Патологические

1.Травматические кровотечения (haemorraqia per rhexin), вызванные механическими повреждениями стенки сосуда. Возникают, как правило, при открытых и закрытых травмах, ожогах, обморожениях, действиях хирурга во время операции. К этой же группе относятся кровотечения, развивающиеся при разрыве стенки поврежденных сосудов (аневризмы, геморрой, варикозное расширение вен).

2.Каррозионные кровотечения, возникающие при нарушении целости сосудистой стенки прорастанием опухоли и распадом ее, язвенным и некротическим процессом, инфекцией, инородным телом и др. (haemorrhaqia per diabrosin).

3.Диапедезные кровотечения (haemorrhaqia per diapedesin) возникают вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки и наблюдаются при целом ряде заболеваний (геморрагические диатезы, авитаминозы, уремия, сепсис, холемия, действия токсинов). Такое состояние сосудов связано с молекулярными физико-химическими изменениями в их стенке. Иногда причины, вызывающие кровотечения, комбинируются, например травматическое повреждение сосуда, гемофилия, авитаминоз и гнойный процесс и др.

4.Классификация кровотечений: по источнику, по интенсивности, по характеру проявлений, по отношению к внешней среде, по времени возникновения.

В зависимости от принципа, положенного в основу, существуют несколько практически значимых классификаций.

I. Анатомическая классификация выделяет следующие виды кровотечений.

1.Артериальное При данном кровотечении кровь алого цвета, бьет пульсирующей струей, причем, чем крупнее сосуд, тем сильнее струя, а объем кровопотери за единицу времени больше. Даже повреждение средних по диаметру артерий может вызвать острую анемию и явиться причиной смерти. Самостоятельно артериальное кровотечение останавливается редко.

2.Венозное кровотечение характеризуется темным цветом крови, которая, как правило, течет равномерно и медленно. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерии возможна передаточная пульсация, и струя крови будет прерывистой. Если повреждены крупные вены или имеется венозный застой и высокое венозное давление, такое кровотечение может быть сильным и опасным.

3. Капиллярное кровотечение, как правило, небольшое, кровь просачивается по всей поверхности раны и обычно останавливается самостоятельно.

4.Паренхиматозное кровотечение наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) и является, по сути своей, капиллярным, однако в связи с анатомическими особенностями строения сосудов этих органов (сосуды фиксированы в строме и не спадаются), такие кровотечения останавливаются с трудом и часто приводят к острой анемии.

5.Смешанные кровотечения характеризуются повреждением нескольких видов сосудов.

II. По клиническим признакам кровотечения подразделяются на наружные, внутренние и скрытые.

1.Наружные кровотечения, кровоизлияния во внешнюю среду, в связи, с чем диагностика их не представляет затруднений, как для пострадавшего, так и для окружающих.

2.Внутреннее кровотечение происходит в ткани или в полости. Эти кровотечения наиболее опасны из-за того, что не всегда вовремя диагностируется, а кровопотеря при них бывает массивной, особенно при кровотечениях в серозные полости - плевральную, брюшную. Такие кровотечения редко останавливаются самопроизвольно, так как стенки этих полостей не создают механического препятствия для изливающейся из сосудов крови, из-за выпадения фибрина нарушается свертывание крови и процесс тромбообразования.

3.Скрытое (наружное) кровотечение происходит в просвет полых органов и не всегда имеет яркие клинические проявления, диагностируется специальными методами исследования (например, исследования кала на скрытую кровь при незначительном кровотечении из желудочно-кишечного тракта).

III. В зависимости от скорости и объема кровопотери кровотечения подразделяются на острые и хронические. Исход кровотечения определяется рядом факторов, но скорость и объем кровопотери являются решающими.

1.Острое кровотечение наиболее опасно. Быстрая потеря 30% объема циркулирующейкрови (ОЦК) ведет к острой анемии, гипоксии головного мозга и может закончиться смертью больного.

2.Хроническое кровотечение происходит медленно, в связи, с чем организм успевает адаптироваться к незначительному уменьшению ОЦК.

IV. По времени появления выделяют первичное и вторичное кровотечение, которое в свою очередь, может быть ранним, поздним и повторным.

1.Первичное кровотечение наблюдается сразу после травмы, при разрыве кровеносного сосуда, других видов поражения или во время операции.

2.Вторичное кровотечение наступает через какой-то промежуток времени после травмы и может вызвать различные осложнения. Выделяют раннее вторичное кровотечение, которое наблюдается в первые часы или сутки (до трех часов) после повреждения сосудов. Причинами этих кровотечений является обычно нарушение правил окончательной остановки кровотечения, а именно недостаточный контроль гемостаза при хирургической обработке раны или во время хирургической операции, слабо завязанные лигатуры на сосудах. Кроме того, повышение артериального давления после операции, если больной или раненный оперирован при пониженном давлении, может также привести к кровотечению. Вследствие этих причин возможно выталкивание тромбов из сосудов, соскальзывание лигатур и как следствие – кровотечение. Иногда неправильно наложенные повязки или дренажи также могут вызвать вторичное кровотечение.

Позднее вторичное кровотечения могут начинаться через несколько дней и даже недель после травмы. Как правило, причиной их возникновения являются гнойно-воспалительные осложнения в ране и развитие некроза, которые могут привести к расплавлению тромбов. Кровотечение может быть вызвано также пролежнями сосудов при давлении на них костными или металлическими осколками, дренажами, приводящими к некрозу и разрыву стенки сосуда. Причиной как ранних, так и поздних вторичных кровотечений могут быть нарушения свертывающей системы крови, а также неаккуратная смена повязок, тампонов и дренажей.

Повторные вторичные кровотечения обычно обильнее и опаснее предыдущих, а причины их возникновения те же. Вторичное кровотечение остановить значительно труднее, чем первичное.

Для предотвращения развития вторичных кровотечений необходимо соблюдать их профилактику, которая заключается в тщательной окончательной остановке первичного кровотечения, при неуверенности, в которой необходимо провести дополнительные приемы (легирование, электрокоагуляция, применение гемостатической губки). Полноценная первичная хирургическая обработка раны с удалением инородных тел – свободных лежащих костных отломков, металлических инородных тел (осколки снарядов, пули и т.д.), также позволит избежать вторичных кровотечений. С целью предупреждения гнойных осложнений со стороны раны необходимо скрупулезное выполнение правил асептики и антисептики во время операции и проведение антибактериальной терапии. Для предупреждения возможного образования пролежней стенки сосудов и эрозии их, при необходимости дренирования ран и полостей, дренажи необходимо устанавливать с учетом топографической анатомии сосудов.

Перед каждой плановой операцией показано исследование свертывающей и антисвертывающей системы крови и при необходимости коррекция их. С целью своевременного выявления вторичного кровотечения, больные, перенесшие операцию, нуждаются в тщательном наблюдении, а ухаживающий персонал должен владеть способами временной остановки кровотечения.

5.Свертывающая и противосвертывающая система гемостаза.

Дата добавления: 2014-01-20