Нейропсихологические причины и механизмы синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Этиология и патогенез (причины и механизмы развития) синдрома дефицита внимания окончательно не выяснены, несмотря на большое количество исследований. В настоящее время существуют нейроморфологические, генетичес­кие, нейрофизиологические, биохимические, социально-психологические концепции, которые пытаются объяснить механизмы развития синдрома. Существует также развер­нутая биопсихосоциальная патологическая модель, которая включает в себя различные факторы возникновения СДВГ.

Однако на современном этапе исследования СДВГ счи­таются доминирующими три группы факторов в развитии синдрома:

- генетические факторы;

- повреждение центральной нервной системы во время беременности и родов;

- негативное действие внутрисемейных факторов.

По результатам исследования Н. Н. Заваденко возник­новение СДВГ из-за раннего повреждения центральной не­рвной системы в период беременности и родов встречается в 84% случаев, генетические причины - в 57% случаев, не­гативное действие внутрисемейных факторов - в 63% слу­чаев.

Характерные проявления генетического фактора просле­живаются в нескольких поколениях одной семьи, значитель­но чаще среди родственников мужского пола. Влияние био­логических факторов играет существенную роль в младшем возрасте, затем возрастает роль социально-психологических факторов, особенно внутрисемейных отношений.

Причинами раннего повреждения центральной нервной системы во время беременности и родов могут служить не­достаточное питание, отравление свинцом, органические повреждения мозга, внутриматочные дефекты, наркотичес­кое отравление плода (например, кокаином) во время пренатального развития, кислородная недостаточность в период развития плода или в процессе родов. Многие дети с симп­томами неспособности к обучению появились на свет при осложненных родах, а среди недоношенных детей эти сим­птомы обычны. По результатам многочисленных исследова­ний одной из самых распространенных причин отклонений в обу­чении и поведении является родовая травма шейных отделов позвоночника, которая не диагностируется своевременно, что приводит к возникновению синдромов несформированности или дефицитарности головного мозга в онтогенезе.

В настоящее время специалистами многих стран ведут­ся нейрофизиологические, нейропсихологические и био­логические исследования детей с СДВГ. Проводимые элек­троэнцефалографические исследования выявляют измене­ния биоэлектрической активности головного мозга, нару­шения структурно-функциональной организации левого полушария, незрелость системы регуляции внимания, не­зрелость системы коркового торможения и т. д. Нейропси­хологические исследования гиперактивных детей выявля­ют их низкий психический статус, повышенную истощаемость, трудности в освоении чтения и письма.

Исследования, проведенные A. J. Zametkin и J. L. Rapoport в Институте умственного здоровья (США), продемонстри­ровали связь между дисфункцией лобной доли и гиперактивностью: уровень активности мозга у гиперактивных де­тей в экспериментальной группе был на 84% ниже, чем у обычных детей в контрольной. Следовательно, у гиперактивных детей снижена активность мозга в зоне лобных долей. Barkley отмечает, что от 25 до 50% гиперактивных детей «перерастают» этот синдром. Однако у 6-8% детей симптомы расстройства приводят к задержке психического развития, а в подростковом возрасте способствуют возник­новению психопатологических расстройств и асоциальных состояний. В результате проведенных

R.A. Barkley нейро­физиологических исследований у детей с СДВГ также вы­явлены отклонения в развитии фронтальных отделов коры больших полушарий, базальных ганглиев и мозжечка. Дан­ные нарушения приводят к задержке созревания функцио­нальных систем мозга, ответственных за моторный контроль, внимание и саморегуляцию поведения.

В сложную систему организации и контроля крупных движений и мелкой моторики входят премоторные и темен­ные ассоциативные области коры, базальные ганглии, моз­жечок, ретикулярная формация. У детей с СДВГ нарушения двигательного контроля связано с дисфункцией префронтальной области лобных отделов головного мозга. Для детей с этим диагнозом характерны не только недостаточ­ность в координаторной сфере, но и нарушения динамичес­кого и кинестетического праксиса.

Наряду с основными характеристиками данного расстройства - повышенной двигательной актив­ностью, импульсивностью и дефицитом внимания - отме­чается широкий спектр эмоциональных и когнитивных на­рушений.

Е. А. Осиповой и Н. В. Панкратовой выделено четыре варианта отклонений высших пси­хических функций у детей с СДВГ.

Первый вариант встречался в 42% случаев и был связан с дефицитарностью базальных структур мозга, задержкой ста­новления функциональной левополушарной доминантно­сти и недостаточностью корково-подкорковой регуляции. В процессе взросления для детей с таким типом СДВГ ха­рактерны уменьшение симптомов и нормализация поведе­ния. В онтогенезе отмечалось запаздывание латерализации мануального предпочтения (определения ведущей руки). Выявлялись полимодальные нарушения мнестической де­ятельности (памяти) в звене избирательности и первичная недостаточность базальных структур, обеспечивающих со­ставляющие выполнения двигательных программ. При реципрокных (перекрестных) движениях дети демонстриро­вали дефицит тонической регуляции (тонус мышц), но в про­цессе специального обучения разнонаправленным движе­ниям результат достигался быстро. Однако успешное выполнение простейших двигательных программ опиралось на механизмы вербального (речевого) программирования и контроля. При исключении последнего (прикусывание язы­ка) автоматизация движений происходила с большим тру­дом. Сохранялись ошибки зеркальности в написании отдель­ных букв и поисках правых и левых частей тела, в то время как копирование целостных геометрических фигур проис­ходило успешно. Это свидетельствует об опережающем раз­витии структурно-топологического компонента по отноше­нию к координатной составляющей. При хорошей сформи­рованности простых квазипространственных представлений дети показывали недостаточную сформированность функ­ций произвольной регуляции и контроля, что проявлялось в большом количестве ошибок из-за невнимательности и импульсивности; ускорение темпа работы и трудность воз­врата к первоначальному темпу после ускорения. Включе­ние мотивационных факторов (ответственность за что-либо назначение старшим в группе, ведущим в игре, дежурным вклассе и т. д.) способно существенно мобилизовать ресурсы произвольной регуляции поведения.

Второй тип возникновения СДВГ в онтогенезе, выявлен­ный у 20% обследованных, характеризуется дисфункцией правого полушария в сочетании с дефицитарностью базальных (подкорковых) структур мозга. Этот вариант онтогенеза отличается выраженной неустойчивостью возрастной дина­мики. Развитие детей и овладение когнитивными и соци­альными навыками сопровождается периодическими сбоя­ми и усилением гиперактивности. Пик гиперактивности инарушение взаимодействия со сверстниками у этой группы детей приходится на 5-летний возраст. В возрасте 7-8 лет отмечается положительная динамика, в 9 лет - нарастание симптомов. У детей прослеживается полимодальные наруше­ния мнестической деятельности. При выполнении двигатель­ных проб нарушения чаще отмечаются в левой руке. При ко­пировании графических фигур правой и левой рукой сохра­няются выраженные различия, при этом стратегия копирования левой рукой запаздывает в развитии. Фрагментарность восприятия проявляется при составлении рассказа по кар­тинкам: отсутствует целостное описание; главная сюжетная линия вытесняется второстепенными деталями. В отличие от первого варианта онтогенеза СДВГ сформирована произволь­ная регуляция и самоконтроль в структурированных ситуа­циях. Внимание при повторяющихся действиях не снижает­ся. Однако в ситуации без установленных правил происхо­дит провокация возникновения гиперактивности с элемен­тами импульсивности. Включение мотивационных факторов (ответственность за что-либо, назначение старшим в группе. ведущим в игре, дежурным в классе и т. д.) мало влияет на поведение и мобилизацию ресурсов произвольной регуляции.

Третий вариант онтогенетического развития СДВГ отме­чался у 29% обследованных, характеризуется первичной функциональной дефицитарностью базальных структур мозга, что замедлило формирование пространственных функций (задние отделы правого полушария) и функций блока программирования и контроля (лобные доли левого полушария). Снижены интеллектуальные показатели. Од­нако у детей этого типа часто отмечается замедленная, но положительная возрастная динамика. Кроме того, у них прослеживаются первичная недостаточность фоновых со­ставляющих обеспечения системы праксиса, нарушения мнестической деятельности в звене избирательности, недо­статочное развитие структурно-топологической и коорди­натной составляющих пространственных представлений, целостное восприятие при составлении рассказа по сюжет­ной картинке, выражены нарушения функции регуляции и контроля. Для успешного выполнения последовательных серийных действий таким детям требуется речевой контроль. Недостаточно сформирована мелкая моторика.

Четвертый вариант онтогенетического развития СДВГ выявлен в 9% случаев и характеризуется сохранностью ба­зальных структур мозга при выраженной несформированности регуляторных структур (лобные доли левого полушария Выражены нарушения регуляторных механизмов третьего (по А. Р. Лурии) структурно-функционального блок; мозга. Отмечена недостаточность речевого программирования и контроля (левая височная область) в обеспечении пос­ледовательного выполнения серийных действий. Кроме того у детей проявляется инертность при воспроизведении зау­чиваемого материала, персеверации, неустойчивость соци­альных контактов, агрессия, слабая управляемость поведе­нием. Ускорение темпа при серийных движениях не отме­чалось. В возрасте 7-8 лет прослеживается положительная динамика в когнитивной сфере и поведении на фоне дефицитарности мотиваций. Достаточный словарный запас и сохранные процессы непроизвольного запоминания.

Дети с синдромом гиперактивности имеют достаточно развитые компенсаторные механизмы, для включения которых должны соблюдаться определенные условия:

- обеспечение родителями и учителями эмоционально-нейтрального развития и обучения;

- соблюдение режима, достаточное время для сна;

- обучение по личностно-ориентированной программ без интеллектуальных перегрузок;

- соответствующая медикаментозная поддержка;

- разработка индивидуальной помощи ребенку со сто­роны невролога, психолога, педагога, родителей;

- своевременная нейропсихологическая коррекция.

Таким образом, гиперактивность ребенка является лишь внешним проявлением нарушений его нейропсихологического развития и может возникнуть по причине несформированности или дефицитарности мозговых структур. Прежде всего, возникновение СДВГ связано с недостаточной зре­лостью лобных отделов коры головного мозга, особенно левого полушария. Изучение механизмов формирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью - актуальная задача, которая требует дальнейших междисципли­нарных исследований.

Дата добавления: 2014-01-20