Интенсивная терапия и реанимация больных с острой кровопотерей

Неотложная помощь

· Временная остановка кровотечения. Фельдшер, медицинская сестра, акушерка должны в совершенстве владеть методикой и техникой оказания помощи при кровотечениях. При этом следует действовать быстро, но неторопливо, решительно, но не грубо. Больного не раздевают, а только освобождают от одежды кровоточащую область при наружном явном кровотечении.

· При низком АД нужно придать положение с опущенным на 15-20* головным концом или придать конечностям вертикальное положение, если отсутствуют их переломы. Это увеличивает приток крови к сердцу.

· При акушерских кровотечениях, при наличии жизнеспособного плода нельзя придавать женщинам положение Тренделенбурга, так как это создает постуральную ишемию матки, почти полностью прекращается маточно-плацентарное кровообращение, возникает внутриутробная асфиксия плода вплоть до внезапного прекращения сердцебиения. Следовательно, если со стороны беременной нет критических показаний к изменению положения тела, то транспортировку нужно осуществлять в горизонтальном положении.

· Пункция периферической вены и немедленная инфузионная терапия на пути следования, направленная на восполнение кровопотери (ОЦК)

· Транспортировка больного в хирургическое отделение или родильный дом при непрерывном наблюдении фельдшера. При транспортировке необходимо соблюдать следующие правила:

- транспортировка должна быть быстрой и максимально бережной;

- переноску и перевозку больного необходимо осуществлять только на носилках;

- носилки необходимо укрепить, чтобы они не смещались при движении машины;

- в зимнее время больного необходимо тепло укрыть одеялом;

- сопровождающий медработник должен находиться рядом с больным

· По возможности – ингаляция кислорода.

При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии больного с кровотечением средний медперсонал, по согласованию с врачом, проводит манипуляции в следующей последовательности:

1. Измерение исходных показателей у больного: АД, пульс, частота дыхания, температура тела.

2. Пункция периферической вены толстой иглой, но желательна катетеризация центральной вены:

- спавшиеся вены трудно пунктируются, что приводит к необоснованной потере времени;

- инфузионная система при обычной пункции оказывается ненадежной. Она часто трмбируется, возникает необходимость в многократных повторных пункциях, на что также тратится время и отрезаются пути к немедленному восполнению ОЦК.

Поэтому нужно приготовить все необходимое для пункции и катетеризации магистральной вены врачом. На этом этапе берется кровь в пробирку (без стабилизатора!) для определения групповой и резус-совместимости больного(ой) и для проведения проб на совместимость. Необходимо помнить, что на фоне переливания полиглюкина возможна ошибка при определении группы крови (ложная агглютинация). Поэтому кровь для этого анализа необходимо брать до начала переливания полиглюкина.

3. Взятие из вены крови для биохимических анализов. Вызов лаборанта для взятия общего анализа крови.

4. Определение группы крови и резус-принадлежности больного. Пока проводятся эти определения, в пробирке со взятой кровью образуются сгусток и сыворотка, необходимая для проведения проб при подборе крови для переливания. Если реакция задерживается, рекомендуется кровь отцентрифугировать, а при невозможности – пробирку с кровью поставить в стакан с холодной водой. Это ускоряет процесс образования сыворотки

5. Проведение инфузионной терапии по назначению врача.

При относительно небольшой кровопотере (1-1,5л) для восполнения недостающего объема крови применяют белковые препараты (плазма, альбумин, протеин) и коллоидные плазмозаменители, которые длительно не покидают кровеносное русло и обеспечивают стабильность гемодинамики (полиглюкин, поливинил, макродекс); эти же препараты применяют при плазмопотере.

При большой кровопотере переливают эритроцитную массу одновременно с коллоидными плазмозаменителями в соотношении 1:1 или 2:1, гемотрансфузии показаны при уменьшении гематокритного числа ниже 30% и количества эритроцитов в крови ниже 3,5 млн.

При стабилизации АД до 90 мм рт ст и выше начинают переливание коллоидных плазмозаменителей, которые улучшают текучесть крови и микроциркуляцию (реополиглюкин, желатиноль, реомакродекс)

Для выравнивания дефицита жидкости во внесосудистом пространстве и нормализации электролитного состава крови применяют инфузии многокомпонентных солевых растворов: растворы калия хлорида с глюкозой, натрия хлорида, растворы Рингера-Локка, лактасол и др.)

В экстренных условиях инфузионную терапию шока начинают с переливания полиглюкина (800 мл) с гидрокортизоном (125 мг) или поливинила, макродекса. Объем коллоидных растворов не должен превышать 1-1,5л, так как возникают нарушения в системе свертывания крови. Переливают также альбумин (200-400мл 10% раствора), протеин, плазму. При большой кровопотере, если АД не определяется, скорость инфузии должна быть не менее 250-300 мл/мин, пока не начнет определяться давление; оптимальное время для этого – 10 мин. Вливание осуществляют в 2-3 вены. В последующие 15 мин продолжают инфузию со скоростью, необходимой до повышения АД до 90 мм рт ст Через 20 мин начинают трансфузию одногруппной крови, продолжая одновременно инфузию кровезаменителей; позже начинают инфузию кристаллоидных растворов. Из медикаментозных препаратов при кровопотере применяют строфантин (0,5-0,7мл 0,05% раствора в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия) или коргликон. Повторно вводят кортикостероидные препараты (гидрокортизон 125-250 мг или преднизолон 90-120 мг, при необходимости дозу повышают до 2 г и более). При шоке кортикостероидные препараты оказывают кардиостимулирующее и сосудосуживающее действие, повышают и стабилизируют АД. Применяют антигистаминные препараты – димедрол, дипразин, пипольфен, супрастин или тавегил. Они оказывают патогенетический эффект, уменьшая активность гистамина и серотонина. При метаболическом ацидозе внутривенно вводят 150-200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната.

Введение сосудосуживающих препаратов при шоке не показано; их вводят, если инфузионная терапия по какой-либо причине невозможна.

Контроль за скоростью и объемом трансфузий осуществляют по общему состоянию больного и гемодинамике (АД, частота пульса). При продолжающемся кровотечении АД целесообразно держать на уровне 80 мм рт ст, чтобы не усилить кровотечение. Желателен контроль за ЦВД: при очень быстром его возрастании и превышении 10-12 см вод ст, скорость инфузии нужно снизить во избежание острой перегрузки правых отделов сердца.

6. Катетеризация мочевого пузыря (возможно оставление постоянного мочевого катетера на период реанимации).

7. Наложение электродов для кардиомониторного наблюдения

8. Регистрация основных показателей состояния больного в карте интенсивного наблюдения и терапии.

Дата добавления: 2014-01-20