Вопрос: Основные характеристики рынка медицинских услуг

Здравоохранение как отрасль общественного хозяйства обладает рядом характеристик, нарушающих действие рыноч­ного механизма.

Часть медицинских услуг обладает свойствами «общест­венных благ». Экономическая теория выделяет особый тип результатов хозяйственной деятельности - так называемые «общественные блага» (public goods). Им свойственны харак­теристики, отличающие их от товаров индивидуального потребления.

Во-первых, они являются объектом коллективного потребления. Это означает, что потребление услуг одним человеком не уменьшает ресурсы потребления, доступные другим членам общества.

Во-вторых, на общественные блага, в отличие от благ индивидуального потребления, не распространя­ется принцип исключения других лиц из процесса потребления. Например, санитарно-гигиенические мероприятия становятся достоянием больших групп населения. Возникает эффект «транспортного зайца»: люди получают блага, но не платят за них.

Третья особенность некоторых медицинских услуг - их способность распространять свой потребительский эффект на лиц, не участвующих в рыночной сделке. Услуга предоставляется конкретному лицу, но ее полезный эффект ощущают многие другие. В дополнение к индивидуальной потребности возникает еще и полезность для третьих сторон - так называемый «внешний эффект» или экстерналитет (externality).

Классическим его примером являются услуги по предотвращению инфекционных заболеваний. Например, прививки против кори несут прямую выгоду не только конкретным лицам, но и обществу в целом, поскольку ограничивается распространение этого заболевания. Поэтому распределение ресурсов на основе только платежеспособного спроса и предпринимательских мотивов не обеспечивает удовлетворение общественной потреб­ности. Требуются специальные меры государственного вмеша­тельства - либо предоставление государственных субсидий частным производителям услуг, либо оказание этих услуг государственными медицинскими учреждениями.

Для удовлетворения потребностей в услугах с характе­ристиками «общественных благ» во всех странах действует так называемый сектор «общественного здравоохранения» (public health). Он включает службы, осуществляющие контроль за эпидемиологической ситуацией, работу по лечению инфекционных заболеваний, санитарно-просветительскую работу. В сферу общественного здраво­охранения традиционно входят санитарно-эпид. служба, общественные оздоровительные центры и т. д. Эти учреждения обычно финансируются из государственного бюд­жета на основе принципа содержания, то есть оплачивается их готовность к работе (вложенные ресурсы), а не конкретные ее результаты.

Наличие свойств обществен­ного блага лишь в малой степени объясняет нарушение рыночного механизма в здравоохранении, так как они присущи относительно небольшой части медицинских услуг. Услуги по лечению, например, артрита или ангины не наделены характе­ристиками общественных благ: их потребление строго инди­видуально и не имеет внешнего эффекта. То есть эти услуги обладают свойствами частного блага.

Более важное значение имеют другие характе­ристики медицинских услуг. Они и определяют отклонения от обычной рыночной модели. Экономическая теория определяет эти отклонения как «изъяны рынка» (market failures). Важнейшие из них.

1. Недостаточная информированность потребителя. Рынок может быть надежным регулятором распределения ресурсов только при условии полной информированности потребителя и его независимости от производителя товаров. В здравоохранении эти условия, как правило, не соблюдаются. Во-первых, больной человек как потребитель медицинских услуг не обладает теми знаниями, которые позволили бы ему оценить объем и цену приобретаемых услуг. Ему трудно выбрать врача, способного предоставить услугу по более низкой цене.

Во-вторых, во многих случаях потребитель не может осуществлять рациональный выбор необходимых услуг уже в силу своего болезненного состояния, а иногда и в результате временной или полной недееспособности.

В-третьих, в отличие от обычных рынков, в здравоохранении производитель, а не потребитель определяет объем предостав­ляемых благ. Врачи выступают в двух лицах - как агенты пациентов, определяющие меру их потребностей и объем необходимых услуг, и как производители этих услуг. Иными словами, врачи определяют не только предложение услуг, но и спрос на них. В результате возможен конфликт между меди­цинскими и экономическими интересами врачей. Они могут преувеличивать объем необходимых процедур, исключить из набора товаров и услуг дешевые заменители, выбирать те виды услуг, которые обеспечивают полную нагрузку больниц или поликлиник и т. д.

Экономическая теория оперирует понятием спроса, спро­ецированного предложением (supply-induced demand). Речь идет навязывании пациенту услуг, не очень нужных или совсем не нужных для достижения клинического результата, но необхо­димых производителям медицинских услуг для обеспечения своих экономических интересов.

Информационная «асимметрия» поставщика и потребителя медицинских услуг деформирует обычное взаимодействие спроса и предложения. В странах, где амбулаторная помощь оплачивается за каждую отдельную услугу (действует гонорарный принцип), объем этих услуг заметно выше, чем в странах, где эта помощь оплачивается в виде фиксированной суммы на одного пациента (действует подушевой принцип). В Германии и Франции, относящихся к первой группе стран, число амбулаторных посещений составляет, соответственно, 11,5 и 7,2 надушу населения. В Великобритании, где используется подушевой принцип оплаты врачей, на одного человека приходится только 5,5 посещений в год.

2.Риски и неопределенность потребительских ожиданий. Любой человек вынужден учитывать, что существует риск заболевания и связанных с ним затрат. Размер этих затрат может быть весьма значительным, если покупать медицинские услуги в момент появления потребности в них. Чтобы избежать больших единовременных затрат, человек прибегает к различным формам страхования.

В свою очередь, рынок страховых услуг также может не решить проблем больных людей. Страховая компания заинтересована в том, чтобы иметь дело с относи­тельно здоровыми категориями населения и избегать тяжело больных, чье лечение требует больших затрат. Чтобы обеспечить доступ населения к страховым и медицинским услугам, требуются различные формы государственного регулирования.

3. Особая роль принципов доступности и равенства в получении медицинской помощи. Объем потребления медицинских услуг не может определяться только уровнем платежеспособности человека. Это особенно очевидно в тех случаях, когда требуется экстренная медицинская помощь.

Необходимость корректировки рыночного механизма распределения ресурсов диктуется и тем обстоятельством, что наибольшую потребность в медицинской помощи имеют лица с низким доходом. Они имеют худшие условия жизни и труда, соответственно показатели их здоровья ниже.

Обеспечение равных возможностей в потреблении медицин­ских услуг диктует необходимость перераспределения бюджета здравоохранения в пользу наиболее нуждающихся - стариков, детей, лиц с низким доходом, хронических больных и т.д. Основой развития отрасли становится принцип общественной солидарности: богатый платит за бедного, здоровый - за больного. Реализация этого принципа требует активного вме­шательства государства.

Пациент, имеющий медицинскую страховку или право на получение бесплатной медицинской помощи в системе государственного здравоохранения, не видит перед собой ценового «сигнала», регулирующего объем потребления услуг. У него возникает серьезное искушение получить максимальный объем услуг. В сочетании с заинтересованностью медиков в «накручивании» объема услуг нерациональность потребительского поведения пациентов ведет к чрезмерному потреблению относительно дорогих, но далеко не всегда клинически необходимых услуг. В экономической теории это явление получило название «морального искушения» (moral hazard).

4.Ограничения конкуренции производителей медицинс­ких услуг. Первый фактор, сдерживающий конкуренцию, - необходимость построения иерархической системы оказания стационарной помощи. Во многих странах сеть больниц построена по принципу разделения уровней оказания стационар­ной помощи. Относительно простые случаи концентрируются в небольших стационарах, приближенных к месту жительства людей, более сложные - в крупных региональных и централь­ных медицинских центрах. Разные уровни оказания помощи обычно различаются по оснащению, квалификации персонала и набору услуг. Неоднородность стационаров сужает сферу потенциальной конкуренции.

Второй фактор - ограничение притока трудовых и материальных ресурсов. Право на медицинскую практику получают только врачи, чей уровень подготовки отвечает уста­новленным требованиям.

Больницы и другие медицинские учреждения должны быть укомплектованы и оснащены на основе действующих стандар­тов. Нередко в стандарт входят требования к минимальному объему сложных работ, требующих особой квалификации и постоянной практики. Например, в США больница не имеет права делать хирургические операции на открытом сердце, если в предшествующий год их было проведено менее 150. Соответ­ственно, такая больница не может претендовать на получение контракта.

В секторе амбулаторной помощи эти ограничения прояв­ляются намного слабей, чем в стационарной помощи. В большинстве западных стран (а в последние годы - в Чехии, Словакии, восточных землях Германии) основная часть амбула­торной помощи оказывается независимыми индивидуальными и групповыми врачебными практиками. Они конкурируют между собой за привлечение пациентов.

В российском здравоохранении формирование конкурент­ной среды ограничивается не только вышеприведенными факторами, но и проводимой десятилетиями линией на развитие преимущественно крупных форм оказания медицинской помощи (крупные многопрофильные больницы, специализированные стационары, консультативно-диагности­ческие центры). Это не всегда оправдано. Особенно остро стоит проблема подавления конкуренции в сфере амбулаторно-поликлинической помощи.

Перечисленные факторы ограничивают, но не исключают конкуренцию производителей медицинских услуг. Конкуренция возможна между учреждениями разной территориальной и ведомственной принадлежности, между стационарами и поликлиниками, стационарами разной мощности и оснащенности. Поэтому актуальным остается поиск механизмов, стимулирующих конкуренцию производителей медицинских услуг.

2 вопрос: Следствие главных специфических характеристик рынка медицинских услуг, ограничивающие возможности рыночной самонастройки в сфере здравоохранения.

1. Информационная «асимметрия» в сочетании с возможностью нерационального поведения потребителя повышают вероятность формирования затратного механизма в здравоохранении. Производители медицинских услуг в рыночной среде не имеют достаточных ограничителей для рационального использования ресурсов. Они могут расширять объем услуг, чтобы обеспечить загрузку имеющихся мощностей (коечного фонда, медицинского оборудования и т.д.) и увеличить свой доход. Если этим процессом не управлять, то будет расти удельный вес дорогостоящих видов медицинских услуг и общие затраты на случай лечения. Снизится заинтересованность в профилактике заболеваний и использовании относительно простых, но эффективных медицинских технологий.

2. Специфика рынка медицинских услуг определяет воз­можность противоречия между действиями, направленными на повышение локальной и структурной эффективности. Локальная (внутренняя) эффективность характеризует резуль­таты использования ресурсов в конкретной медицинской организации. Структурная эффективность характеризует результаты использования ресурсов в системе здравоохранения в целом.

В условиях, когда решения об объеме и составе услуг прини­мают сами их производители, оплата деятельности медиков за конкретную услугу ведет к увеличению объема услуг в расчете на единицу затраченных ресурсов. Локальная эффективность функционирования медицинских организаций повышается. Что же касается структурной эффективности, то рыночные меха­низмы не обеспечивают ее автоматического повышения. Заинтересованность конкретного медика в наращивании объема услуг не всегда ведет к повышению конечных результатов работы системы в целом. Если, например, стационар наращивает объем случаев, не требующих стационарного лечения, (ситуация характерная для Российского здравоохранения), то возникает противоречие между интересами стационара и системы в целом: растет внутренняя эффективность работы стационара, но при этом распределение ресурсов становится все более затратным, усиливаются структурные диспропорции.

3. Для повышения структурной эффективности необходимо обеспечить целенаправленное управление объемами и структурой оказания медицинской помощи, оказываемой населению. Субъекты управления могут быть разными в зависимости от господствующего принципа финансирования здравоохранения. В самом общем виде это может быть финансирующая сторона, то есть организация, заказывающая объемы медицинской помо­щи у производителя медицинских услуг и оплачивающая эти объемы. Финансирующая сторона должна спланировать оказание медицинской помощи, обеспечить оптимальное соотношение между отдельными ее видами, заи­нтересовать медиков в наиболее рациональном использовании ресурсов.

4. Особое значение доступности и равенства в получении медицинской помощи диктует необходимость специфических форм государственного регулирования. Прежде всего, государство берет на себя финансирование значительной части медицинской помощи населению. Для этого используются механизмы пере­распределения доходов - на основе общего налогообложения или целевых налогов на нужды здравоохранения. Кроме того, государство берет на себя прямое оказание части медицинской помощи - не только тех видов, которые обладают свойствами «общественных благ», но и услуг, потребление которых носит индивидуальный характер.

Государство в той или иной форме регулирует цены в системе общественного здравоохранения, устанавливает стандарты медицинской помощи для защиты пациентов, осуществляет лицензирование медицинских организаций, планирует трудовые и материальные ресурсы и осуществляет множество других ре­гулирующих функций. Большинство из этих функций определя­ются стремлением государства нейтрализовать «ошибки» рынка.

Крайности вмешательства государства.

1.Необходимость государственного регулирования здраво­охранения может рассматриваться как полное огосударствление здравоохранения, то есть формирование системы, основанной на господстве административных методов управления. Основные черты такой системы:

- все медицинские организации находятся в собственности государства и напрямую управляются органами исполнительной власти (органами управления здравоохранением);

- орган управления планирует сеть государственных учреж­дений, основываясь на установленных сверху нормативах;

- доминирующий метод финансирования формируется в расчете на ресурсные показатели (коечный фонд, число медицинских работников и прочее);

- права государственных учреждений на свободное манев­рирование ресурсами ограничены;

- договорные отношения между финансирующей стороной и медицинской организацией отсутствуют.

При этом сни­жается роль экономических методов управления. Медицинские организации ориентируются только на систему нормативов, доводимых органами управления здравоохранением, и лишены экономических стимулов к расширению объема деятельности и повышению качества медицинской помощи.

Господство административных методов управления в сочетании с финансированием на основе ресурсных показателей является основой экстенсивного развития здравоохранения. Такой тип развития основан на достижении поставленных результатов только за счет наращивания трудовых и матери­альных ресурсов.

Его противоположностью является интен­сивный тип развития, при котором планируемые результаты достигаются не столько за счет дополнительных вложений, сколько за счет более эффективного использования имеющейся ресурсной базы.

Дата добавления: 2014-01-20