти биопсию.

Осмотр брюшной полости проводят по часовой стрелке, на-чиная с правого верхнего квадранта живота. Для удобства реви-зии брюшную полость делят на 6 условных секторов (Виттман).

I сектор – правый верхний квадрант живота: праваядоля печени, правая половина диафрагмы, желчный пузырь, две-надцатиперстная кишка, часть большого сальника, расположен-ные в этой зоне петли кишечника. Слева эта область ограничена серповидной и круглой связками печени.

II сектор – левый верхний квадрант живота: леваядоля печени, передняя стенка желудка, левая половина диафраг-мы, часть большого сальника и кишечника, селезёнка.

III сектор – брюшина левой половины живота.

IVсектор – малый таз с расположенными в нём орга-нами (в положении Тренделенбурга).

Vсектор –брюшина правой половины живота.

VIсектор – основание брюшной полости: тонкая итолстая кишки, большой сальник, слепая кишка, червеобразный отросток.

В лапароскопии существуют слепые зоны: место введения лапароскопа, задняя стенка брюшной полости, некоторые органы, расположенные мезо- и ретроперитонеально.

У человека впервые выполнена Филиппом Муре в июне 1987 г. в Лионе.Именно это событие впоследствии назвали вто-рой французской революцией. Первая операция настолько уто-мила хирурга, что, выйдя из операционной, Муре сказал учени-

кам: «Я думаю, что это была первая и последняя лапароскопиче-ская холецистэктомия в истории мировой хирургии...».Однакоуже на следующее утро он был вынужден изменить своё мнение, когда в коридоре клиники встретил своего улыбающегося паци-

ента, который пожал ему руку и попросил выписать его из ста-ционара, так как все беспокоившие его симптомы исчезли.

Техника операции. Типичную ЛХЭ выполняют из четырех доступов. Первый троакар (для лапароскопа)вводят ниже пупкапо белой линии; второй (инструментальный) – в эпигастральной области под мечевидным отростком; третий и четвертый (вспомогательные) – по среднеключичной линии слева на 4 см ниже реберной дуги и по передней подмышечной линии справа на уровне пупка, соответственно.

Этапы операции:

Тракция. Ее цель – приподнять желчный пузырь, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей пре-

паровки. Французский вариант тракции – латерально, вниз и по направлению к передней брюшной стенке. Американский вари-ант –вверх и латерально.

Рассечение брюшины по переходной складке и над пузыр-ным протоком.

Препаровка треугольника Кало – рассеченную брюшину с подлежащей клетчаткой тупо смещают проксимально к гепато-дуоденальной связке.

Выделение шейки желчного пузыря – наиболее ответст-венный момент, т.к. его медиальную стенку нужно выделить на протяжении 1/3 по всей окружности, не повредив трубчатых структур.

Пересечение артерии (после клипирования).

Пересечение пузырного протока (после клипирования). Мобилизация желчного пузыря – выделение его из ложа. Аспирация жидкости и дренирование брюшной полости. Извлечение препарата.

Окончание операции – контрольный осмотр брюшной по-лости и зоны операции.

Лапароскопическая аппендэктомия Положение больного: на спине с опущенным головным

концом и поворотом туловища влево на 45 градусов.

Технические моменты:

Брюшную полость пунктируют на 0,5см ниже пупка, вво-дят 2-3л СО2 (пневмоперитонеум). После визуальной ревизии червеобразного отростка и установления диагноза манипулятор

извлекают и через троакар в правой подвздошной области вво-дят специальные щипцы для фиксации отростка. При наличии инфильтрата возможно введение дополнительного троакара в надлобковой области по срединной линии для облегчения опе-рации. Мобилизация отростка осуществляется методом посте-пенного клеммирования брыжейки с последующим пересечени-ем. Гемостаз из мелких сосудов осуществляют электрокоагуля-цией. На основание отростка накладывают две лигатуры, между которыми отросток пересекают и извлекают через тубус рабоче-го троакара. Слизистую оболочку культи дополнительно коагу-лируют.

Преимущества: высокая эффективность и короткие срокидиагностики (20-30 мин); короткое время операции (30-40 мин); сокращение периода пребывания в стационаре до 2-3 суток; восстановление трудоспособности в течение 7дней.

Дата добавления: 2014-01-20