Лекция 2. Введение в биоэтику

Состав, классификация и функции СУБД

Важнейшим достоинством применения БД в АИС является обеспечение независимости данных от прикладных программ. Это дает возможность пользователям не заниматься проблемами представления данных на физическом уровне: размещения данных в памяти, методов доступа к ним и т. д.

Такая независимость достигается поддерживаемым СУБД многоуровневым представлением данных в БД на логическом (пользовательском) и физическом уровнях. Благодаря СУБД и наличию логического уровня представления данных обеспечивается отделение концептуальной (понятийной) модели БД от ее физического представления в памяти компьютера.

В состав СУБД входят следующие виды программ:

- полнофункциональные СУБД;

- серверы БД;

- клиент БД;

- средства разработки приложений БД.

Полнофункциональные СУБД (ПФСУБД) - традиционные СУБД, которые появились для больших машин, затем для мини-машин и для ПК. (Примерами являются: dBase IV, Microsoft Access 2003, MS FoxPro, Paradox R:Base).

ПФСУБД позволяют выполнять следующие действия с БД: создавать и модифицировать структуры таблиц, вводить данные, формировать запросы, разрабатывать отчеты, выводить их на печать и т.д. Некоторые из вышеприведенных систем имеют развитые средства проектирования (CASE-подсистемы).

Активные серверы SQL предназначены для организации центров обработки данных в сетях ЭВМ, реализуют функции управления БД, запрашиваемые другими программами (клиентами) при помощи операторов SQL (Примерами являются: MS SQL Server, Interbase (Borland), FireBird, SQLBase Server).

В роля клиентских программ для активных серверов в общем случае выступают: прикладные программы, электронные таблицы, текстовые процессоры, программы электронной почты и т.д.

Средства разработки программ работы с БД могут использоваться для создания разновидностей следующих программ: клиентских программ, серверов БД и их отдельных компонентов, пользовательских приложений. (Примерами являются: Clipper, Delphi, Codegear RAD Studio XE).

Признаки классификации СУБД:

1. Степень универсальности - проектно-зависимые (специализированные), проектно-независимые (универсальные) СУБД;

2. Масштаб (характер) использования - интегрированные (общие), локальные, многопользовательские, однопользовательские СУБД;

3. Место хранения данных - централизованные, распределенные СУБД;

4. Степень связности (структурированности) данных - документальные, фактографические СУБД;

5. Модель данных - иерархические, сетевые, реляционные, объектные СУБД;

Основные классы СУБД:

- полнофункциональные СУБД;

- персональные СУБД;

- многопользовательские СУБД;

- клиент-серверные распределенные СУБД.

Персональные СУБД - по характеру использования позиционируются как СУБД, функционирующие на ПЭВМ для поддержки работы одного пользователя (приложения).

Многопользовательские СУБД - включают в себя сервер БД и клиентскую часть для поддержки работы многих пользователей в неоднородной вычислительной среде.

Клиент-серверные распределенные СУБД - предназначены для организации центров обработки информации в сетях ЭВМ с распределенными узлами накопления данных (распределенными БД).

Основные функции СУБД: хранение, изменение (пополнение, редактирование, удаление) и обработка информации, а также разработка и получение различных выходных документов. В свою очередь эти функции используют низкоуровневые функции СУБД:

1. Непосредственное управление данными во внешней памяти;

2. Управление буферами оперативной памяти СУБД;

3. Управление транзакциями;

4. Журнализация и восстановление БД после сбоев;

5. Обеспечение целостности и безопасности БД;

6. Поддержка языков БД для обеспечения хранения, изменения и обработки информации.

Функция управления данными во внешней памяти представлена внутренней бизнес-логикой СУБД и прямого отношения к пользователю не имеет, реализуется либо на уровне управления ресурсами (используя файловую систему операционной системы или непосредственно управляя устройствами).

Так как объем оперативной памяти меньше объема внешней памяти, то необходима буферизация данных, реализуемая функцией управления буферами.

Буферы – области оперативной памяти, предназначенные для ускорения обмена между внешней и оперативной памятью.

Механизм транзакций используется в СУБД для поддержания целостности данных в базе.

Транзакция – некоторая неделимая последовательность операций над данными в БД, которая отслеживается СУБД от начала и до завершения. Если по каким-либо причинам (сбои и отказы оборудования, ошибки в программном обеспечении, включая приложение) транзакция остается незавершенной, то она отменяется.

Свойства транзакции:

- атомарность (выполняются все входящие в транзакцию операции или ни одна из них);

- серализуемость (отсутствует взаимное влияние параллельно выполняемых транзакций);

- долговечность (отсутствует возможность потери данных выполненных транзакций).

Контроль транзакций важен как в однопользовательских, так и в многопользовательских СУБД, где транзакции могут быть запущены параллельно. При параллельном выполнении смеси транзакций возможно возникновение конфликтов (блокировок), разрешение которых является функцией СУБД.

Ведение журнала изменений в БД выполняется СУБД для обеспечения надежности хранения данных в базе при наличии аппаратных сбоев и отказов, а также ошибок в программном обеспечении.

Журнал СУБД – это особая БД или часть основной БД, непосредственно недоступная пользователю и используемая для записи информации обо всех изменениях БД.

Обеспечение целостности БД составляет необходимое условие успешного функционирования БД, особенно для случая использования БД в сетях. Целостность – свойство БД, означающее, что в ней содержится полная, непротиворечивая и адекватно отражающая предметную область информация. Поддержание целостности БД включает проверку целостности и её восстановление в случае обнаружения противоречий в БД. Целостное состояние БД описывается с помощью ограничений целостности в виде условий, которым должна удовлетворять хранимые в базе данные.

Обеспечение безопасности достигается в СУБД шифрованием прикладных программ, данных, защиты паролем, поддержкой уровней доступа к БД и к отдельным её элементам (таблицам, формам, отчетам и т.д.).

1. История медицинской этики.

2. Предпосылки формирования биоэтики.

3. Отличительные черты биоэтики как науки и социального института. Структура биоэтики.

Биоэтика представляет собой сложный феномен современный культуры. Термин «биоэтика» предложил в 1970г. Известный американский врач-онколог В.Р.Поттер. Он призвал объединить усилия представителей гуманитарных наук и естествоиспытателей (прежде всего биологов и врачей) для того, чтобы обеспечить достойные условия жизни людей. Согласно Поттеру, «наука выживания должна быть не просто наукой, а новой мудростью, которая объединила бы два наиболее важных и необходимых элемента – биологическое знание и общечеловеческие ценности».

Очевидно, что в современной медицинской практике широко используются знания и технологии, получаемые в рамках биологической науки. Это дает основание говорить о переходе от собственно медицины к биомедицине. С другой стороны, аксиологические и этические вопросы традиционно являются важными для медицины. Моральная регуляция в медицине всегда осуществлялась строже, чем в других сферах жизни общества. Для чего тогда нужна биоэтика?

Для того чтобы понять специфику феномена биоэтики, необходимо сначала разобраться, что представляла собой традиционная медицинская этика.

Медицинская этика - это разновидность профессиональной этики. Исторически профессиональная этика прежде всего сложилась в медицинской, юридической, педагогической и им подобных профессиях, в которых центральное место занимает помощь конкретному человеку и, следовательно, взаимодействие с ним. Для европейской медицины непреходящее значение и по сей день имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (около 460 - около 370 г. до н. э.), в особенности его знаменитая "Клятва". Первая часть "Клятвы" содержит характеристику взаимоотношений внутри медицинской профессии, в частности, между учителем и учеником. Вступающий в профессию фактически становится приемным членом семьи учителя, и его наиболее сильные обязательства относятся как раз к учителю и семье учителя. Важными являются требования, запрещающие разглашать медицинские знания тем, кто не принял клятву, и оберегать ряды профессии от проникновения недостойных. Медицинское сообщество, таким образом, предстает перед нами как весьма замкнутая социальная организация. В том же, что касается взаимоотношений врача и пациента, этика Гиппократа – это прежде всего этика гуманности, человеколюбия, милосердия. В ее основе лежит идея уважения к больному человеку, пациенту, обязательность требования, чтобы всякое лечение не причиняло ему вреда.

Обратимся теперь к другой ранней цивилизации - к Древней Индии. Большая часть медицинских познаний Древней Индии была объединена в книге под названием «Аюр-Веда». Важное место в ней занимает врачебная этика. Во многом нормы «Аюр-Веды» совпадают с нормами европейской медицинской этики, в силу чего можно предполагать, что древние греки могли заимствовать их из Индии. Так, ученик обязывался высоко чтить своего учителя - вплоть до личного самопожертвования; вести аскетический образ жизни; ставить нужды пациента выше своих личных интересов, хранить втайне профессиональные секреты. В отличие от норм, характерных для античной медицинской этики, индийская клятва запрещала врачу лечить врагов своего правителя, злодеев, женщин, с которыми нет сопровождающих лиц. Осуждалось вмешательство врача в процесс умирания.

Сильный импульс к своему дальнейшему развитию европейская врачебная этика получила в эпоху Просвещения. В это время происходит переосмысление миссии медицины в обществе - целью медицины теперь становится не только индивидуальное, но и общественное здоровье. Врачебная этика оформляется как система развернутых конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность. В 1803 г. Т.Персиваль опубликовал трактат "Медицинская этика", идеи которого во многом предопределили последующее развитие этой области знания в англоязычных странах. Опираясь в целом на гиппократовскую традицию, Персиваль уделял особое внимание требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами. Следует отметить, что этический кодекс Т. Персиваля был обращен не только к собственно врачам, но и к фармацевтам, больничному персоналу. Таким образом, прежде всего с именем Персиваля следует связывать

расширение предмета врачебной этики и ее превращение в медицинскую этику.

Что касается отношения к пациентам, то врач у Персиваля выступает как филантроп, несущий им благо и получающий от них соответствующую признательность.

Первые переводы на русский язык отдельных произведений Гиппократа появились в печатном виде лишь в 1840 г. Однако несколькими десятилетиями ранее Гиппократа настойчиво пропагандировал на медицинском факультете

Московского университета М.Я. Мудров(1776-1831). Врачебная этика, по М.Я. Мудрову, предваряет всю медицину. Он подчеркивает элементы филантропии в профессиональной деятельности врача, считая, что выбравшему эту профессию должно быть присуще бескорыстие. В конечном счете, решение всех вопросов, возникающих во взаимоотношениях врача и больного, М.Я.Мудров как бы сводит к общему знаменателю - завоеванию доверия больного. В целом дореволюционная врачебная этика базировалась на принципах гуманизма.

В первые годы советского периода истории нашей страны врачебная этика стала пониматься как обоснование и утверждение корпоративно-сословной морали, чуждой классовым интересам пролетариата. Достаточно распространенной была точка зрения, согласно которой все советские люди, независимо от пола и профессии, руководствуются едиными нравственными нормами коммунистической морали, и существование каких бы то ни было специфических норм профессиональной морали будет ограничивать действие общих норм. Что касается медицинского образования, то систематического курса медицинской этики не было ни в дореволюционной России, ни в условиях нового режима. Более того, после революции было упразднено принятие начинающими врачами "Факультетского обещания" российского врача - адаптированного к тогдашним условиям варианта "Клятвы Гиппократа", принятие которого было обязательным с начала XX века.

В 1939 г. прославленный хирург-онколог Н.Н.Петров(1876 - 1964) публикует в журнале «Вестник хирургии» статью «Вопросы хирургической деонтологии», а в 1945 г. – небольшую книгу с таким же названием. Эти публикации стали первыми шагами в реабилитации медицинской этики. Н.Н. Петров в этих работах выделял, например, следующие правила:

· «хирургия для больных, а не больные для хирургии»;

· «делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека»;

· «для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после»;

· «идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного»;

· «информирование больного», которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений».

Широкое же обсуждение проблем деонтологии началось много позже, в середине и конце 60-х годов, в обстановке некоторой демократизации режима, когда стали появляться написанные на эту тему работы многих медиков и философов. Заметную роль сыграло проведение в 1969 г. в Москве первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии. Вскоре после нее, в 1971 г., высшим государственным руководством был утвержден текст «Присяги врача Советского Союза». «Присягу» должны были принимать все выпускники медицинских институтов, приступающие к самостоятельной профессиональной деятельности. Однако текст «Присяги» больше говорил об ответственности перед народом и советским государством, чем перед пациентом. Одновременно с этим в учебные программы медицинских институтов было введено преподавание медицинской деонтологии. Однако единого курса деонтологии не было - деонтологическая тематика была рассеяна по курсам отдельных медицинских специальностей. Лишь в 90-е годы медицинскую деонтологию в учебном процессе сменила биоэтика, получившая к этому времени за рубежом бурное развитие. Что же изменилось в западном обществе во второй половине ХХ века, а в последние десятилетия и в нашей стране и выявило ограниченность старой доброй медицинской этики?

В первую очередь, изменилась сама медицина. В последние десятилетия в медицинскую практику внедряются все новые и новые технологии, что существенно изменяет ее возможности. Эти технологии, разумеется, направлены на принесение пользы больным людям, но, в то же время, они несут в себе и определенные риски. Множество сложнейших вопросов морально-этического и правового порядка, к примеру, возникает по мере развития методов искусственного оплодотворения, суррогатного материнства, пренатальной диагностики. Не менее острые проблемы встают и с появлением новых методов пересадки органов и тканей: определение момента смерти возможного донора, выбор реципиента из числа нуждающихся, коммерческое использование органов и тканей и пр. А с развитием современных средств интенсивной терапии и жизнеподдерживающего лечения приходится решать вопросы о том, например, как долго имеет смысл проводить такое лечение, если пациент безнадежно теряет сознание и пребывает в так называемом «устойчивом вегетативном состоянии» - оно ведь может длиться многие месяцы и даже годы.

Так, американка Терри Шиаво провела в таком состоянии 15 лет. Более того, жизнеподдерживающее лечение можно было бы продолжать и дальше. Оно было прекращено после того, как суд принял соответствующее решение, опираясь на ходатайство ее мужа, а также на его свидетельство о том, что она сама в свое время говорила о своем нежелании жить в таком состоянии. Ситуацию осложняло то, что родители Терри настаивали на продолжении терапии.

Становясь наукой, современная медицина приобретает и основные особенности современной науки. К ним относятся, прежде всего:

1) доминанта конструирующих установок над приспособительными;

2) коммерциализация науки.

Доминанта конструирующих установок наиболее ярко проявляется в генетических технологиях, к которым относятся создание генномодифицированных организмов и продуктов, клонирование животных, генодиагностика. Должны ли существовать пределы и границы конструирования? Должны ли принципы морали распространяться на ученого-исследователя и его научную деятельность? Это серьезный этический вопрос от решения, которого буквально зависят судьбы цивилизации. Например. Генодиагностика актуализирует евгеническую проблему - проблему улучшения человеческой природы. Это проблема не только биомедицинская, но и социальная, этическая. В начале XX века генетик Николай Кольцов, писал, что реализация евгенических программ возможна лишь в условиях, во-первых, настоящего репрессивного государства, и, во-вторых, при моральной деградации общества - отказе от фундаментальной свободы выбора брачного партнера.

В начале XXI века эта проблема также требует принятия квалифицированных решений и в рамках профессиональной этической теории - в биоэтике - и в рамках компетентных и пользующихся социальным доверием организаций - в этических комитетах.

2) Коммерциализация науки проявляется в том, что достижения, открытия и изобретения ученых все более становятся товаром. Знание превращается в приносящий прибыль товар. Это особенно ярко проявляется в патентовании, открываемых генетиками генов, стволовых клеток и т.д. Патент - это рыночная форма научного знания. Патент - это товар, который предлагает наука. Неудивительно, что в организационной структуре научных лабораторий и институтов появляются рыночно ориентированные структуры - патентное бюро, группы маркетинга, отделов public relations и т.п. Одновременно возникает громадная машина и одна из наиболее влиятельных сфер современного бизнеса - фармацевтическая промышленность и фармацевтический рынок.

Фармацевтические производство и рынок неизбежно подчиняются общим законам и механизмам товарно-денежных отношений и, в частности, нравственным отношениям “рынка”, специфика которых отражается понятием “прагматизм”. Для прагматизма, как социально-нравственного стереотипа поведения, характерно понимание в качестве должного и правильного того поведения, которое приводит в той или иной конкретной ситуации к наибольшей пользе не столько для других людей, сколько, прежде всего для самого действующего лица. Законы рынка и финансовые механизмы получения прибыли позволяют удовлетворять интересы субъектов торгово-производственной деятельности только в буквальном смысле “за счет” интересов потребителей их услуг. К сожалению, фармацевтические производства и рынок неизбежно включаются в систему товарно-денежных отношений со свойственной им прагматической спецификой. При этом опять же неизбежно, возникает естественное противоречие между прагматической этикой товарно-денежных отношений в фармации и этикой медицинской, деонтологической. В рамках врачебной этики от Гиппократа до Канта и далее вплоть до русской нравственной философии, долг врача - это призвание и умение подчинить своей интерес интересам, пользе и выгоде пациента. ”Я направлю режим больных к их выгоде... В какой бы дом я не вошел, я войду туда для пользы больного” (Гиппократ. Избранные книги. М. 1936. - с. 87-88). Умение подчинить себя интересам больного - это не только и не просто заслуживающие уважения свойства личности врача, а прежде всего свидетельство его профессионализма. Поведение врача, и с точки зрения его внутренних устремлений, и с точки зрения его внешних поступков, должно мотивироваться интересами и благом пациента, и не должно подчиняться личным интересам врача и поиску путей достижения этого интереса “за счет” страдающего человека. Однако формирование фармацевтической промышленности и рынка, включенность здравоохранения в систему товарно-денежных отношений - это реальность современной медицины, которая уже проявляет себя во множестве негативных явлений практического здравоохранения (фирменная монополия на производство лекарственного препарата, парафармацевтические средства, система работы с врачами по продвижению препарата фирмы на рынок и т.п.).

Под непосредственным воздействием товарно-рыночных отношений из общественного сознания понятие “медицинская помощь” все более вытесняется понятием “медицинская услуга”, которое отличается от первого том, что содержит в себе ее конкретную стоимость и цену на рынке платных услуг населению. Последствия смены понятий - “медицинская услуга” вместо “медицинская помощь” - уже известны истории. Ситуации, когда болезнь человека становится источником дохода и врач кровно заинтересован в росте числа больных, противоестественны по своему этическому основанию. Это в значительной степени способствует укреплению тенденции выбора многими странами систем государственного управления и обеспечения работы здравоохранения. Одним из современных критериев оценки благополучия государства является то, в состоянии ли оно, и каким образом оно обеспечивает охрану здоровья своим гражданам. Принцип справедливости в здравоохранении сегодня непосредственно связан не только с правом человека на охрану здоровья, но и с тем, как обеспечивается это право, в какой мере обеспечивается социальная защита человека в данном обществе в области здравоохранения. Решение этих вопросов - является также одной из принципиальных задач теоретической и практической биоэтики. Все выше перечисленное - это современные этические проблемы медицины.

Вторая причина формирования современной биоэтики - это укрепляющееся во многих странах мира новое понимание самого характера взаимоотношений между медиком и пациентом. Мощные общественные движения, ставящие во главу угла права человека, не обходят стороной ту область этих прав, которая связана с медициной и здравоохранением. И за рубежом, и в России формируются общества пациентов (диабетических больных, онкологических, психиатрических и т.д.), ассоциации инвалидов, потребителей медицинских услуг. Речь идет о несравнимо более широкой, чем когда бы то ни было ранее, и во многом принципиально новой трактовке прав пациента - таких, как право на уважение автономии человеческой личности, право на получение информации о диагнозе и прогнозе собственного состояния, право участвовать в принятии решений о выборе методов лечения вплоть до отказа от лечения вообще и т.п. Для традиционной медицинской этики большинства подобных вопросов не существовало, поскольку она предполагала, что только врач, обладая специальными знаниями, способен решать, что «хорошо» и что «плохо» для его пациентов. Однако в редакции 1995 года Декларация ВМА о правах пациента начинается со слов» «В последнее время отношения между врачом и пациентом, и, шире, обществом, претерпели значительные изменения. Врач должен не только действовать согласно своей совести и всегда во имя блага пациента, но и прилагать не меньшие усилия для обеспечения самостоятельности пациента». Сейчас многие люди полагают, что они сами являются основными определяющими лицами своего лечения, а роль врача ограничивается ролью консультанта или инструктора. Хотя акцент на роли пациента в лечении не является универсальным, он свидетельствует об общей эволюции отношений между врачом и пациентом, которая приводит к иным моральным обязательствам врача, чем раньше.

Не только отдельные пациенты, но и специалисты в области общественных наук, а также широкое общественное мнение меняют свои представления и роли медицины в жизни общества. Все чаще раздаются голоса, утверждающие, что медицина присваивает себе функции, которые не способна адекватно выполнять. Подобную точку зрения высказал в 70-х годах ХХ века Айван Иллич. В мировом обществоведении появился термин «медикализация», причем имеющий негативную окраску. Под медикализацией обычно понимают процесс, в ходе которого нормальные физиологические состояния человеческого организма начинают рассматриваются как патологические и требующие медицинского вмешательства. Существует реальная возможность того, что врачи будут контролировать социальное поведение людей, просто расширяя сугубо медицинские назначения.

Особые опасения в контексте проблемы медикализации вызывает увеличивающееся потребление психотропных средств - антидепрессантов и стимуляторов для коррекции синдрома дефицита внимания/гиперактивности. Ф.Фукуяма утверждает, что широкое распространение в США препаратов Прозак (флуоксетин) и Риталин (метилфенидат) имеет не только медицинские, но и политические последствия. Лекарственные препараты становятся средствами социального контроля. Прозак широко назначается женщинам в состоянии депрессии и способствует повышению самооценки и социального статуса, а Риталин прописывается гипереактивным мальчикам, поведение которых не укладывается в стандартные представления о школьной дисциплине. Таким образом два пола нивелируются до средней андрогинной личности, что в современном американском обществе считается приемлемым, политически корректным результатом.

Необходимо сказать еще об одном обстоятельстве, оказавшем влияние на формирование и развитие биоэтики. Важное место в ней занимает проблематика, связанная с этическим и правовым регулированием научных исследований. Речь идет, прежде всего, о названных выше медицинских исследованиях, проводимых на людях. Сам размах, который приобрели сегодня такие исследования, делает настоятельной их регламентацию, которая обеспечивала бы минимизацию риска для испытуемых, защищала бы их права, здоровье и достоинство и позволила бы исключить излишние страдания и боли.

Так, после Второй мировой войны, на Нюрнбергском процессе стало очевидно, что врач, который должен по общепринятому мнению спасать жизни людей, может их целенаправленно уничтожать, как это делали врачи-фашисты, проводя эксперименты на заключенных.

Среди этих экспериментов были такие, как изучение реакции организма на большие высоты и разреженный воздух: на испытуемых - узниках концлагеря Дахау - имитировалось действие недостатка кислорода в атмосферных условиях на высоте 12 км. Обычно через полчаса испытуемый умирал, при этом в протоколе эксперимента стадии его предсмертных мучений. Изучались также реакции организма на переохлаждение, для чего обнаженных испытуемых выдерживали на морозе до 29 градусов в течение 9-14 часов или на несколько часов погружали в ледяную воду. В том же концлагере проводились опыты, в ходе которых свыше 1 200 человек было заражено малярией. Непосредственно от инфекции умерло 30 испытуемых, от 300 до 400 – от вызванных ею осложнений, многие другие - от передозировки лекарств. В ходе экспериментов, проводившихся в основном на женщинах в концлагере Равенсбрук, изучались раневые инфекции, а также возможности регенерации костей, мышц и нервов и трансплантации костей. На ногах испытуемых делались надрезы, а затем в раны вводились бактериальные культуры, кусочки древесной стружки или стекла. Лишь спустя несколько дней раны начинали лечить, проверяя те или иные средства. В иных случаях возникала гангрена, после чего одних испытуемых лечили, а других - из контрольных групп - оставляли без лечения. В Дахау изучались возможности использования для питья морской воды. При этом одной группе испытуемых вовсе не давали воды, другая пила обычную морскую воду, третья - морскую воду, содержащую соль, но лишенную соленого вкуса, а четвертая – обессоленную морскую воду. Эксперимент проводился в течение 4 недель на 40 испытуемых. В других экспериментах на узниках концлагерей изучалась инфекционная желтуха; разрабатывались методы дешевой, нечувствительной и быстрой стерилизации людей; проводилось массовое заражение людей тифом; изучались скорость и характер действия ядов; проверялось воздействие на организм соединений фосфора, содержащихся в зажигательных бомбах.

Эти и многие другие данные, подтвержденные в ходе Нюрнбергского Трибунала документами и свидетельскими показаниями, не только потрясли мировую общественность, но и заставили задуматься о проблеме защиты прав, достоинства и здоровья испытуемых, необходимости ограничить проведение исследований на человеке определенными рамками. Именно после Нюрнбергского процесса появились документы, регулирующие проведение медицинских исследований и призванные защитить их участников от возможного вреда. Поэтому некоторые авторы (Ж.Судо) связывают возникновение биоэтики именно с Нюрнбергским процессом.

Современной истории известны и другие случаи, когда врачи-исследователи нарушали моральные нормы.

· Начиная с 1933 года на протяжении почти 40 лет в городе Таскеги (штат Алабама, США) проводилось исследование на мужчинах-афроамериканцах. В ходе исследования изучалось протекание сифилиса. Однако уже в 1942 году был открыт пенициллин, тем не менее, препарат применялся только у тех, кто обращался с соответствующей просьбой. Остальные пенициллина не получали. Исследователи делали это вполне осознанно, полагая, что у них появилась уникальная возможность сравнить протекание сифилиса с использованием современного метода и без такового.

· В 1963 году в Бруклине в Еврейской больнице для страдающих хроническими заболеваниями в качестве эксперимента престарелым пациентам без их согласия были введены активные раковые клетки.

· В период между 1965 и 1971 годами в Государственной больнице Уиллоубрук, Нью-Йорк, проводились исследования вирусного гепатита. В ходе этих исследований вирус гепатита вводился детям с физическими недостатками, находившимся в данной больнице.

Следовательно, перед обществом объективно встает совершенно новая задача контролировать исследовательскую деятельность в области биомедицины, поскольку эта деятельность имеет столь серьезную социальную и человеческую значимость, затрагивая основополагающие ценности общества.

На протяжении долгого времени сообщество ученыхутверждало и отстаивало идеалы свободы научного исследования и собственной автономии впринятии ключевых решений. В последние десятилетия, однако, под влиянием разного родадавлений - и финансово-экономических, и социально-политических - эти идеалы сталинередко подвергаться критике со стороны тех или иных, подчас весьма влиятельных, круговобщества, что, в свою очередь, послужило причиной и для их переосмысления. Научноесообщество, по сути дела, оказалось перед дилеммой - либо допустить всепроникающийконтроль со стороны общества за своей деятельностью (очевидная опасность этого пути в том,что такой контроль почти неизбежно будет бюрократическим и некомпетентным), либосоздать такие механизмы взаимодействия с обществом, которые позволяли бы:

а) эффективно демонстрировать обществу желание и способность ученых предвидеть и предотвращать неблагоприятные с социальной и человеческой точки зрения последствия новых научных решений и новых технологий;

б) осуществлять социально-этическое регулирование исследовательской деятельности силами самого же научного сообщества.

Формирование принципов морального регулирования научных исследований, которое не ограничивало бы свободу науки, но обеспечивало бы защиту прав и интересов граждан, является одной из важнейших задач биоэтики.

В свете сказанного можно утверждать, что биоэтика,как она существует и развивается сегодня, - это не только новая область знания и познания, не просто одна из вновь возникающих научных дисциплин. Такая ее характеристика была бы неполна. Одновременно биоэтику следует понимать и как формирующийся социальный институт современного общества. В связи с этим следует напомнить, что, вообще говоря, общество в целом часто понимается и рассматривается как система взаимосвязанных социальных институтов, таких, как семья, школа, армия и т.п. При этом каждый социальный институт регулирует определенную сферу взаимоотношений и взаимодействий между людьми, их группами, объединениями, сообществами, организациями. Тем самым обеспечивается устойчивость этих взаимодействий, их соответствие принятым в обществе ценностям и нормам, а значит - предсказуемость действий людей в тех или иных типах ситуаций. Ядром каждого социального института являются характерные для него ценности и нормы, которыми люди руководствуются в своих решениях и действиях и которые глубоко укоренены в культуре данного общества. Благодаря тому, что эти ценности и нормы разделяются всеми или почти всеми членами общества, люди могут ориентироваться в многообразных ситуациях социального взаимодействия, ожидая от партнеров по взаимодействию адекватных действий.

Так, например, пациент, пришедший на прием к врачу, не будет удивлен, если врач предложит ему раздеться, начнет осматривать его и ощупывать - все это соответствует тем социально принятым нормам, с которыми сопряжена роль врача. В свою очередь, и врач вполне обоснованно предполагает, что его просьба не приведет пациента в недоумение - у него тоже есть представления о социальных нормах, которым следуют и пациент, и он сам. Учитывая глубокую укорененность социальных институтов как в культуре общества, так и в структуре личности, легко понять, что формирование каждого нового института - это достаточно длительный исторический процесс, который начинается и реализуется под действием весьма основательных причин. Следует иметь в виду естественный характер этого процесса в том смысле, что сам процесс разворачивается не в соответствии с каким-либо заранее составленным планом или стратегическим замыслом, а как средство разрешения тех проблем социального взаимодействия и тех нормативных и ценностных конфликтов, которые оказываются непосильными для сложившейся системы социальных институтов.

В нашем случае речь идет о том, что систематически не срабатывают, нормы традиционной медицинской этики, которые приходится интерпретировать заново, а тои основательно пересматривать. Здесь достаточно будет привести лишь один пример.

Естественной моральной установкой медицинской практики всегда было обеспечение блага пациента. При этом высшим благом представлялось, конечно же, сохранение его жизни. Фактически и то и другое - максимизация блага и сохранение жизни - не различалось. Сегодня, однако, нередкими становятся такие ситуации, когда два эти требования вступают в конфликт между собой. Например, многие специалисты (а зачастую и рядовые граждане, когда дело касается их самих) оспаривают трактовку, при которой продление жизни безнадежно больного, испытывающего жесточайшие боли и страдания либо находящегося в вегетативном состоянии, когда безвозвратно утрачены высшие мозговые функции, является благом для него. Названный конфликт ценностей иногда проявляет себя и по другому: говорят о том, что бывают случаи, когда люди, которым по состоянию их здоровья недоступна достойная жизнь, вправе предпочесть достойную смерть.

Немало ситуаций подобного рода вызывало и продолжает вызывать ожесточенные дискуссии. Сами такие дискуссии уже есть значимый показатель наличия и остроты нормативно-ценностных конфликтов и напряжений.

Существует и еще одно важное отличие биоэтики от традиционной медицинской этики. Медицинская этика в целом была этикой по преимуществу профессиональной, если не сказать корпоративной. Преобладающее внимание она уделяла правам и обязанностям врача по отношению к пациенту, а также нормативному регулированию взаимоотношений внутри медицинской профессии. Вмешательство непрофессионалов при этом если и допускалось, то сводилось к минимуму, к каким-то исключительным случаям. Предполагалось, что врач обладает всей полнотой не только специальной, но и этической компетенции. Быстрое развитие биоэтики свидетельствует о том что ныне ситуация радикально и. очевидно, необратимо изменяется - этические вопросы медицины решаются не на корпоративной, а на иной, значительно более широкой основе, с полноправным участием тех, кто представляет и выражает интересы пациента и его близких.

Безусловно, далеко не все в медицинском сообществе приветствуют такое вмешательство извне, воспринимая его как ограничение пределов собственной компетенции. Однако наиболее прозорливые представители сообщества видят, что только в постоянном диалоге и взаимодействии как с теми, кто, не являясь медиками по профессии, тем не менее заинтересованы в сохранении и развитии гуманных традиций медицины, так и вообще во взаимодействии с общественным мнением, в том числе со средствами массовой информации, может быть поддержано доверие общества к медицинской профессии. Субъект нравственности в медицине – медицинский работник, субъект нравственности в биоэтике – каждый человек. В связи с этим, в медицинской этике обсуждается вопрос об ответственности врача за жизнь и здоровье пациента, а в биоэтике – вопрос об ответственности каждого человека за свое здоровье и здоровье других людей.

Мировая биоэтика обладает сегодня всеми чертами сложившейся и быстроразвивающейся научной дисциплины - публикуется множество книг и учебников, имеется множество специальных дисциплинарных журналов; в университетах и медицинских колледжах существуют кафедры биоэтики, ведущие подготовку новых поколений специалистов; организуется бесчисленное количество семинаров, симпозиумов и конференций, более того, прошло уже несколько Всемирных конгресса по биоэтике; помимо существующих, создаются все новые национальные и межнациональные научные организации биоэтического профиля. Если в первые годы в сферу биоэтики шли специалисты, занимавшиеся ранее исследованиями в других областях знания, то ныне все больше становится тех, кто получил образование именно в этой сфере.

Наибольшее развитие биоэтика получила в первую очередь в США. Кроме тех обстоятельств, о которых уже говорилось выше, в США на формирование биоэтики оказали влияние особенности национальной модели здравоохранения. В Штатах отношения в сфере медицинского обслуживания строятся преимущественно по принципам «свободного рынка», в том числе и отношения между врачом и пациентом. Экономический аспект способствует осознанию пациентами своих прав, касающихся своего здоровья. Пациенты зачастую подают в суд на врачей за плохое лечение, а врачи могут увеличивать плату за свою работу. Соответственно, биоэтика оказывается тем институтом, в рамках которого можно гармонизировать отношения между врачом и пациентом, не доводя возникающие между ними конфликты до стадии судебного разбирательства.

В современной биоэтике можно выделить три уровня. Первый уровень знания - теоретический. Он связан с фактами и истинами. При их осмыслении часто прибегают к методам философской рефлексии, что обусловлено междисциплинарным характером биоэтики. На теоретическом уровне осуществляется анализ новейших научных достижений и оценка возможных рисков, решаются принципиальные вопросы соотношения истин и ценностей, свободы и ответственности, добра и зла. Субъект подобного теоретизирования четко не определен – это могут быть как индивиды, так и научные сообщества, как специалисты-медики, так и представители других областей знания, прежде всего философии, социологии, психологии, права, богословия.

Второй уровень – практическая биоэтика. Он связан с установлением определенных норм и правил поведения, с контролем над их выполнением. Предписания оформляются в виде кодексов, деклараций и иных документов, не являющихся юридическими. Субъект оценки и контроля на этом уровне должен иметь институализованный статус. Таким специально организованным субъектом выступают этические комитеты.

Третий уровень - прикладная биоэтика. Он связан с индивидуальным поведением, сформированным на основе соответствующих знаний и регулирующих их норм поведения. Любая попытка описания этого уровня будет представлять собой интерпретацию конкретного случая. Подобный метод очень широко применяется в зарубежной литературе по биоэтике, когда общие принципы не формулируются, а приводятся конкретные случаи и комментарии к ним. Этот метод носит название «case studies».

Поскольку большинство подходов связывают биоэтику преимущественно с медициной, а первоначальное поттеровское определение подвергается ревизии, все три уровня биоэтики наиболее ярко представлены в медицине. Причем здесь предмет теоретической биоэтики представлен более четко, чем в общем определении. Предметом теоретической биомедицинской этики выступают жизнь, смерть и здоровье. Можно сравнить предмет биоэтики и традиционной медицинской этики. Центральная ценность первой – жизнь вообще, а центральное понятие второй – индивидуальная жизнь. Таким образом, можно утверждать, что медицинская этика становится составной частью биоэтики, конкретизируя ее принципы. Но вместе с тем биоэтика включает в себя и иные структурные компоненты, например, экологическую этику.

Обсуждая уровни биоэтики, мы отметили, что в ней не всегда четко фиксируются общие принципы и нормы поведения. Человеческая история показывает, что единые для всех членов общества системы ценностей реализуются только в рамках государств с тоталитарной формой государственного устройства. Для современно же демократического общества характерен плюрализм ценностей и оценок. Так и в биоэтике существуют разнообразные мнения по одним и тем же животрепещущим вопросам. Так, Русская православная церковь имеет официальную точку зрения по многим важным для биоэтики вопросам от проблемы абортов до клонирования человека. Однако существует множество альтернативных позиций. Нахождение точек соприкосновения между ними возможно в ходе рационального дискурса, то есть свободного обсуждения определенных вопросов, в котором все участвующие стороны уважают мнение своих оппонентов.

Дата добавления: 2014-01-20