Патологическая анатомия

Патогенез.

Этиология.

Этиология и патогенез хронического гнойного среднего отита.

Хронический гнойный средний отит является продолжением острого воспаления среднего уха. Это очаг хронической инфекции, расположенный

в височной кости и характеризующийся наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, снижением слуха и постоянным или периодически возникающим гноетечением из уха.

Хронический гнойный отит является заболеванием, имеющим социальное значение, так как нередко ведет к стойкой тугоухости, нарушению функций лабиринта, лицевого нерва, а иногда – к внутричерепным отогенным осложнениям.

В гнойном отделяемом из уха при хроническом среднем отите обнаруживаются почти те же микроорганизмы, что и при остром воспалении среднего уха. Пневмо- и стрептококки высеваются редко, значительно чаще встречаются стафилококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей. Нередко высевается полифлора, включающая обычно стафилококки и бактерии кишечной группы, а также грибы и вирусы.

Причинами перехода острого воспаления среднего уха в хронический являются:

а) Недостаточное или неправильное лечение острого среднего отита, мастоидита.

б) Особая вирулентность инфекции, ее нечувствительность к действию антибиотиков.

в) Резкое снижение сопротивляемости организма (при общих инфекционных заболеваниях, рахите), что ведет к обширным разрушениям барабанной перепонки и костных стенок среднего уха.

г) Аллергия – наиболее частый вариант извращения иммунореактивности.

д) Патологические состояния носа, околоносовых пазух и носоглотки, ведущие к нарушению носового дыхания, функций слуховой трубы и к реинфекции полостей среднего уха.

е) Биологическая предрасположенность: согласно данным Л. Я. Петровой (1982) наиболее часто, хроническим отитом болеют люди, имеющие резус-положительную кровь группы А(II) и AB(IV). Момент перехода острого среднего отита в хронический не всегда удается точно установить. Условно можно считать, что при остром среднем отите гноетечение из уха длятся не более 1,5 месяцев, при подостром – не более 4 месяцев, а при хроническом – более 4-х месяцев (Н. П. Симановский).

При хроническом гнойном отите явления экссудации, альтерации и пролиферации отличаются своеобразием. Отмечается отек, гиперемия и инфильтрация мукопериоста полостей среднего уха, в субмукозном слое видны кистозные образования, выстланы кубическим или плоским эпителием. Вследствие разрушения слизистой и костных стенок среднего уха наблюдается рост грануляций. Разрастание грануляций, покрытых эпителием, носят название полипов. Полипы представляют собой гладкие розоватые образования на тонкой ножке, которая обычно прикрепляется к участку кариозной кости в области латеральной стенки аттика, медиальной стенки барабанной полости или к одной из слуховых косточек.

Кариозный процесс, поражающий костные стенки среднего уха, начинается обычно с аттико-антральной области. Его причиной являются нарушение функций слуховой трубы и иммунологические сдвиги в организме ребенка. Хорошее кровоснабжение слуховых косточек предохраняет их от раннего разрушения. Первым поражается длинный отросток наковальни и наковальне-стремечковое сочленение, позднее – головка молоточка. Если воспалительный процесс преимущественно захватывает только мукопериост, полости среднего уха заполнены слизисто-гнойным экссудатом, при кариесе костных стенок среднего уха экссудат гнойный с запахом, нередко содержит примесь крови.

Очень часто при деструкции кости в среднем ухе развивается холестеатома, то есть опухолевидное образование, состоящее из концентрически расположенных пластов многослойного плоского эпителия, клеточного детрита и кристаллов холестерина. При больших краевых дефектах барабанных перепонок, образующихся в результате перенесенного острого некротического среднего отита (например, при кори, скарлатине), холестеатома образуется в связи с врастанием эпидермиса кожи слухового прохода в надбарабанное пространство. Подвергаясь действию ферментов бактерий, и не имея возможности прирасти к кариозным стенкам аттика, эпидермис свертывается пластами и распадается с образованием клеточного дендрита и выпадением кристаллов холестерина. В других случаях холестеатома возникает в результате длительной блокады слуховой трубы, что сопровождается резким втяжением барабанной перепонки, особенно ее расслабленной части (pars flaccida). Последняя западает в надбарабанное углубление в виде мешка, в котором накапливается слущенный эпителий кожи наружного слухового прохода. При проникновении инфекции в среднее ухо (обычно гематогенным путем) происходит разрушение стенки мешка и превращение клеток эпителия кожи в белковый детрит и кристаллы холестерина (рис. 9). Иногда холестеатома образуется в результате метаплазии кубического эпителия барабанной полости в многослойный плоский. Превращение эпителия кожного типа в холестеатому происходит в связи влиянием токсинов анаэробной микрофлоры, а также действием прижигающих медикаментов (борный спирт, растворы нитрата серебра), которые в ХХ веке часто использовались для местного лечения хронического гнойного отита.

Накапливаясь годами, холестеатома постепенно заполняет аттик и антрум, врастает в гаверсовы каналы: костная ткань подвергается разрушению в результате механического давления и действия протеолитических ферментов бактерий. В зависимости от направления роста холестеатомы наблюдается разрушение канала лицевого нерва, наружной стенки лабиринта, крыши барабанной полости: разрушая сосцевидный отросток холестеатома может достигнуть мозговых оболочек, покрывающие задние отделы височной доли мозга и полушарие мозжечка, а также стенки сигмовидного синуса. Являясь прекрасной питательной средой для бактерий, холестеатома способствует возникновению опасных для жизни осложнений хроническим гнойным отитом.

Клиническая картина хронического гнойного среднего отита характеризуется повторными обострениями воспалительного процесса, возникающими в результате переохлаждений, общих инфекционных заболеваний, попадания воды в больное ухо, повторного инфицирования среднего уха через слуховую трубу при заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки. Отоскопические картины при хроническом среднем отите представлены на следующей схеме (рис. 10).

Все варианты течения хронического гнойного среднего отита делят на две группы:

а) хронический гнойный отит с доброкачественным течением – мезотимпанит;

б) хронический гнойный отит с недоброкачественным течением – эпитимпанит.

3) Хронический гнойный мезотимпанит: клиника, диагностика, лечение.

Воспалительный процесс захватывает мукопериост среднего уха, перфорация барабанной перепонки располагается в ее натянутой части, имеет большие размеры и является центральной, то есть между краем перфорации и краем барабанной перепонки сохраняется часть ее ткани в виде ободка. Через перфорацию видна гиперемированная, утолщенная, иногда рубцово-измененная слизистая оболочка барабанной полости. Отделяемое среднего уха – слизисто-гнойное, без резкого запаха. Слух снижен умеренно, по типу поражения звукопроводящего аппарата. При обострениях хрони-ческого процесса количество гнойных выделений из уха увеличивается, ухудшается слух, повышается температура тела, появляются умеренные боли в области уха. Признаки кариеса полостей среднего уха на рентгенограммах височных костей отсутствуют. Осложнения при хроническом мезотимпаните наблюдаются редко и связаны со срывом иммунореактивности организма.

Дата добавления: 2014-01-11