Психогенные реакции и состояния при соматических заболеваниях

При соматических заболеваниях отмечаются психогенные реакции на сам факт соматического страдания с преимущественно неврастенической, истерической или обсессивно-фобической симптоматикой. Реакции – это ответ той жизненной опасности, с которой сопряжена болезнь и соответствуют тому страху за жизнь, который возникает у больного. Общим в клинической картине у всех больных является наличие психической астенизации. Соматические проявления дополняются утомляемостью, дневной сонливостью, адинамией, аффективной лабильностью, раздражительностью, вспыльчивостью, гневливостью, гиперестезией, ослаблением памяти и внимания. Все это сочетается с вазо-вегетативными нарушениями.

Для больных с кардиологической патологией характерно наличие кардиофобии. Незначительные изменения со стороны сердечной деятельности вызывает у больных страх смерти. Они регистрируют частоту пульса, уровень артериального давления, отмечают все изменения в ощущениях сердца. Чаще всего это ощущение боли. От истинной кардиалгии эти боли отличаются неопределенностью (описываются как «сдавливающие», «холодящие», «распирающие»). Болевые ощущения сопровождаются тревогой, напряжением, суетливостью. Особенностью депрессивного состояния при кардиологической патологии являются: преобладание заторможенности, быстрой утомляемости, слабости, вялости, апатии с неверием в возможность выздоровления, мысли о физической несостоятельности. Больные тоскливы, погружены в свои переживания, обнаруживают стремление к постоянному самоанализу, много времени проводят в постели, неохотно вступают в контакт с окружающими. В беседе говорят преимущественно о своей «тяжелой» болезни, о том, что не видят выхода из создавшегося положения. Типичны жалобы на упадок сил, на утрату всяких желаний и стремлений, на неспособность сосредоточиться на чем-либо (трудно читать, смотреть телевизор, даже говорить трудно). Строят разные предположения относительно своего плохого физического состояния, о возможности неблагоприятного прогноза, высказываю сомнения в правильности проводимого лечения. Нарушения сердечной деятельности, в ряде случаев сопровождается с жалобами на нарушения, затруднения дыхания. Они ограничиваются чувством нехватки воздуха, спазмами в горле, остановка дыхания и чувство приближение смерти. Речь идет о состояниях гиперкапнии, возникающей вторично как результат форсированного дыхания.

При заболеваниях дыхательных органов. Разновидностью неврозоподобных расстройств, относящихся к дыхательной сфере, является нарушение ритма дыхания. Больной утрачивает ощущение полноценности вдоха, для преодоления этого он глубоко дышит, пытается интенсифицировать частоту дыхания, тем самым, вызывая искусственно гипервентиляцию. При этом у него возникает комплекс ощущений в виде головокружения, тошноты и, что типично, отсутствие потребности во вдохе. В связи с утратой непроизвольности дыхания больной начинает постоянно контролировать его, отмечая малейшие сбои в дыхательных движениях, их аритмичность. Больной глубоко заглатывает воздух, делает движения головой, шеей, руками. Имеется твердая убежденность в серьезности заболевания, навязчивые мысли о неполноценности дыхания, о нарастающем кислородном голодании, чувство тревоги и страх смерти от удушья, подавленное настроение.

У больны с патологией ЖКТ сложные неврозоподобные состояния, они мало изменчивы, полиморфны, «срастаются» с личностью. Стержнем клинической картины являются астенические и ипохондрические проявления, которые сочетаются с депрессивными, обсессивно-фобическими или истерическими проявлениями. Ипохондрические проявления представляют собой сеностоипохондрию, тревожноипохондрические опасения, реже сверхценная ипохондрия. Депрессия не имеет меланхолического аффекта, тревога стертая и касается сомнений относительно своего будущего, внимание подчинено исключительно одному объекту – деятельности желудка и кишечника с фиксацией на различных неприятных ощущениях. Отмечаются жалобы на щемящее чувство, локализующееся в эпигастрии и внизу живота, на почти не проходящую тяжесть, сдавливание, распирание и другие неприятные ощущения в кишечнике. Больные связывают эти проявления с нервным напряжением, состоянием угнетенности, подавленности, отмечая их вторичность. Фобические расстройства (канцерофобия, страх перед кишечными кризами) носят незавершенный характер. Признаки навязчивого страха представлены рудиментарно.

У больных общемедицинских учреждений помимо астенического комплекса наблюдаются соматизированные депрессии. Депрессия при этом является психическим эквивалентом неприятных ощущений в теле, приступов сердцебиений, головокружений, тошноты, слабости. Обращает на себя внимание тесная связь соматических отклонений с подавленностью, тоской и тревогой у больного. Депрессия имеет витальный характер. Больной сам констатирует пессимистический фон своего настроения, утрату прежней активности и живости. Тревога никогда не достигает уровня ажитации. Вместе с тем выявляются стойкие тревожные опасения по поводу своего здоровья. Больные постоянно анализируют свое состояние и возможных причин возникновения болезни, выискивают у себя все новые симптомы соматического неблагополучия. Они говорят о предстоящих неприятностях, связанных с соматическим недугом, ищут у окружающих поддержки и сочувствия.

В зависимости от типа ВКБ, прежде всего особенностей концепции собственного заболевания, у больных с психосоматическими расстройствами могут формироваться различные механизмы психической адаптации. При чисто соматической концепции своей болезни, с учетом особенностей личности больного, актуальной жизненной ситуации и социального статуса, ведущими механизмами психологической защиты являются вытеснение, отрицание, соматизация и регрессия. Многие их этих больных, как правило, отрицают участие психологических факторов в развитии их заболевания или придают им второстепенное значение. Действие механизма вытеснения приводит к тому, что за фасадом соматических жалоб трудно выявить скрываемые психотравмирующие проблемы и переживания, а также подавляемый страх перед болезнью и ее последствиями.

При психогенной концепции своего заболевания пациенты с психосоматическими расстройствами придавали существенное значение эмоциональным факторам в развитии и сохранении болезни, однако источник их видели в психотравмирующем отношении к ним окружающих, неблагоприятных обстоятельствах жизни или даже в «злом роке», иногда же обвиняли медицинскую службу в несвоевременной диагностике болезни и ненадлежащем лечении. Наряду с защитными механизмами вытеснения и отрицания для данной категории Пациентов характерны проекция и рационализация. Поведение таких больных приобретает черты инфантильности, покорности, беспомощности, зависимости от окружающих. Нередко защитное регрессивное поведение приводит к манипулятивному уходу в болезнь, попыткам решать все возникающие проблемы с помощью роли больного. У этих больных при изучении периода, предшествующего развитию заболевания, можно обнаружить готовность к отказу от ответственности за возникновение и решение трудных ситуаций в их жизни.

В то же время, у части больных (при адекватно развитой системе отношений личности, достаточной силе «Я») с данным типом ВКБ отмечаются активные, преимущественно, сознательные механизмы совладания — разумное игнорирование болезни при тщательном соблюдении медицинских предписаний, отсутствие обвинений окружающих в развитии заболевания, сохранение самообладания и переключение внимания на новые интересы и занятия и др.

Особенности защитного функционирования больных с психосоматическими нарушениями определяются не только содержанием внутренних и внешних конфликтов, но и такими характерными для них свойствами ВКБ как подавление тревоги за состояние своего здоровья, преобладание ригидной нормативности и контроля в отношении своего поведения, а также алекситимией. Если при неврозах характер и формы психологической защиты направлены в основном на приведение в некоторое соответствие нарушенного внутриличностного функционирования с внешней реальностью, то при психосоматических заболеваниях защитные способы ослабления эмоционального направления сосредоточены на межличностном функционировании больных в их социальной среде.

По мнению Т.В. Кагахи (1979), для больных с психосоматическими заболеваниями характерно формирование наиболее жестких и архаичных защитных реакций, направленных против переживания аффекта; эти больные неспособны, выражать отрицательные чувства, особенно агрессивность. Многие пациенты с такой патологией рассматривают психологический конфликт как признак слабости характера, а эмоциональные проблемы - как равнозначные симуляции, типичным для них является отношение к проявлению зависимости как к чему-то постыдному. Больным свойствен высокий эмоциональный контроль, за которым обнаруживаются стремление к отказу от выражения собственных потребностей, зависимость, разочарование, гнев, а также сознание своей беспомощности.

Особенности психологической зашиты и совладания у больных с психосоматическими сердечно-сосудистыми заболеваниями во многом определяются характером саморегуляции, когнитивными, эмоциональными и поведенческими стереотипами личностного и социального функционирования. У больных ишемической болезнью сердца (ИБС) наличие черт поведенческого типа А (стремление к конкуренции, спешка при нехватке времени, враждебность, повышенная тревога, интенсивное и непрерывное стремление к достижениям при недостаточно определяемых целях и возможностях) может приводить к длительному эмоциональному напряжению, страху неудачи, выраженным вегетативным реакциям и прогрессирующему развитию заболевания. У части больных с преморбидно активной системой саморегуляции проявляется активные способы совладания и защиты. Преодолевая страх смерти, тревогу и депрессию, они стремятся вовлечься в работу, активно изменить ситуацию, сменить работу, отказаться от прежних целей. Иногда они проявляют и такие неконструктивные механизмы защиты как отрицание серьезности состояния здоровья, отреагирование в действиях (несоблюдение рекомендаций врача, суицидальные попытки), негативизма и враждебности (обычно в форме подозрительности) в отношении врача и лиц ближайшего окружения.

У больных с психосоматическими сердечно-сосудистыми заболеваниями с преморбидно пассивной системой саморегуляции побуждения к действию блокируются неуверенностью и нерешительностью, отмечается погружение в эмоционально неприемлемую ситуацию, сохранение притязаний при снижении уровня возможностей, ипохондризация (устойчивая направленность эмоционального реагирования на соматическую сферу). Для них характерными защитными механизмами являются регрессивное поведение, инфантильная зависимость от окружающих, соматизация и уход в болезнь. В случае заметного снижения работоспособности и неблагоприятного изменения статуса в семье такой больной пытается справиться с чувствами унижения и агрессии посредством защитных механизмов вытеснения и рационализации, позволяющих оправдать болезнью свою несостоятельность.

Личностные особенности больных психосоматическими желудочно-кишечными нарушениями также могут определять два типа защитного поведения. В.И. Симаненков (1991) выделяет у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка пассивно-гетерономный личностный тип, характеризующийся доминированием мотивационной тенденции «боязнь неудачи», склонностью к зависимости и конформности. В ситуациях, требующих ответственности и самостоятельности такие больные прибегают к пассивным механизмам защиты - вытеснению, регрессии, уходу в болезнь. Реже встречаются среди больных с этой патологией второй личностный тип, названный автором активно-автономным, со свойственной ему мотивационно-поведенческой ориентацией на «достижение успеха». Обычно эти больные пытаются активно преодолевать трудности и негативные переживания, используя механизмы совладания (отвлечение внимания от болезни или стремление получить о ней полную информацию), психологическую защиту по типу отрицании (неохотное посещение врача и избегание диагностических исследований) или агрессии, обвинения других в возникновении своих трудностей (при этом вытесняется чувство вины).

Психологическая защита у больных язвенной болезнью связана с наличием наиболее характерного для них интрапсихического конфликта между потребностями зависимости и независимости. Конфликт и соответствующая психологическая защита (прежде всего, вытеснение и регрессия), предшествующие манифестации язвенной болезни, активируются в ситуации, когда больной не находит признания собственной личности, достоинств и заслуг, окружающая среда (профессиональная сфера — у мужчин, семейно-любовная — у женщин) его недооценивает, игнорирует или подавляет. Повышенная потребность зависимости от других вытесняется из сознания, так как вступает в конфликт с сознательными претензиями личности на независимость, активность, самостоятельность, ответственность. Однако вытесненная потребность зависимости возвращается, а виде переживания беспомощности, необходимости помощи и опеки, что, в свою очередь, сопровождается малоосознаваемым чувством вины, унижения «Я» больного, стремящегося в своих желаниях к независимости. Включение в защитную деятельность механизма рационализации снижает остроту травмирующих переживаний.

В целом, психологическая защита у больных психосоматическими расстройствами, в отличие от страдающих неврозами, характеризуется более глубокой неосознаваемостью, пассивностью и ригидностью. С другой стороны, у части больных с этой патологией чаще, чем у невротиков, встречаются гибкие и более сознательные способы совладания с болезнью и стрессовыми ситуациями.

Представленные характеристики психических нарушений при соматической патологии носят фрагментарный характер и не охватывают, конечно, всех возможных форм и вариантов расстройств. Они лишь иллюстрируют общие закономерности их развития.

Типо 5 Особенности психологического состояния женщин, больных раком молочной железы. Наряду с проблемами, связанными с наличием потенциально смертельного заболевания, имеется ряд проблем, связанных с косметологическими последствиями радикальной операции. Удаление молочной железы приводит к серьезному нарушению восприятия женственности. В процессе лечения психологическая реакция женщины на свое заболевание меняется. Она зависит от преморбидных особенностей личности, возраста и др. Первый этап – психологические изменения появляются задолго до первого посещения врача. Психиатрическая симптоматика проявляется в виде депрессии, бессонницы, тревоги. Как правило, женщина сама обнаруживает у себя уплотнение в молочной железе и рано или поздно приходит к мысли, что больна раком, что ей придется удалить молочную железу, а возможно, и умереть. Первичная реакция на это – страх, страх перед неопределенностью своего состояния, паническая мысль, что она смертельно больна, опасение не только за свою жизнь, но за жизнь близких, особенно детей, сочетаются у многих больных со стойкой анозогнозией, возникающей как механизм психологической защиты. Второй этап - длительное пребывание в стрессовой ситуации приводит к развитию невротической реакции в виде бессонницы, раздражительности, плаксивости, снижению трудоспособности, ипохондрической фиксации на собственных ощущениях. Боясь того, что диагноз будет подтвержден, больная длительное время откладывает визит к врачу, но мысль о раке прочно фиксируется в ее сознании, прежде чем она обратиться. При осмотре врач обычно подтверждает наличие опухоли. При известии преобладают шоковые психогенные реакции. Зависит или от страха смерти или, что женственность находится в опасности. Согласие на операцию больная дает при осознании угрозы жизни. Третий этап – снижение интенсивности переживаний при госпитализации в стационар на лечение. С момента сообщения о сроке операции отмечается нарастание интенсивности переживаний, у 54% больных отмечаются психогенные реакции тяжелой степени, у 25% - средней степени тяжести. В послеоперационном периоде резко снижается степень всех отрицательных переживаний, т.к. для многих больных операция является рубежом, и преобладают в этот момент астенический и апатический синдромы, что обусловлено спадом психического напряжения после длительной стресс-ситуации. При выписке у 14% больных отмечается эйфория, однако извести о диспансерном наблюдении, лучевая терапия рождает вновь отрицательные эмоции. Боязнь злокачественного процесса, возможности рецидива опухоли вызывают негативные эмоции, депрессию, рождают мучительные вопросы. У 25% женщин, перенесших мастэктомию, отмечаются суицидальные мысли. Причиной их является страх сексуальных отношений с партнером. У многих больных после операции наблюдается изменение мотивационных установок, сужается диапазон событий, представляющих эмоциональную значимость, ограничиваются контакты. Психологический стресс после мастэктомии длится у 70% менее года.

Дата добавления: 2014-01-20