Болезни беременности

Лекция 16

Применение хранение

Количественное определение

Общие методы количественного анализа обусловлены наличием Ar-OH:

1) Метод ацитилирования:

+ (CH₃CO)₂O + пиридин, t⁰ ® диацетат (химизм см. выше)

(CH₃CO)₂O + H₂O ® 2CH₃COOH

2CH₃COOH + 2NaOH ® 2CH₃COONa + 2H₂O

Э=М.м./2, параллельно ставят контрольный опыт

2) Йодометрия. Йодхлорметрия. Броматометрия, обратное титрование: синэстрол, Э=М.м./8, ставиться контрольный опыт.

3) ФЭК (реакция азосочетания).

4) СПФ по стандартному образцу.

Частные методы:

1) Диэтилстильбэстрол - перманганатометрия (двойная связь).

Хранят по списку Б, защищают от действия света и кислорода воздуха.

Применяют для лечения злокачественных новообразований (рак молочной железы). Показания к применению как у эстрогенов, но можно применять перорально. Синэстрол – таблетки по 0,001 г, амп. 0,1% и 2% - 1,0 в масле. Диэтилстильбэстрол – таблетки 0,001 г, амп. 3% - 1,0 в масле.

• Беременность — особый период в жизни женщины, требую­щий напряжения всех систем организма. В крови появляются гор-

моны и биологически активные вещества, вырабатываемые пла­центой, что значительно изменяет гормональный статус и пока­затели обмена веществ. Неудивительно поэтому, что хрониче­ские заболевания при беременности могут обостряться или при­обретать особые черты: изменяется потребность в инсулине при сахарном диабете, усиливается гипоксия при пороках сердца. Очень неблагоприятно сказывается беременность на течении бо­лезней почек и мочевыводящих путей. Однако существует особая группа патологических состояний, определяемая как "болезни беременности" — это болезни, патогенетически непосредствен­но связанные с беременностью, осложняющие ее течение.и, как правило, исчезающие после ее окончания.

Основными клинически значимыми болезнями беременности являются гестозы (токсикозы), невынашивание, внематочная (эктопическая) беременность, трофобластические болезни.

ГЕСТОЗЫ. Гестозы (токсикозы) являются наиболее частой патологией, непосредственно связанной с беременностью.

Термин "токсикоз" введен в начале века, когда предпола­галось, что при беременности появляются какие-то специфиче­ские токсины. Теория эта не подтвердилась, а название осталось. Позднее было предложено много различных терминов, но так как патогенез токсикозов до сих пор до конца не ясен, предложе­но пользоваться индифферентным термином "гестоз" (до­словно — состояние, связанное с беременностью). На практике большинство акушеров продолжают пользоваться термином "то­ксикоз".

В зависимости от времени возникновения выделяют ранние и поздние гестозы.

Классификация гестозов

1. Ранние гестозы

- рвота беременных -чрезмерная рвота - птиализм

2. Поздние (ЕРН) гестозы
- водянка

- нефропатия - преэклампсия - эклампсия

К ранним гестозам относят рвоту беременных, чрезмерную рвоту и птиализм. Ранние гестозы возникают на 1—3-м месяце беременности и обусловлены, вероятнее всего, перераздражени­ем вегетативных нервных центров импульсами от увеличенной матки и угнетением коры большого мозга. Чрезмерная рвота (до 20 раз в сутки) приводит к резкому истощению и обезвоживанию организма больной, авитаминозу; в очень тяжелых случаях мо-

жет развиться гипохлоремическая кома. В таких ситуациях аку­шеры предпочитают прерывание беременности.

Птиализм (слюнотечение) — более редкая форма раннего ге-стоза, характеризующаяся обильным слюноотделением (около 1 л слюны в сутки).

Поздние гестозы представлены водянкой, нефропатией, пре-эклампсией и эклампсией.

В настоящее время для обозначения поздних гестозов чаще применяют термин "ЕРН-гестоз" (edema, proteinuria, hypertensia). Указанные в названии симптомы — отеки, протеинурия, повы­шение артериального давления — являются основными диагно­стическими признаками этого состояния. Виды поздних гестозов являются последовательными стадиями заболевания. Следует от­метить, что в англоязычной литературе первые три вида гестозов объединяют под термином "преэклампсия" и, таким образом, вы­деляют лишь две формы ЕРН-гестозов.

Поздние гестозы развиваются с 32—34-й недели беременно­сти, однако есть вполне обоснованное мнение, что начало их раз­вития приходится на гораздо более ранние сроки, а в последнем триместре происходит лишь клиническая манифестация. Частота возникновения поздних гестозов, по данным разных авторов, зна­чительно варьирует; наиболее достоверной, очевидно, следует считать частоту 8—12 %.

Поздние гестозы обычно встречаются у первобеременных; гораздо чаще, чем в популяции, они наблюдаются при много­плодной беременности.

Существует более 30 теорий патогенеза ЕРН-гестозов. Это свидетельствует о том, что окончательно патогенез гестозов по­ка не раскрыт. Множество исследований посвящено изучению са­мых разных аспектов гестозов, и некоторые авторы, обнаружив те или иные изменения в организме беременных, не избежали ис­кушения выступить с новой теорией патогенеза. Так, причиной гестозов считали нарушение функции ЦНС, эндокринной систе­мы, синтеза простагландинов, сдавление почечных артерий уве­личивающейся маткой и др. На основе этого принципа может быть создано неограниченное количество теорий патогенеза, так как при гестозах наблюдается синдром полиорганной функцио­нальной недостаточности, и разнообразные нарушения можно обнаружить во всех системах и органах.

К сожалению, пока остается неясной первопричина гестозов, но в настоящее время можно с уверенностью говорить о наличии двух основных патогенетических звеньев — поражения почек и плаценты.

Изменение почек при ЕРН-гестозах характеризуется отложением иммунных комплексов на базальных мембранах ка­пилляров клубочков, набуханием эндотелия капилляров клубоч-

ков, пролиферацией мезангиальных клеток, что принято объяс­нять гиперреакцией организма матери на плодовые антитела, по­падающие в материнский кровоток, с образованием иммунных комплексов. Эти изменения укладываются в картину мезангиаль-ного гломерулонефрита; они приводят к уменьшению почечного кровотока и ухудшают почечную фильтрацию, вызывают проте-инурию, провоцируют выброс ренина и таким образом способст­вуют повышению артериального давления, задержке жидкости в тканях.

Ишемия плаценты является вторым важным патоге­нетическим звеном ЕРН-гестозов. Она обусловлена нарушением физиологического процесса адаптации спиральных артерий при беременности.

При нормальной беременности внеплацентарный трофобласт проникает глубоко в эндометрий и позднее — в миометрий, зако­номерно вызывая при этом следующие изменения спиральных артерий: мышечная и эластическая оболочки разрушаются, на их месте образуется широкий слой фибриноида. Диаметр спираль-ных артерий при этом увеличивается в 10—15 раз, а отсутствие мышечной оболочки делает сосуды независимыми от действия сосудодвигательных агентов, поступающих с кровью матери. Описанные изменения являются необходимыми для обеспечения нормального течения беременности, поэтому их называют фи­зиологическими, или гестационными. При ЕРН-гестозах в спи­ральных артериях не происходит физиологических изменений, при лом обычно отсутствует инвазия трофобласта в миометрий. Просвет спиральных артерий остается узким, и плацента испы­тывает недостаток крови. Пока не установлено, связано ли это с неполноценностью трофобласта, особенностями стромы мио­метрия либо с какими-то другими причинами.

Ишемизированная плацента выделяет прессорные вещества, что приводит к повышению артериального давления у беремен-ной. На компенсаторный характер повышения артериального да­вления указывает тот факт, что в ряде случаев гипотензивная те­рапия, улучшая состояние женщины, неблагоприятно сказывает­ся на состоянии плода.

Клиническими проявлениями ЕРН-гесто­зов являются нарастающие отеки, протеинурия, повышение ар­териального давления. В случае преэклампсии к перечисленным симптомам присоединяются головная боль, расстройство зрения. При малейшем внешнем раздражении или без него могут начать ся клонико-тонические судороги — грозный симптом эклампсии (в переводе с греческого "эклампсия" означает внезапность). Су­дороги могут быть спровоцированы ярким светом, болью от инъ екции, даже шумом. Поэтому в каждом родильном доме оборудо вана специальная комната с зашторенными окнами, аппаратом

для проведения рауш-накроза. Половина случаев эклампсии раз­вивается во время родов, прогноз при этой форме достаточно благоприятный, обычно она быстро купируется после родоразре-шения. Наиболее тяжело протекает эклампсия, симптомы кото­рой появились уже после рождения ребенка.

Морфология эклампсии представлена главным об­разом ДВС-синдромом. Ишемические изменения в плаценте при­водят к попаданию в ток крови большого количества плацентар­ного тромбопластина, что приводит к образованию множества тромбов в мелких сосудах. Вследствие коагулопатии потребле­ния развивается геморрагический синдром. В органах наблюда­ются дистрофические и некротические изменения. Наиболее ча­сто (в 60—70 % случаев) поражается печень: появляются очаго­вые или сливающиеся бледно-желтые очаги некрозов, разных размеров кровоизлияния. Иногда расположенные субкапсулярно гематомы дают кровотечение в брюшную полость. Реже разви­вается острая почечная недостаточность (некротический неф­роз), постоянными признаками являются набухание эндотелия капилляров клубочков, тромбы, кровоизлияния. При эклампсии часты кровоизлияния в головной мозг, особенно в подкорковые узлы, что является одной из основных причин смерти. В развитии кровоизлияний в головной мозг играют роль как нарушение свертываемости крови, так и резкое повышение артериального давления.

Наблюдаются тяжелые изменения в плаценте — множествен­ные инфаркты, нарушения созревания, возможна преждевремен­ная отслойка плаценты. В связи с этим поздние гестозы оказыва­ют неблагоприятное влияние и на развитие плода. Дети часто рождаются недоношенными, с признаками гипоксии и внутриут­робной гипотрофии. При эклампсии нередка внутриутробная смерть плода.

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. Является слож­ной медико-биологической проблемой. Согласно определению ВОЗ, абортом, или выкидышем, называют прерывание беременности в течение первых 28 нед. Самопроизвольное пре­рывание беременности в сроки от 28 до 37 нед называют прежде­временными родами, учитывая при этом, что ребенок рождается с массой более 1000 г, ростом более 35 см. Однако основным кри­терием разграничения спонтанного аборта и преждевременных родов является жизнеспособность плода: если плод массой менее 1000 г рождается с признаками жизни (дыхание, сердцебиение, движения произвольной мускулатуры), то прерывание беремен­ности учитывается как преждевременные роды независимо от срока беременности.

Спонтанные аборты составляют более 10—20 % диагности­рованных беременностей. Если аборт возникает в первые 2— 3 нед беременности, то кровотечение по времени совпадает с

менструацией, и такую беременность нельзя установить без спе­циального обследования женщины. С учетом таких случаев чис­ло спонтанных абортов увеличивается до 30—40 %.

Причины спонтанных абортов разнообразны: наследствен­ные факторы (хромосомные и генные мутации, иммунологиче­ская несовместимость), генитальные и экстрагенитальные, в том числе инфекционные, заболевания матери, а также физические и химические агенты (радиация, лекарственные препараты).

Особая роль в этиологии спонтанных абортов принадлежит хромосомным аберрациям. Основное число эмбрионов с абер­рантным кариотипом гибнет в первые недели беременности. Так, в первые 6—7 нед беременности аномальный кариотип имеют 60—75 % зародышей, в 12—17 нед — 20—25 %, а в 17—28 нед — только 2—7 %. Хромосомные мутации у спонтанных абортусов часто сопровождаются аномалиями развития ("пустые зароды­шевые мешки", одиночные и множественные пороки развития), а также отклонениями в развитии плаценты. Морфологическое ис­следование материала спонтанных абортов в данных случаях мо­жет косвенно указать на возможную причину аборта, но основой диамина является, без сомнения, результат цитогенетического исследования.

При морфологическом исследовании материала, полученно­го при спонтанных абортах, важно также обращать внимание на проявление инфекционных процессов — другой важной причины абортов.

Преждевременные роды имеют причины, сходные с причина­ми спонтанных абортов, однако частота наследственной патоло­гии уменьшается. Более часто встречается истмико-цервикаль-ная недостаточность, другие осложнения беременности. При пре­ждевременных родах морфологическому исследованию обычно подвергается плацента. Гистологическое исследование последа преследует две основные цели: выявление воспалительных изме­нений и отклонений в развитии плаценты. Результаты такого ис­следования позволяют косвенно судить об эндокринной функции плаценты, а также о сроках начала нарушений внутриутробного развития. Следует с сожалением отметить, что во многих случа­ях причина преждевременных родов остается неясной.

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. Внематочная (экто­пическая) беременность — беременность при локализации плод­ного яйца вне полости матки. В 95—99 % случаев плод распола­гается в маточных трубах, очень редко — в яичниках, в брюшной полости, шейке матки.

К развитию внематочной беременности могут приводить раз­личные заболевания, прямо или косвенно влияющие на передви­жение оплодотворенной яйцеклетки. На первом месте среди при­чин внематочной беременности стоят воспалительные заболева-

ния придатков матки, осложняющиеся развитием спаек и сужени­ем просвета труб, что подтверждается как данными анамнеза, так и результатами гистологического исследования удаленных маточных труб. При половом инфантилизме маточные трубы имеют узкий извитой просвет, кроме того, нарушена их пери­стальтика. В половине случаев внематочная беременность обу­словлена гипоплазией желтого тела яичника, нередко в сочета­нии со структурной патологией маточных труб. Среди более ред­ких причин внематочной беременности отмечают гормональную контрацепцию, внутриматочные контрацептивы, пороки разви­тия матки.

Итак, при эктопической беременности оплодотворенная яй­цеклетка не попадает в полость матки и имплантируется в ложе, не приспособленном к развитию беременности (труба, яичник, брюшина).

Эктопическая беременность, как правило, прерывается до 5—6 нед и может сопровождаться опасным для жизни внутрен­ним кровотечением. Прерывание трубной беременности может происходить двумя путями: посредством трубного аборта или разрыва трубы. При разрыве трубы с выхождением плодного яй­ца в брюшную полость возникают резкая боль в животе, голово­кружение, симптомы коллапса. В таком случае женщину может спасти только срочное хирургическое вмешательство. При труб­ном аборте плодное яйцо отслаивается от стенки трубы и благо­даря антиперистальтическим движениям изгоняется через ампу-лярную часть в брюшную полость. Неполным называют труб­ный аборт в случае, если зародыш с плацентой, окруженные сгу­стками крови, остаются в просвете трубы.

Казуистическими являются случаи, когда яйцеклетка имплан­тируется в брюшной полости на брюшине, сальнике, печени, же­лудке, селезенке — первичная брюшная беременность. Чаще на­блюдается вторичная брюшная беременность, возникающая по­сле прерывания трубной. Исход такой беременности также край­не неблагоприятен: в любой момент могут произойти разрыв плодовместилища и массивное кровотечение. Жизнь больной подвергается при этом смертельной опасности, а плод погибает. В некоторых случаях внутреннее кровотечение не носит катаст­рофического характера, и больная выздоравливает. В таких слу­чаях погибший плод мумифицируется, иногда обызвествляется (литопедион).

Морфологическая диагностика внематочной беременности не представляет трудностей: маточная труба расширена на ка­ком-либо отрезке, в этом участке можно увидеть плодное яйцо, часто с массивным кровоизлиянием, гистологически определя­ются ворсины хориона, проникающие в толщу мышечной обо­лочки; в слизистой оболочке труб и матки возникает децидуаль-ная реакция.

При морфологическом исследовании материала трубной бе­ременности важно обращать внимание на признаки, указываю­щие на тот или иной патогенетический вариант трубной беремен­ности (наличие признаков хронического воспаления, недостаточ­ная децидуальная реакция при гипоплазии желтого тела и др.). Это важно для разработки лечебной тактики, препятствующей повторному развитию у женщины трубной беременности, что за­канчивается трубным бесплодием.

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Группа болезней, ис­точником которых служат ткани плаценты. Согласно классифи­кации ВОЗ, различают простой, пролиферирующий и инвазив-ный пузырный занос, а также хорионкарциному, которые по су­ти являются последовательной цепью взаимосвязанных заболе­ваний. Включение в группу трофобластических болезней так на­зываемого синцитиального эндометрита условно и поддержива­ется не всеми исследователями.

Трофобластические болезни — довольно редкие заболева­ния. Так, на 1000 родов приходится 1 случай пузырного заноса, на 100 000 родов или абортов — 2 случая хорионкарциномы. В Азии и Африке частота хорионкарциномы в 30—40 раз выше, чем в европейских странах, что связывают с короткими интервалами между беременностями в связи с большим числом родов и сопут­ствующим иммунодефицитом. Доля хорионкарциномы среди злокачественных новообразований женских половых органов со­ставляет 2,1 %.

Пузырный занос. Макроскопически пузырный занос пред­ставляет собой гроздевидные скопления, состоящие из многочислен­ных пузырьков, заполненных прозрачной жидкостью. Пузырьки мо­гут свободно располагаться в полости матки и выделяться из влага­лища. При полном пузырном заносе плод отсутствует, при частич­ном пузырном заносе плод есть, но он рано погибает.

Микроскопически при простом пузырном заносе определяются отек и кистозное превращение отдельных или всех ворсин, трофобласт обычно двухрядный, возможна его атрофия. При пролиферирующем пузырном заносе наблю­дается резкая гиперплазия трофобластического эпителия, сопро­вождающаяся клеточным полиморфизмом. Инвазивный пузырный занос характеризуется врастанием ворсин глу­боко в миометрий, иногда до серозной оболочки, однако при этом сохраняется структура ворсин с характерной кистозной трансформацией. Инвазивный пузырный занос может давать ме­тастазы в легкие, влагалище; обычно эти метастазы спонтанно регрессируют.

Цитогенетические исследования ткани пузырного заноса по­казали, что полный пузырный занос имеет диплоидный набор хромосом, но все они отцовского происхождения. Предполагает-

ся, что хромосомный набор сперматозоида удваивается, а ядро яйцеклетки при этом инактивируется или погибает. Ткани плода при полном пузырном заносе отсутствуют. При частичном пу­зырном заносе кариотип триплоидный, причем дополнительный третий набор хромосом имеет отцовское происхождение. При ча­стичном пузырном заносе у плода формируется несовместимый с жизнью комплекс множественных врожденных пороков разви­тия, характерный для триплоидии. Таким образом, кистозная трансформация ворсин плаценты с образованием пузырного за­носа обусловлена преобладанием отцовских хромосом в кариоти-пе зародыша.

После удаления пузырного заноса чаще всего наступает вы­здоровление женщины, но риск прогрессирования болезни доста­точно высок. Так, переход в хорионкарциному наблюдается в 4 % случаев.

Хорионкарцинома. Злокачественная опухоль, развивающаяся из трофобластического эпителия. Эта опухоль была известна врачам очень давно, однако лишь в 1886 г. московский патолого­анатом М.Н.Никифоров установил, что она развивается из эпи­телия ворсин хориона, т.е. из тканей плода, а не матери. Опухоль была названа хорионэпителиомой.

Хорионкарцинома может развиться, как уже было сказано, после пузырного заноса, а также без предшествующего пузырно­го заноса после искусственного аборта, эктопической беременно­сти, самопроизвольного выкидыша или после нормальных родов. Наиболее неблагоприятно протекает опухоль, развившаяся вслед за родами. Скрытый период (время от окончания беременности до появления первых признаков болезни) в большинстве случаев отсутствует вовсе или составляет 1—2 мес, однако описаны слу­чаи, когда скрытый период составлял 9 лет и даже 21 год после аборта. Следовательно, хорионкарцинома наблюдается преиму­щественно у женщин детородного возраста, она редко развивает­ся после 40 лет, единичные случаи наблюдаются в менопаузе. Следует указать, что описаны единичные случаи хорионкарцино­мы вне беременности и даже у мужчин, развитие таких опухолей обусловлено нарушениями внутриутробного развития (так назы­ваемые тератомные опухоли).

Морфологическая картина характерна. Хорионкарцинома имеет вид пестрого губчатого узла на широком основании, при расположении под слизистой или серозной оболочками узлы просвечивают в виде темно-вишневых образований. Микроско­пически хорионкарцинома состоит из клеток цитотрофобласта и полиморфных гигантских элементов синцитиотрофобласта. Строма в хорионкарциноме отсутствует, а сосуды имеют вид по­лостей, выстланных клетками самой опухоли. В связи с этим в ткани опухоли определяются множественные некрозы и крово-

излияния. Строение опухоли определяет также раннее и бурное ее метастазирование. Хорионкарциному называют болезнью ме­тастазов. Метастазы гематогенные, в 80 % случаев в легкие. У 30 % больных определяются ретроградные гематогенные ме­тастазы во влагалище, имеющие характерный вид узлов темно-вишневого цвета. Описаны также метастазы в кости таза, голов­ной мозг, печень и другие органы.

Хорионкарцинома гормонально-активна, так как трофобласт синтезирует хорионический гонадотропин. В связи с этим незави­симо от размеров первичной опухоли всегда отмечается увеличе­ние матки и утолщение ее слизистой оболочки с выраженной де-цидуальной реакцией.

Хорионкарцинома является одной из самых злокачественных опухолей, однако хорошо лечится сочетанием гистерэктомии и химиотерапии, за исключением случаев, когда она развивается после нормальной беременности. В этих случаях прогноз крайне неблагоприятный.

Дата добавления: 2014-01-20