Лекция № 9

Доброкачественные и злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух, глотки и гортани. Клиника, диагностика и лечение опухолей ЛОР - органов.

Диспансеризация и санитарно-просветительная работа в оториноларингологии. Перспективы дальнейшего развития научной и профилактической оториноларингологии.

Опухоли ЛОР - органов относятся к новообразованиям головы и шеи. По степени злокачественности и морфологической характеристике они классифицируются следующим образом:

Доброкачественные новообразования:

1. Эпителиальные опухоли - папиллома, аденома, аденолимфома, так называемая смешанная опухоль; одонтогенные опухоли - адамантимома и др.

2. Соединительнотканные опухоли - липома, фиброма, ангиома, ангиофиброма, хондрома, остеома; одонтогенные - мягкая одонтома, цементома и др.

3. Неврогенные опухоли - невринома, неврофиброма, параганглиома, хемодектома и др.

4. Миогенные опухоли.

Эти новообразования обычно растут медленно. Они не метастазируют и при полном удалении не рецидивируют. Клетки опухоли характеризуются высокой степенью дифференцировки и не чувствительны к лучевой терапии. Некоторые из них способны озлокачествлятъся.

Промежуточные (местно деструирующие) новообразования.

1. Эпителиальные опухоли - мягкая папиллома у детей, базалиома, мукоэпидермоидаая;цилиндрома.

2. Соединительнотканные - юношеская ангиофиброма носоглотки, экстрамедуллярная плазмоцитома.

Эти опухоли при одной и той же гистологической структуре у одних больных протекают как доброкачественные, у других - как злокачественные. Они имеют различную степень дифференцировки и чувствительность к ионизирующему излучению.

Злокачественные новообразования.

1. Эпителиальные опухоли - различные виды рака: аденокарцинома, плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак, солидный рак, низкодифференцированный рак, одонтогенный рак и др.

2. Соединительнотканные опухоли - саркомы, ретикулярные опухоли, одонтогенные саркомы и др.

3. Неврогенные опухоли - нейросаркомы, обонятельная невроэпителиома (эстезионевробластома), меланома и др.

4. Миогенные опухоли.

Эпителиальные злокачественные опухоли по мере увеличения дифференцировки становятся менее чувствительными, и наоборот.

Соединительнотканные злокачественные опухоли характеризуются выраженным инфильтративным ростом и метастазированием и редко проявляют чувствительность к облучению. Еще большей злокачественностью отличаются неврогенные опухоли, проявляя исключительно малую чувствительность к облучению.

Из доброкачественных опухолей носа и пазух рассмотрим наиболее типичные.

Ангиофиброма - это сосудистая опухоль или кровоточащий полип. Наиболее часто локализуется на носовой перегородке в хрящевом отделе. Имеет отчетливо выраженную ножку, ровную, гладкую поверхность, цвет – синюшно - багровый. Клинически - более или менее выраженное затруднение носового дыхания и кровоточивость, которая периодически повторяется.

Лечение – удаление с помощью проволочной петли с последующим прижиганием места прикрепления гальванокаутером. При наличии широкого основания целесообразно произвести резекцию соответствующего участка носовой перегородки с новообразованием. Сохраняется слизистая оболочка противоположной стороны.

Большей частью остеомы первично развиваются в лобной и решетчатой пазухах, а также в полости носа. Исключительно редко они встречаются в гайморовой пазухе. При больших остеомах иногда не удается определить место первоначального развития. Остеомы полости носа и пазух отличаются медленным ростом, спустя годы они проявляются. Латентный период около 1-2 лет.

Клиника.

В начальной стадии они ни чем не проявляются. Дальнейшие симптомы определяются локализацией и размерами опухоли, возможным прорастанием ее в глазницу и полость черепа, а также степенью давления на соседние органы и ткани.

Наблюдаются такие симптомы, как головная боль, неприятные ощущения в области пораженной пазухи, затруднение носового дыхания, потеря обоняния.

При распространении опухоли из лобной пазухи в область нижней стенки и орбиты наблюдается смещение и нарушение подвижности глазного яблока, диплопия и понижение зрения. Нарушение зрения обычно носит стойкий характер.

При прорастании опухоли в полость черепа отмечается раздражение мозговых оболочек, повышение внутричерепного давления и очень редко внутричерепные осложнения.

Диагноз в типичных и далеко зашедших случаях не представляет сложностей. Трудности возникают при присоединении гнойного синусита. В этих случаях решающее значение имеет рентгенологическое исследование.

Прогноз в целом благоприятный, за исключением далеко зашедших случаев.

Лечение: оперативное вмешательство на пораженной пазухе наружным доступом. На лобной пазухе - радикальная операция, на решетчатой - операция Мура (боковая ринотомия), на верхнечелюстной - операция Денкера. В некоторых случаях не типичные резекции лицевого скелета.

Злокачественные опухоли носа и пазух составляют 0,2 - 1,4 % среди других локализаций.

Основную массу составляют рак и саркома в возрасте старше 40 лет. Чаще имеет место плоскоклеточный рак. Отношение мужчин к женщинам - примерно одинаковое или некоторое преобладание женщин.

Определение распространенности первичной опухоли и метастазирование осуществляют по международной классификации Т1ЧМ. Распространенность первичной опухоли основывается на знании анатомических частей - для полости носа: медиальная и латеральная стенки, дно и свод; для околоносовых полостей (гайморовой, лобной и основной) каждая из ее стенок.

Отток лимфы и метастазирование от тканей полости носа и околоносовых полостей осуществляется в основном в заглоточные и верхние глубокие шейные лимфатические лимфоузлы. С передних отделов лимфа оттекает в подчелюстные лимфоузлы, гайморовой пазухи - и к околоушным лимфоузлам.

Клиника на ранних стадиях не выражена или сопровождается безобидными симптомами. Чаще обращаются с такими симптомами как нарушение носового дыхания (одностороннее), припухлость лица, гнойные выделения из носа, боли. Кроме указанных симптомов встречаются и другие: кровотечение из носа, экзофтальм и слезотечение, прорастание опухоли в рот и гнусавость голоса, увеличение шейных лимфатических лимфоузлов.

Рассмотрим особенности клинического течения поражения гайморовой пазухи, где Huet, Stefani (1960) выделяют 3 этажа: нижний, средний и верхний. Ohngren выделяет переднее - нижнюю и заднее - верхнюю локализации опухолей с помощью линии условно проведенной от внутреннего угла глаза к углу нижней челюсти. Далее вертикальная линия через середину зрачка позволяет дифференцировать верхнее – заднее - внутреннюю и верхнее – заднее - наружные, а также переднее – нижнее – внутреннюю и переднее – нижнее - наружную локализации. При локализации опухоли в переднее – нижнее - внутреннем отделе пазухи преобладает клиника невралгического характера, ошибочно относимую за счет кариеса зубов. В верхнее – заднее - внутреннем отделе опухоль приводит к слезотечению, прорастанию в решетчатый лабиринт, а далее в орбиту или полость черепа. При риноскопии можно видеть бугристое розоватое кровоточащее новообразование в среднем носовом ходе.

Классификация по стадиям:

Первичная локализация учитывает анатомических части (Т) -

1. Стадия - опухоль не более 1 см и занимает одну из стенок пазухи.

2. Стадия - опухоль не более 2 см и не более двух стенок

3. Стадия - опухоль более 3 см и двух стенок

4. Стадия - опухоль занимает большую часть пазухи и прорастает в соседние области.

Метастазирование в регионарные лимфоузлы (М) -

N0 - нет метастазов

N1 - односторонние смещаемые

N2 - двухсторонние смещаемые или ограничено смещаемые

N3 - односторонние несмещаемые

N4 - двухсторонние несмещаемые

Метастазы в отдаленные органы (М) -

М0 - метастазы отсутствуют

М1 - определяются отдаленные метастазы.

Диагноз вызывает трудности, особенно на ранних стадиях, когда опухоль небольшая и не прорастает в полость носа или другие соседние образования. Используются такие методы исследования, как целенаправленное собирание анамнеза, риноскопия (передняя и задняя), фарингоскопия, пальцевое исследование носоглотки, рентгенография обзорная или контрастная, томография, цитологическое исследование пунктата, эндоскопия пазухи и биопсия.

Лечение комбинированное; ринотомия по Муру, которая открывает доступ для резекции верхней челюсти, решетчатого лабиринта и полости носа в сочетании с пред- или послеоперационной телегамматерапией. При прорастании опухоли в орбиту производят экзентерацию глазницы. Лучшие результаты при электрохирургической резекции верхней челюсти. В случаях регионарных шейных метастазов выполняется футлярно - фасциальное иссечение шейной клетчатки вместе с лимфоузлами или операция Крайля одновременно с основной операцией или в два этапа. Средняя выживаемость в течение 5 лет у 40% больных, Рецидивы в ближайшее время наблюдаются в 30 - 60%

Из опухолей глотки рассмотрим фиброму носоглотки. Обычно она встречается у юношей 10 - 20 лет, поэтому ее называют юношеской (ювенильной) фибромой. Очень редко может встречаться у детей 6 - 7 лет и у взрослых. Она также может иметь обратное развитие после 25 лет.

Наиболее частая локализация опухоли - тело основной кости и область задних клеток решетчатого лабиринта (сфеноэтмоидального типа), которая прорастает в полость носа, гайморову пазуху, решетчатый лабиринт, орбиту и основную пазуху.

Нередко опухоль исходит из купола носоглотки и основной части затылочной кости - носоглоточный, базиллярный или базосфеноидальный тип фибромы, что приводит к прорастанию в основание черепа.

Опухоль может брать начало из области крылонебной ямки — птеригомаксиллярный тип фибромы, которая прорастает не только в полость носа, но и ретромаксиллярное пространство. Следует отметить, что опухоль прорастает не за счет инфильтративного роста опухолевых элементов, а путем давления, деформации и дистрофических изменений анатомических образований.

Макроскопически опухоль гладкая (иногда крупноузловая), округлая, плотная и ярко-красная при преобладании сосудистых элементов над фиброзными, и бледно-розовая при их обратном соотношении. Величина опухоли разнообразная. Строма опухоли - большое количество соединительно­тканных волокон различной толщины с причудливым рисунком и обилием сосудов, т.е. гистологически - ангиофиброма.

Симптомы фибромы носоглотки довольно типичны, но на разных стадиях выражены неодинаково. На ранней стадии першение в глотке и небольшое затруднение носового дыхания. Позже - полное отсутствие дыхания через одну и затруднение дыхания через другую половину носа, ротовое дыхание и гнусавость голоса, аденоидный тип лица. Частый симптом - обильные спонтанные носовые кровотечения, которые ведут к анемии.

При прорастании опухоли наблюдается деформация лица, экзофтальм, головная боль, головокружение, иногда рвота, снижение зрения, тугоухость.

Диагностика не вызывает затруднений, используется передняя и задняя риноскопия, фарингоскопия, пальцевое исследование носоглотки, рентгенография глотки в боковой проекции.

Злокачественные опухоли глотки по гистологическому строению разделены на следующие группы:

1. различные виды рака

2. соединительнотканные саркомы

3. обонятельная невроэпителиома (эстезионевробластома) и меланобластома

4. ретикулосаркомы

5. лимфоэпителиомы (опухоль Шминке)

6. неклассифицируемые опухоли

По клиническому течению опухоли и характеру роста опухоли делятся на экзофитную, эндофитно-язвенную и дольчатую формы.

Метастазирование по гематогенному (при лимфоэпителиоме и ретикулосаркоме) и лимфогенному пути в заглоточные (особенно при опухолях носоглотки) и глубокие шейные (верхняя, средняя и нижняя яремные группы) лимфоузлы.

Симптомы. Ранними симптомами являются чувство неловкости и дискомфорта при глотании. В дальнейшем появляется боль при глотании на стороне поражения, которая в дальнейшем становится спонтанной и иррадиирует в ухо. При присоединении вторичной инфекции появляется гнилостный запах изо рта. Наиболее часто опухоли локализуются в ротоглотке в области небных миндалин. Раковая опухоль представляется плотной, бугристой, в дальнейшем изъязвляется. Излюбленной локализацией сарком является лимфоидное кольцо. Пораженная миндалина увеличена, имеет округлую узловую форму, ярко - розовая с синюшным оттенком.

Диагноз ставится на основании комплексного обследования, где основное значение имеет взятие биопсии.

Лечение комбинированное: лучевая терапия и хирургическое вмешательство.

Дата добавления: 2014-01-20