Э т а п н о е л е ч е н и е

Первая помощь - главное предупреждение аспирации рвотных масс.

Первая врачебная помощь - стимуляция сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Заполнение первичной мед. карточки с оценкой состояния сознания.

Как это сделать?

Существует семь состояний сознания: 1 - ясное, 2 - умеренное оглушение, 3 - глубокое оглушение, 4 - сопор, 5 - умеренная кома, 6 – глубокая кома, 7 -запредельная кома.

1) Если раненые ориентируются во времени и пространстве – он в ясном сознании.

2) Умеренное оглушение характеризуется частичной дезориентацией, умеренной сонливостью. Пострадавший выполняет все команды, но требуется их повтор.

3) При глубоком оглушении имеет место дезориентировка, глубокая сонливость, выполняются лишь простые команды.

4) Для сопора характерно нарушение сознания с сохранением координированных защитных реакций и открывания глаз. Команды не выполняются, слабая реакция на боль. Зрачковые корнеальные, глоточный и глубокие рефлексы сохранены.

5) При умеренной коме пострадавший не поддается разбуживанию, глаза в ответ на боль не открывает, производит некоординированные защитные движения, которые исчезают при глубокой коме.

6) Запредельная кома характеризуется неразбудимостью, двусторонним мидриазом, арефлексией, мышечной атонией, грубым расстройством ритма и частоты дыхания.

Необходимо также отличать кому вследствие глубокого расстройства сознания (ритмичное дыхание и пульс удовлетворительного наполнения) от тяжелого шока (низкое АД, нитевидный пульс, холодный пот) и агонального состояния (пульс не сосчитывается, АД не определяется, выраженные расстройства дыхания).

При подготовке к транспортировке голова укладывается на шинель или подушку. Шины применяются при повреждениях черепа и позвоночника.

Желательно эвакуировать в сопровождении медперсонала. Бессознательное состояние вследствие сдавления мозга не является противопоказанием для эвакуации. Не эвакуируют лишь раненых, находящихся в агональном состоянии.

Квалифицированная хирургическая помощь

Сортировка производится без смены повязки. Выделяют 3 группы раненых:

1. Требующие неотложной хирургической помощи. Их направляют в операционную.

2. Агонирующие в состоянии шока - в противошоковую.

3. Подлежащие дальнейшей эвакуации - в эвакуационную.

По жизненным показаниям производится неотложная операция при продолжающемся внутричерепном кровотечении (клиника сдавления мозга). При сомнениях в клинической картине можно прибегнуть к пробе с новокаином - 1% р-р 25, 0 -30, 0 мл вводится медленно внутривенно. Новокаин как бы проявляет более отчетливо имеющиеся расстройства (гемипарез, парез отдельных нервов и т. д.).

Определению локализации гематомы помогают следующие признаки: осмотр головы, расширение зрачка на стороне повреждения (кровоизлияния), гемипарез и отсутствие брюшных рефлексов на противоположной стороне.

Иногда делаются пробные отверстия в черепе (трепанация). Сначала справа - в височной и теменной области. При обнаружении гематомы - расширение отверстия, удаление сгустков крови остановка кровотечения.

Если обнаружена напряженная синяя твердая мозговая оболочка - для удаления гематомы оболочку надо крестообразно рассечь. Для дифференциальной диагностики гематомы и отека мозга (и то, и другое сопровождается сходной клинической картиной) следует учитывать, что при отеке мозга не бывает «светлого» периода, а развитие гипертензии происходит мягче, нет нарастания очаговых симптомов, а дегидратационная терапия дает эффект (40% раствор глюкозы, 10% раствор хлористого натрия, меркузал, 25% сернокислая магнезия внутримышечно и т. д.).

Если резко нарушено дыхание - производится трахеостомия.

Эвакуация производится в нейрохирургический госпиталь, неврологический госпиталь, ГЛР.

Нетранспортабельные и перенесшие операцию по поводу внутричерепных гематом остаются на 2-3 дня на данном этапе.

Специализированная помощь в госпитальной базе может быть осуществлена в 3-х видах ВПХГ: нейрохирургическом, неврологическом и ГЛР. Раненых с явлениями сотрясения или контузии головного мозга без признаков внутричерепного кровотечения следует направлять в неврологический госпиталь.

В нейрохирургическом госпитале оперируют неотложно при непрекращающемся кровотечении.

Борьба с гипертензией - дегидратация, люмбальная пункция с введением кислорода, вагосимпатическая блокада; при гипотензии – гидратирующая терапия.

В основе патогенеза сотрясения головного мозга лежат временные функциональные расстройства ЦНС, ее вегетативных центров, что ведет к развитию редуцированного или полного астеновегетативного синдрома.

Это определяет лечебную тактику, направленную на уменьшение дисфункции отдельных групп нейронов и восстановление функционального синергизма.

Лечение:

1. Постельный режим 10-15 дней.

2. Седативная терапия (бром - кофеиновые микстуры; препараты, пролонгирующие сон (радедорм, ноксирон).

3. Глютаминовая кислота 0,5 х 3 р. (единственная аминокислота, окисляющаяся в мозге, способствует окислительному обмену, выделению медиаторов).

4. Аминалон - 0, 25 х 3 р, стабилизирует энергетические процессы, повышает дыхательную активность ткани мозга.

Измерение ликворного давления: в 9% повышено, 23%понижено, 68% нормальное.

При гипертензии - вводится лазикс (фуросемид) по 40 мг х 2-3 р.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДЭВАКУАЦИИ

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга разбирались или будут разбираться в курсе травматологии и ортопедии или нейрохирургии. Это обстоятельство делает возможным ограничиться лишь разбором некоторых особенностей оказания медицинской помощи этой категории пострадавших в военное время. Количество закрытых повреждений позвоночника при применении ядерного оружия резко возрастает (до 7% в Хиросиме и Нагасаки). В минувшую войну огнестрельные ранения позвоночника составили до 9, 5%. Огнестрельные ранения позвоночника делятся по виду ранящих снарядов на пулевые, осколочные, шариковые и др. По уровню повреждения - ранения шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов.

По характеру раневого канала: слепые, сквозные, касательные. Ранения позвоночника с повреждением спинного мозга и без повреждений спинного мозга, паравертебральные.

Ранения изолированные и сочетанные.

Большое значение имеет выделение проникающих и непроникающих ранений. Проникающие - это такие, при которых нарушены целостность стенки костно - мозгового канала: повреждены дужки, основания поперечных или остистых отростков, задняя поверхность тела позвонков. Необходимо помнить, что помимо полного или частичного анатомического перерыва спинного мозга при огнестрельных ранениях могут быть сотрясение, ушиб или сдавление его.

Диагностика огнестрельных повреждений позвоночника основывается на сведениях о механизме травмы, на результатах исследований раны и смежных органов, на данных неврологического и рентгенологического исследований. При этом имеется много общего в клинике открытых и закрытых повреждений позвоночника. В момент ранения в спинной мозг пострадавшие ощущают удар в спину или ноги. Затем наступают явления спинального шока: развивается паралич, утрачиваются или глубоко нарушаются все виды чувствительности ниже поврежденного отдела спинного мозга. Большинство раненых на боль не жалуется, вялы, безучастны. Раненые с субарахноидальным кровоизлиянием, с ущемлением задних корешков спинного мозга с частичными повреждениями элементов конского хвоста испытывают жестокие боли, громко стонут, иногда кричат, требуя помощи.

Более чем в половине случаев наблюдаются нарушения функции тазовых органов, чаще мочеиспускания, реже - дефекации. Обычно независимо от уровня повреждения спинного мозга отмечается задержка мочи и кала. Задача войскового врача - заподозрить повреждения позвоночника и спинного мозга.

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Первая помощь: наложение асептической повязки, введение обезболивающих, иммобилизация позвоночника и бережная транспортировка. Следует помнить, что вынос раненого на себе не пригоден, так как может произойти вторичное смещение отломков и повреждение спинного мозга. Такие пострадавшие нуждаются в крайне бережном перекладывании минимум двумя санитарами. Носилки требуются с твердой прокладкой или вакуумные.

Первая врачебная помощь

Особое внимание следует уделять иммобилизации поврежденного сегмента. При нарушении дыхания центрального происхождения накладывается трахеостома. При задержке мочи - производится катетеризация мочевого пузыря. Все раненые должны получить профилактические дозы антибиотиков, столбнячного анатоксина.

Перед дальнейшей эвакуацией раненых необходимо фиксировать к носилкам их парализованные нижние конечности. В холодное время года раненых надо тепло укутывать. От применения грелок на парализованные отделы тела следует отказаться, так как возможны ожоги.

Квалифицированная медицинская помощь.

При сортировке необходимо выделить группы раненых, нуждающихся в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям, и нетранспортабельных по тяжести состояния. Остальных эвакуируют в специализированный госпиталь. Хирургическое вмешательство непосредственно на позвоночнике на данном этапе медэвакуации не производится. Оперируются лишь раненые по поводу продолжающегося наружного кровотечения, также с опасными для жизни повреждениями органов груди, живота, диагностика которых будет весьма затруднена.

Специализированная медицинская помощь.

Показаниями к операции являются:

1) Все ранения в область позвоночника, за исключением массивных разрушений позвоночного столба.

2) Закрытая травма позвоночника с явлениями сдавления спинного мозга.

3) Безуспешная консервативная репозиция перелома позвоночника.

Остальные раненые после противошоковой терапии эвакуируются в специализированное лечебное учреждение тыла страны.

Оперированные по поводу проникающего ранения позвоночника при гладком послеоперационном течении могут быть эвакуированы в тыловые лечебные учреждения для спинальных больных через две недели после операции.

Таким образом, разобранная на лекции патология военного времени относится к категории тяжелых и требует от медицинских работников не только хороших профессиональных знаний, но и чуткого и внимательного отношения к пострадавшим, ибо любой дефект в оказании необходимого пособия может привести к тяжелым последствиям.

Литература основная.

1. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. – М, 2008 – 285с.

2. Котельников Г.П. Травматология и ортопедия: учебник с компакт-диском / Г. П. Котельников, С. П. Миронов, В. Ф. Мирошниченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 397 с.

3. Травматология и ортопедия: учебное пособие для студ. высших учеб. заведений, обучающихся по спец. 040100 - Лечебное дело, 040200 - Педиатрия / [Н. В. Корнилов, Э. Г. Грязнухин, К. И. Шапиро [и др.]; под ред. Н. В. Корнилова. - 2-е изд. - СПб.: Гиппократ, 2005. - 537 с.

4. Травматология и ортопедия: учебное пособие. / Под ред. Н. В. Корнилова. – СПб.: Гиппократ, 2005.

Дополнительная литература

1. Анкин, Лев Николаевич. Травматология: (европейские стандарты) / Л. Н. Анкин, Н. Л. Анкин. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 495 с. Библиогр.: с.494-495.

2. Соколов, Владимир Анатольевич. Множественные и сочетанные травмы: практ. руководство для врачей травматологов - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. - 512 с.

3. Травматология и ортопедия: руководство для врачей в 4-х т. / под ред. Н. В. Корнилова. - СПб.: Гиппократ, 2004.

Подпись автора методической разработки.

Минасов Б.Ш.

Нигамедзянов И.Э.

Якупов Р.Р.

�щи�4a=� P� �� �еломами костей, относятся к тяжелым комбинированным поражениям. При невозможности сопоставить и удержать костные отломки возникают показания к оперативному лечению. Надежная фиксация костных отломков в значительной мере уменьшает влияние механической травмы, тем самым облегчает течение ожоговой болезни.

В настоящее время применение аппаратов наружной фиксации дает возможность оптимально решить этот вопрос, хотя в принципе доступ к месту перелома может быть осуществлен через ожоговую поверхность.

В дальнейшем оперативное восстановление утраченного кожного покрова при комбинированных ожогах выполняется по общим правилам.

При комбинированных радиационно-термических поражениях первая помощь оказывается также, как и при обычных ожогах. Для снятия первичной лучевой реакции необходимо применить антигистаминные и седативные препараты. Трахеостомия и некротомия при глубоких циркулярных ожогах шеи, груди и конечностей должны производиться в первые часы скрытого периода ожоговой болезни.

Первичный туалет ожоговых ран, зараженных радиоактивными веществами, должен быть произведен безотлагательно и с особой тщательностью.

Радиационно-ожоговые поражения при глубоких ожогах и выраженной острой лучевой болезни требуют длительного и специализированного лечения. Особенности такого рода повреждений заключаются в следующем:

1. Сокращение скрытого периода - до 20 дней.

2. Выраженный отек, распространяющийся на значительном участке тела.

3. Вокруг очага повреждения видны множественные петехии.

4. Преобладают гнойно-некротические процессы в ранах.

5.Образование на месте заживающего ожога легко травмируемого, истонченного, атрофичного неоэпидермиса, склонного к выраженному изъязвлению и злокачественному перерождению в случаях грубого рубцевания.

Лучевые ожоги подразделяют на 4 степени тяжести:

I степень - гиперемия и отек кожи.

II степень поражается дермальный слой. Истинная регенерация кожи не наступает - заживление ран происходит с образованием рубцов.

При III-IV степени поражается не только кожа, но и сосуды, нервы, кости, хрящи, внутренние органы.

Первая помощь при лучевых ожогах не отличается от таковой при термических ожогах.

В дальнейшем лучевые ожоги 1 степени лечат консервативно. Ожоги II степени, как правило - оперативно. Наиболее рационально раннее иссечение пораженных тканей с пластическим закрытием образовавшегося дефекта. При этом предпочтение отдается аутодермопластике лоскутом на питающей ножке, так как только высокая жизнестойкость их может обеспечить хороший исход пластики. При лечении этих ожогов также необходимо энергичное общеукрепляющее лечение: переливание кровезаменяющих жидкостей, плазмы, белковых препаратов, введение витаминов, минеральных солей, гормонов. Лечение лучевых ожогов осложняется и тем, что пострадавшие, подвергшиеся действию ионизирующего излучения, находятся в состоянии неустойчивого равновесия, и операционная травма может быть той каплей, которая переполняет чашу. Вот почему необходима хорошая предоперационная подготовка пораженных и участие в их лечении терапевтов. Возникающее после травмы угнетение иммунитета служит показанием к профилактике инфекции (антибиотикотерапия) и стимуляции неспецифической резистентности организма (активная и пассивная иммунизация: левомизол, декарис и т.д.).

Дата добавления: 2014-01-20