Пластика лоскутом на ножке

Кожная пластика лоскутами на ножке, взятыми из ближайших к дефекту мест на лице или из более отдаленных частей тела (шеи, спины, руки или других участков) применяется в тех случаях, когда закрытие дефекта не может быть достигнуто путем перемещения кожи по тому или иному методу местной пластики. А.Э. Рауэр и Н.М. Михельсон (1943) все разновидности кожных лоскутов, используемых для пластики в челюстно-лицевой области делит на следующие группы:

1. Однослойные лоскуты:

— на более или менее длинной и открытой ножке;

— на длинной, но более узкой и скрытой ножке, содержащей в своей толще магистральный сосуд;

— мостовидный с двумя ножками.

Все эти лоскуты могут быть:

а) кожно-мышечные;

б) кожно - костные (взятые одновременно с ключицей, ребром и т.п.);

в) лоскуты с заранее пересаженным хрящом или костью.

2. Удвоенные (двухслойные) — приготавливаются из двух однослойных лоскутов, сращенных на определенном протяжении своей обнаженной (раневой) поверхностью, при открытой ножке.

3. Лоскуты на заранее приготовленном круглом стебле (филатовские лоскуты).

Однослойные лоскуты формируются на длинной и открытой ножке. Лоскут состоит из кожи, подкожной жировой клетчатки, а в некоторых случаях и мышечной ткани. Питание лоскута на ножке после перемещения осуществляется через его основание и обеспечивается сосудистой сетью, которая более или менее равномерно распределяется по всему лоскуту. Соотношение длины и ширины этого лоскута составляет 3:1. Лоскут выкраивают в соответствии с величиной и формой дефекта и перемещают его в область последнего путем поворота ножки лоскута под определенным углом (но не более чем на 180°). Лоскут, имеющий своим основанием край дефекта и поворачивающийся примерно на 180° внутрь его, называется опрокидывающимся. Во время поворота лоскута на угол, превышающий 90° наблюдается искажение формы его поверхности — образуется выпуклый бугорок-конус на ближней стороне ножки. Данный бугорок-конус устраняется после приживления лоскута путем перемещения встречных треугольных лоскутов или же другим путем.

Наиболее часто однослойные кожно-жировые лоскуты на ножке, для закрытия дефектов на лице, берутся из мест по соседству с дефектом: со лба (индийский способ), с области носогубных складок, со щеки. Пересаженная в области дефекта кожа сохраняет одинаковую окраску со всей остальной кожей лица. Отрицательной стороной этого вида пластики является ограниченность возможности размеров лоскута и его маневрирования. Перегибы, сжатие и растяжение лоскута может привести к расстройству кровообращения (застойным явлением и даже некрозу).

Значительно большей способностью к приживлению обладают такие однослойные лоскуты, в толще которых находятся магистральные сосуды (артерия и вена), образующие в лоскуте отдельную систему кровообращения. Одним из представителей этих операций является способ пластики губы no R. Abbe (1898) — пластика верхней губы клиновидным лоскутом, выкроенным из средней части нижней губы во всю ее толщину, содержащим губную артерию.

Артериализованный лоскут — это однослойный лоскут, в толще которого при выкраивании сохраняются магистральные сосуды (артерии и вены), образующие в лоскуте отдельную систему кровообращения. Этот лоскут берется со лба (содержит ветвь надглазничной артерии), височной или затылочной областей (включает соответственно поверхностную височную или затылочную артерию), в области носогубной складки (с угловой артерией лица), щечной области (включает щечную артерию), с шеи (содержит артерии шеи). Достаточное кровоснабжение способствует удлинению лоскута, т.е. данный лоскут может выкраиваться в соотношении 4:1 (длина: ширина). Причины неудач при использовании артериализованных лоскутов — это травма сосудистого пучка или недостаточное его выделение у основания сосудистой ножки, что вызывает сужение просвета сосуда и ухудшение кровообращения в лоскуте. Этот лоскут используется при обширных дефектах кожи лица.

При обширных и глубоких дефектах тканей челюстно-лицевой области могут применяться сложные виды лоскутов с осевым кровоснабжением. Данные виды лоскутов детально разработаны в работах J.Mc Craw, P.G. Arnold (1987), А.И. Неробеева (1988) и др. Применяются кожно-фасциальные, кожно-мышечные или кожно-мышечно-костные лоскуты на питающей ножке. В лоскуте может содержаться и костная ткань (ребро, лопаточная кость, ключица).

Мостовидный лоскут имеет вид полоски кожи, отслоенной от подлежащих тканей в среднем отделе и прикрепленный на концах. В челюстно-лицевой области применяется редко. Берется с волосистой части головы на двух височных ножках для пластики нижней губы или подбородка.

Удвоенный (сдвоенный) кожный лоскут готовится из двух однослойных лоскутов, сложенных и сращенных между собой раневыми поверхностями. Используется для закрытия дефектов мягких тканей, связанных с полостью рта (щеки, верхней и нижней губы), а также для закрытия трахеотомических отверстий.

3. ПЛАСТИКА КРУГЛЫМ КОЖНЫМ СТЕБЛЕМ ПО ФИЛАТОВУ

Независимо друг от друга, примерно в одни и те же годы русский врач В.П. Филатов (1916) и английский врач H.D. Gillies (1920) разработали пластику дефектов мягких тканей челюстно-лицевой области круглостебельчатым кожным лоскутом.

Показанием к применению этого многоэтапного способа являются обширные дефекты средней и нижней зоны лица (носа, щек, верхней и нижней губы, подглазничной области), наружного уха, подбородка, пластика неба.

Кожный круглый стебель может быть сформирован на любом месте, где кожа имеет поддающуюся смещению подкожную жировую клетчатку, т.е. в том месте, где кожа легко берется в складку. Такими местами являются: шея, область перехода груди на плечо, внутренняя поверхность плеча, боковая поверхность грудной клетки, кожа живота (в вертикальном или косом направлении) и др.

При выборе места для образования стебля обязательно необходимо учитывать количество требуемого материала, его толщину, цвет, наличие волос, а также степень обезображивания донорского места в результате взятия кожного лоскута и возможные функциональные нарушения, наступающие после его формирования (ограничение движений в области локтевого или плечевого суставов).

Формирование стебля. Двумя параллельными разрезами выкраивается кожная лента необходимой длины и ширины. Лоскут является наиболее жизнеспособным при условии, если длина его превышает ширину не более чем в 2-3 раза. Соотношение ширины к длине стебля составляет 1:2 или 1:3. Образование более длинных круглостебельчатых лоскутов может вызвать гибель стебля из-за ухудшения кровоснабжения в его центре.

Вначале делается только разрез кожи, а после ее сокращения проводится разрез подкожной жировой клетчатки по краям сократившейся кожной ленты (в этом случае жировая клетчатка, при свертывании ленты в трубку, не выступает за пределы кожи и не вызывает ее натяжения при сшивании кожи).

После гемостаза острым и тупым путем отсепарируют ткани от фасции. Кожную ленту поднимают на марлевом бинте, останавливают кровотечение путем перевязки сосудов. Сшивают кожную ленту в трубку при помощи узловых шелковых швов. Образовавшийся дефект кожи на материнской почве послойно зашивают кетгутом и шелком. У ножек лоскута остаются треугольные дефекты кожи, которые закрываются при помощи двух симметричных треугольных лоскутов (no A.A. Лимбергу). На стебле нельзя допускать даже малейшего натяжения кожи, т.к. из-за послеоперационного отека нарушается кровоснабжение стебля. Операцию завершают наложением асептических салфеток на швы стебля и его ложе, а также клеоловой ватно-марлевой повязки. При гладком заживлении раны швы на кожном стебле снимают на 8-10 день, а на материнской почве - на 10-12 день.

Первые 5-6 дней после формирования стебля, его жизнеспособность обеспечивается за счет сосудов, включенных в ножки стебля. В дальнейшем устанавливается коллатеральное кровоснабжение между сосудами ножек стебля. К 8-му дню образуется развитая артериальная сеть, которая пронизывает все тело ножки стебля, а к 18-му дню стебель имеет хорошо развитую артериальную сеть, развившуюся из сосудов ножек.

Миграцию стебля лучше всего проводить через 30-45 дней после его формирования. Прежде чем начать миграцию стебля необходимо провести пробу на определение состояния кровоснабжения через остающуюся ножку. Проба состоит в перетягивании основания ножки, предназначенной для отсечения, тонким резиновым жгутом. Если стебель после пережатия ножки в течение часа не изменяется в цвете и не холодеет, то он считается подготовленным к миграции.

Подготовку (тренировку) стебля к миграции начинают через 2 недели после образования стебля и ее можно проводить двумя путями: консервативным и хирургическим.

При консервативном виде тренировки на переносимую ножку накладывают резиновый жгут (катетер) или зажимают ножку инструментом (различными эластичными зажимами). Сдавление конца стебля проводят ежедневно по 2-3 раза в день, начиная с 5 минут и прибавляя по 5 минут каждый последующий день, доводя тренировку до 1 часа.

Хирургический способ тренировки заключается в том, что в начале операции делается разрез кожи вокруг основания одной половины пересаживаемой ножки с последующим наложением швов на ножку, а через 2-3 дня аналогичные действия выполняют на другой половине этой же ножки. Отрицательная сторона последнего способа заключается в том, что в этом случае имеется значительно больший риск появления некроза в зоне пересаживаемой ножки.

Отсечение ножки стебля от материнской почвы проводят следующим образом: как можно ближе к основанию мигрируемой ножки делается разрез кожи, чтобы максимально сохранить длину стебельчатого лоскута, а затем жировая клетчатка иссекается в виде цилиндра или конуса. Пересадка ножки может осуществляться на кисть или в область дефекта, что зависит от места формирования стебля (кожа живота, внутренняя поверхность плеча и т.д.). Во время миграции стебля рука, к которой он пришит, должна быть обездвижена, для предупреждения возможности отрыва стебля от места, куда он только что прикреплен.

Вторую ножку стебля отсекают после пересадки первой ножки и ее тренировки чаще всего через 6 недель, при условии надежного приживления первой ножки на новом месте. Доказано, что в течение этого периода в пересаженной ножке уже развиваются новые сосуды и ихчисло не увеличивается в более поздние сроки. Таким образом увеличение сроков миграцииножки более 6 недель для стебля бесполезно и только удлиняет срок лечения.

Расправление стебля проводится после полного его переноса к краям дефекта челюстно-лицевой области. Иссекаются рубцы в области дефекта. Рассекают стебель и его разворачивают, а затем иссекают жировую клетчатку. Толщина иссекаемого участка жировой клетчатки зависит от глубины закрываемого изъяна и целей пластики (при пластике носа следует иссекать почти всю подкожную клетчатку, а при пластике щек — оставляют максимально).

Несоответствие цвета и структуры кожи пересаженного стебля и окружающих участков лица впоследствии устраняется удалением с помощью скальпеля или фрезы слоя кожи, содержащего пигмент, на замещенном стеблем участке. Раневая поверхность быстро эпителизируется и кожа принимает цвет, сходный с соседними участками.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

Метод свободной пересадки кожи в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области начал применяться с 1823 года когда BUnger Ch.H. пересадил взятый с бедра кусочек кожи во весь ее слой на нос. В 1869г. французский хирург Reverdin J.L. предложил срезать поверхностные слои мелких кусочков кожи и пересаживать их на гранулирующую рану. Wolfe J.R. (1875) разработал технику свободной пересадки кожи во всю толщу и показания к ее применению. Thiersh К. (1886) предложил способ пересадки тонких кожных лоскутов в целях эпителизации на больших участках. В развитии метода свободной пересадки кожи выдающаяся роль принадлежит русским хирургам — Пясецкому П.Я. (1870), Янович-Чайнскому СМ. (1871), Яценко А.С. (1871), Фомину И.Я. (1890) и другим ученым.

Толщина кожи челюстно-лицевой области в среднем равна 1 мм, но на различных участках лица и шеи она варьирует. Толщина кожи зависит от возраста, пола, а также индивидуальных особенностей организма (местности проживания, условий работы и т.п.).

Наиболее подходящими донорскими местами для пересадки кожи на лицо являются следующие участки человеческого тела — заушная область, внутренняя поверхность плеча и бедер. Эти участки лишены волосяного покрова и по цвету более близкие к коже челюстно-лицевой области.

В настоящее время, в зависимости от толщины взятой кожи, применяются кожные лоскуты следующих видов: 1)расщепленные (тонкие, средние, толстые) и 2) полнослойные лоскуты во всю толщу кожи (без подкожной жировой клетчатки и с тонким ее слоем).

Толщина тонкого расщепленного трансплантата кожи в среднем равна 0,2-0,3 мм (тонкий лоскут по Тиршу), среднего — 0,5 мм и толстого — около 0,8 мм. Разную величину расщепленного кожного трансплантата можно получить с помощью дерматома, который был впервые предложен Padgett E.C. в 1939 году.

Показания к свободной пересадке кожи:

— для замещения дефектов и устранения рубцовых деформаций слизистых оболочек полости рта и носа после операционной и неогнестрельной травмы, ожогов, воспалительных процессов;

— для углубления преддверия полости рта при полной или частичной атрофии альвеолярного отростка челюсти;

— с целью образования ложа для глазного протеза;

— для устранения послеожоговых рубцовых деформаций лица и контрактур;

— при травме мягких тканей, сопровождающихся дефектом кожных покровов;

— после удаления келоидных рубцов;

— при рубцовых деформациях и выворотах век и губ;

— для закрытия гранулирующих ран и полостей, образующихся после удаления обширных капиллярных гемангиом, пигментных невусов, злокачественных опухолей и т.д.;

— на этапах лечения термических поражений или гнойных ран.

Тонкие расщепленные кожные лоскуты (лоскуты по Тиршу) состоят: из эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Находят широкое применение для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, глазницы. В этих случаях пересадку кожи проводят на жестких вкладышах из стенса или мягких вкладышах из йодоформной марли. Термопластическую массу (стене) предварительно разогревают в горячей воде и при умеренном давлении заполняют ею рану (полость), прижимают к раневым стенкам. После того как стене затвердеет, на его поверхность, обращенную к стенкам раны, накладывают кожный лоскут эпителием к стенсу и прикрепляют на нем. Лоскут кожи должен вплотную прилегать к раневой поверхности. Вкладыш фиксируют в неподвижном состоянии и удаляют только через 8-10 дней.

При гладком течении послеоперационного периода тонкие кожные лоскуты приживаются через 7-8 дней. Вначале лоскут имеет бледный, сухой и пергаментный вид. В дальнейшем саженец постепенно становится более розовым и утолщается, а края лоскута переходящие на окружающую ткань сглаживаются. Отрицательной стороной применения тонкого лоскута является то, что со временем эти лоскуты имеют тенденцию к сморщиванию, которое происходит в результате рубцевания находящейся под лоскутом ткани. Болевая и тактильная чувствительность в трансплантате начинает восстанавливаться через 1-2 месяца (сначала по краям, а затем и в центре) и заканчивает свое восстановление обычно через 5-6 месяцев (в зависимости от величины лоскута). Под влиянием давления, травмы или температурных воздействий лоскуты могут трескаться и изъязвляться, а в дальнейшем инфицироваться и расплавляться.

Средние и толстые расщепленные кожные лоскуты применяются для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, кожного покрова век, при скальпированных ранах, а также для временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных или при наличии гранулирующих ран (на лице, голове и шее). В последних случаях применяется двухэтапная (отсроченная) пересадка кожи. Вначале проводят подготовку раны к пересадке кожи: антисептические обработки раневой поверхности, мазевые повязки, повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, избытки грануляций прижигают 25% раствором нитрата серебра. После того как рана покрывается тонкими грануляциями приступают к закрытию ее свободным кожным трансплантатом. Саженцы подшивают к краям раны или к подлежащим тканям.

Пересаженные кожные лоскуты всегда подвергаются сокращению, что вызывает вторичные деформации. Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной пленкой и не перевязывают до полного ее заживления под повязкой.

Пересадка кожи во всю толщу наиболее полноценно замещает отсутствующий кожный покров. Пересаженный лоскут сохраняет обычную окраску и подвижность, на лоскуте восстанавливается функция сальных и потовых желез, а также рост волос. Автором пересадки полнослойной кожи является А.С. Яценко, который описал этот метод в 1871 году. Саженец из полнослойной кожи наиболее чувствителен к неблагоприятным условиям, которые могут возникать при ее пересадке. Полнослойные лоскуты хорошо приживаются на рыхлой соединительной ткани, фасциях и мышцах, а на жировой клетчатке, надкостнице, кости и грануляционной ткани эти саженцы чаще не приживаются.

Недостатком метода пересадки саженцев во всю толщину кожи является то, что рана на донорском участке после иссечения лоскута самостоятельно не эпителизируется, а должна быть зашита. При пересадке лоскута на гранулирующие раны, на 3-5 день после операции следует проверить состояние трансплантата. При наличии гематомы или гнойного экссудата (нагноившейся гематомы) саженец перфорируют для эвакуации содержимого, обрабатывают антисептиками и вновь накладывают повязку.

Ф. Буриан (1959) считает, что пересаженная кожа в течение первых 24 часов и более берет питательные вещества из собственной основы. По истечению 24-48 часов начинают прорастать тонкие кровеносные сосуды ложа к сосудам пересаженного трансплантата. Пересаженный лоскут кожи должен находиться на новом месте в состоянии определенного натяжения, величина которого должна быть равна натяжению кожи на первоначальном месте взятия трансплантата, т.к. при сокращении лоскута уменьшаются или закрываются просветы пересеченных сосудов.

Условия необходимые для успешного проведения свободной пересадки кожи:

— асептичность места проведения пластики и донорского участка;

— тщательная подготовка ложа (полный гемостаз, иссечение рубцов на всю глубину, не должно быть неровностей и т.д.);

— правильное формирование кожного саженца (следует учесть возможность его последующего сокращения, бережное отношение к трансплантату, правильный подбор донорского участка и т.д.);

— правильное размещение кожного саженца на воспринимающем ложе (тщательное соприкосновение краев трансплантата и раны, умеренное и равномерное растяжение саженца);

— обеспечение покоя и плотного соприкосновения кожного трансплантата с раневой поверхностью воспринимающего ложа в течение всего периода приживления саженца за счет наложения повязки.

Свободная пересадка кожи на лицо и шею требует тщательного планирования и соблюдения правил техники проведения оперативного вмешательства. Обильное кровоснабжение мягких тканей челюстно-лицевой области, с одной стороны может обеспечить хорошее приживление трансплантата, а с другой — способствовать развитию гематомы, располагающейся под саженцем и ухудшающей его питание. Имеется возможность инфицирования за счет близкого расположения полости рта и носа. Подвижность тканей лица, в результате сокращения жевательных и мимических мышц (прием пищи, дыхание, речь, мимика), требуют обеспечения покоя и плотного соприкосновения саженца с раневой поверхностью, ложа в течение всего периода

приживления кожного трансплантата.

Пересадка хряща

В восстановительной хирургии лица, благодаря своим биологическим свойствам, находит широкое применение хрящ. Хрящ не имеет кровеносных сосудов, состоит из прочной и упругой ткани. Хрящ легко формируется и приобретает необходимую форму, приживается почти не претерпевая изменений. Хрящ обладает большой жизнеспособностью и высокой сопротивляемостью к инфекции, легко приживает даже в малоблагоприятных условиях (под истонченной кожей). Он не всегда гибнет даже при развитии нагноения в области послеоперационной раны. Хрящ не подвергается рассасыванию и не регенерирует, что имеет большую ценность в пластической хирургии. После пересадки и приживления хрящ не меняет своей формы и величины.

Неравномерное давление на хрящ на новом месте может вызвать его искривление, а также искривление возникает при сохранении в трансплантате надхрящницы (соединительнотканной оболочки), которая со временем сморщивается и приводит к этому нежелательному осложнению. Согласно исследованиям А.М. Солнцева (1964) доказано, что пересаженный хрящ, независимо от его вида и возраста больного, чаще всего не подвергается рассасыванию. Хрящ обладает маловыраженными антигенными свойствами. На новом месте он быстрее стареет (Ф. Буриан, 1959).

Для пересадки используется собственный (аутохрящ) реберный хрящ (чаще из VII ребра), трупный хрящ (первые сведения о пересадке трупного хряща для устранения деформации носа принадлежат Н.М. Михельсону и были опубликованы в 1933 году), замороженный и лиофилизированный (замороженный с последующим высушиванием в вакууме) аллохрящ.

Хондропластика используется для устранения седловидной деформации спинки носа или деформации крыла носа, при дефектах и деформациях нижнеорбитального края верхнечелюстной и скуловой костей или нижней челюсти, при пластике ушной раковины, подбородка и нижнего века, врожденных и приобретенных деформациях лицевого скелета, а также для устранения вторичных и остаточных деформаций лица после хирургического лечения врожденных несращений губы и неба.

Дата добавления: 2014-01-20