Методика. Групповая психотерапия больных алкоголизмом

Групповая психотерапия больных алкоголизмом

Вводные замечания. Психотерапия как целенаправленное использование психологических средств воздействия с лечебной целью все шире применяется в клиниках психоневрологического, общесоматического и наркологического профиля. В качестве психологических лечебных средств, включающих разнообразные методические приемы, используются мимика, речь, эмоциональность, мотивация, поведенческие проявления, обучаемость, межличностные отношения и т. п. При групповой психотерапии (ГП) в качестве комплексного психологического лечебного средства выступает динамика межличностных отношений, целенаправленно формируемая в созданной для лечения малой группе. В настоящее время ГП широко используется в процессе лечения различных заболеваний, в том числе алкоголизма.

Алкоголизм является одной из форм наркоманической зависимости, возникающей у лиц, постоянно или достаточно часто употребляющих алкоголь, и определяется как специфический вид патологических влечений человека. При этом само влечение к алкоголю скрыто от непосредственного наблюдения и внешних воздействий различными формами психологической защиты, выраженной в феноменах отрицания, проекции и псевдорационализации. Поэтому психотерапевтическая коррекция влечения к алкоголю должна осуществляться и путем воздействия на те потребности больных, которые были опредмечены в алкоголе и ритуалах его употребления, и посредством воздействия на проявления влечения к алкоголю на различных уровнях психической деятельности. На когнитивном уровне - это преодоление анозогнозии (неадекватного отношения к своей болезни); на уровне самосознания - воздействие на самооценку, восстановление самоуважения; на эмоциональном уровне - преодоление аффективных проявлений; на мотивационном уровне - создание и укрепление мотивов, альтернативных по отношению к алкоголю; на уровне поведения - это изменение стиля и образа жизни, коррекция нарушений общения, воздействия на социальную среду пациента.

Цель занятия. Знакомство с методикой проведения групповой психотерапии больных алкоголизмом, которая направлена главным образом на преодоление у них анозогнозии и формирование установки на трезвый образ жизни. Такая психотерапия проводится с большей частью больных, поступающих на лечение и представляет собой первый этап психотерапевтических мероприятий.

Организация ГП. Психотерапевтические сеансы должны проводиться в предназначенном для этого и специально оборудованном кабинете психотерапии в одно и то же время, их продолжительность устанавливается заранее и не должна превышать 1,5 ч. Только в заключительном периоде длительность сеанса может достигать 6 ч. В условиях наркологического стационара ГП проводится не менее 4-5 раз в неделю, амбулаторного - 2 раза в неделю.

Подбор больных в группу. ГП показана больным алкоголизмом, не имеющим деградации личности, проявляющейся в выраженном снижении интеллектуального и морально-этического уровня. Нецелесообразно включать в группу лиц пожилого возраста (старше 50 лет), а также больных, ведущих асоциальный образ жизни. Необходимо при этом соблюдать принцип гетерогенности состава группы: в нее должны войти больные с различными типами течения алкоголизма, разного возраста, социального положения и образования в количестве 9-12 человек. Группы должны быть закрытыми, т. е. их состав не дополняется на протяжении всего периода лечения даже при наличии отсева по тем или иным причинам.

Подготовка больных к участию в ГП начинается после проведения дезинтоксикации и купирования алкогольного абстинентного синдрома и происходит в виде индивидуальных бесед, сопровождающих психодиагностическое исследование. Необходимо создать у больных мотивацию к работе в группе, охарактеризовать ее как процесс взаимопомощи друг другу в решении трудных социально-психологических ситуаций и внутренних проблем. Затем на первом занятии психотерапевт подробно рассказывает о задачах ГП, акцентирует внимание на принципиальном отличии ГП от других видов лечения - от больного требуется активная личностная позиция.

Процедура ГП. Психотерапия начинается со знакомства членов группы: больные должны рассказать о себе самое существенное, касаясь при этом важнейших моментов своей биографии, особенностей характера, круга интересов, ценностных ориентации, своих отношений с другими людьми. В этот период особенно необходимо стимулировать интерес больных к проблемам друг друга. От психотерапевта требуется умение лаконично интерпретировать высказывания, эмоциональные отношения и невербальное поведение больных, выступать в роли посредника между ними. В каждом случае психотерапевт должен обнажить истинный смысл высказываний больных и лежащую в их основе мотивацию. Длительность «исповедей» больных может быть различной: в начале больные испытывают состояния скованности и напряженности, в связи с чем монолог каждого длится 5-7 мин, тогда как в дальнейшем рассказы о себе могут растягиваться на 30 мин и более. Если высказывания больных эмоционально насыщены, в них много важной для последующего анализа информации, то психотерапевт не прерывает их, тогда как при переходе к незначительным темам он должен прервать монолог и предложить остальным больным решить, насколько полезными могут быть такие разговоры.

Биографически ориентированные сеансы обеспечивают необходимый материал для дальнейшей психотерапевтической работы по преодолению анозогнозии. Роль психотерапевта на этом этапе весьма активна. Он привлекает убедительную информацию о закономерностях формирования и течения алкоголизма, о его патогенезе, включая представление о биологических аспектах заболевания и невозможности возврата к нормальному употреблению алкоголя.

Наряду с биографически ориентированными занятиями, проводятся тематические дискуссии, которыми руководит психотерапевт. В ходе дискуссий обсуждаются темы, существенно повышающие осведомленность больных об алкоголизме, его симптомах, патогенезе, методах лечения (например, темы «Алкоголизм как болезнь», «Лечение алкоголизма»). Результатом таких дискуссий должно быть установление в сознании больных причинно-следственных связей между особенностями личности (в частности, мотивации) и влечением к алкоголю, а также между злоупотреблением алкоголем и изменениями личности (тема «Болезнь и я»); формирование представления о необходимости полного воздержания от употребления алкоголя на протяжении всей жизни; создание для каждого больного индивидуальной программы удовлетворения своих ведущих потребностей без обращения к спиртному. В качестве дополнительных психотерапевтических средств могут применяться проективные рисунки на тему «Я и моя болезнь», в которых отчетливо отражается выраженность анозогнозии и ведущая мотивация, связанная с влечением к алкоголю.

Для актуализации в сознании больных их основной внутренней проблематики целесообразно применение элементов психодраматической психотерапии, т. е. ролевых проигрываний в группе ситуаций, ранее способствовавших появлению влечения к алкоголю, с последующим обсуждением их группой и разработкой программы преодоления трудностей. В этом случае психотерапевт выполняет функцию режиссера - распределяет роли: больной алкоголизмом, его жена, друзья, руководитель, врач-нарколог. На основе знания конкретных фактов из жизни больных перед участниками ролевых игр ставятся коммуникативные задачи различной сложности: войти в контакт с другим человеком, настоять на своем, выйти из-под давления или чрезмерной опеки. В ролевых ситуациях психотерапевт обращает внимание больных на неадекватные способы их межличностного поведения (например, на чрезмерную аффективность, негибкость, внушаемость в общении и т. п.), помогает разработать тактику межличностного поведения, исключающую обращение к алкоголю. Если групповая психотерапия проводится амбулаторно, то больным поручается в реальном взаимодействии со своими знакомыми и членами семьи реализовать отработанные в группе коммуникативные навыки, а затем обсудить в группе успехи и неудачи.

В завершающей стадии ГП проводятся два или три сеанса с интеракционной ориентацией, продолжительность которых может быть значительно больше предыдущих (5-6 ч с одним или двумя перерывами). Материалом для обсуждения выступает динамика межличностных отношении в группе, на модели которых больные осваивают закономерности формирования от­ношений между людьми, анализируют свои проблемы в этой сфере. Одно­временно необходимо формировать у пациентов практические навыки пре­одоления коммуникативных трудностей, которые могут быть в первые меся­цы ремиссии. Для усиления психотерапевтического эффекта и активизации процесса ГП психотерапевт может начинать занятия со вспомогательных упражнений - элементов тренинга сензитивности (невербальное выраже­ние чувств друг к другу, самовыражение средствами пантомимы, двигатель­ные игры и т. п.). При этом роль психотерапевта на этих занятиях - это роль интерпретатора и комментатора происходящих в группе процессов.

Завершается работа группы подведением итогов: больные высказывают степень удовлетворенности проведенной психотерапией и, как правило, на­мечают и обсуждают планы на ближайшее будущее. Необходимо стремить­ся к тому, чтобы для каждого больного была создана индивидуальная про­грамма поведения после окончания лечения.

Цель психотерапии на этом этапе можно считать достигнутой, если у больного сформировалось: а) адекватное представление о своей болезни;

б) сознание того, что возвращение к употреблению алкоголя невозможно, а единственной альтернативой является абсолютное воздержание от алкого­ля, и в) осознанная мотивация трезвости на основе понимания каждым боль­ным индивидуального личностного смысла воздержания от алкоголя, фор­мирование мотивов, несовместимых с употреблением алкоголя.

Эффективность ГП оценивается как по непосредственным клинико-психологическим показателям, так и по отдаленным результатам, в первую оче­редь по длительности периода воздержания от алкоголя и объективной ди­намике социальных и психологических показателей состояния больного.

Дополнительные указания психотерапевту. Групповая динамика в терапевтических группах больных алкоголизмом имеет свои особеннос­ти. В короткие сроки, в течение одного-двух занятий, должны быть уста­новлены нормы и правила общения: возможность свободного выражения эмоций, необходимость откровенного рассказа о своих действительно зна­чимых проблемах, эмоциональное принятие других членов группы, дове­рие и терпимость по отношению к ним, активность в групповой дискуссии, запрет на разглашение высказываний членов группы во внегрупповых ус­ловиях.

В психотерапевтической группе происходит спонтанное распределение ролей; как правило, появляются: лидер, противник, «эксперт», «моралист», «мученик», «козел отпущения», «шут» и др. Спонтанный выбор той или иной роли в группе связан с особенностями личности и характера больных, доми­нирующей мотивацией, отношением к лечению, психологической защитой и другими факторами.

В развитии группового процесса во всякой психотерапевтической груп­пе действуют две противоположные тенденции: с одной стороны, стремле­ние к сплоченности, эмоциональному принятию, поддержке и поощрению, а с другой - напряженность в отношениях, критика друг друга, конфликты между больными. Благодаря первой больные чувствуют поддержку и отно­сительную безопасность, тогда как вторая создает внутренние противоре­чия, стремление к личностным изменениям. Контроль за тем, чтобы между этими тенденциями поддерживалось динамическое равновесие, - важная задача психотерапевта.

Во время ГП при алкоголизме особое значение приобретает фактор про­екции (межличностной идентификации), действие которого психотерапев­ту необходимо сознательно усиливать. Благодаря ему опыт всех членов груп­пы представляет обширный материал для понимания и анализа каждым соб­ственных проблем.

Психотерапевтическая группа проходит в своем развитии, как правило, несколько фаз: 1) знакомство и ориентация; 2) неудовлетворенность отсут­ствием немедленных эффектов; 3) выражение агрессии по отношению к пси­хотерапевту; 4) высокая сплоченность и целенаправленная коррекционная деятельность. Важно, чтобы принятие основных решений больными относи­тельно своего будущего происходило на завершающей, наиболее конструк­тивной фазе.

Особое значение имеет отношение психотерапевта к больным, посколь­ку оно с первых же занятий выступает в качестве модели поведения, кото­рую пациенты быстро усваивают и переносят на отношения друг к другу. Так, при авторитарной, чрезмерно директивной позиции психотерапевта больные, как правило, целиком возлагают на него ответственность за все, что происходит в группе, относятся друг к другу эмоционально нейтрально, не проявляя выраженного взаимного интереса. Агрессивность психотера­певта препятствует развитию группового процесса и почти всегда копирует­ся больными, проявляясь особенно ярко в их контактах вне группы. В проти­воположность этому полная недирективность психотерапевта, вплоть до ин­дифферентного отношения к любым эмоциональным реакциям больных, не­редко приводит к появлению подгрупп и тем самым ослабляет действие фак­торов групповой динамики. И наконец, самой нежелательной является та­кая позиция психотерапевта, при которой он стремится поставить свою лич­ность в центр эмоциональных связей между членами группы, создать с ними отношения зависимости. Такая позиция, правда, имеет некоторые тактичес­кие преимущества, но только на первых занятиях группы, а в дальнейшем вызывает у больных переживание своей несостоятельности в решении сто­ящих перед ними проблем, приводит к формированию зависимых отноше­ний. Условием успешной ГП при алкоголизме является оптимальное соче­тание критического отношения психотерапевта к злоупотреблению алкого­лем и образу жизни больных с принятием их как личностей.

В ходе работы психотерапевтической группы психотерапевт (или его ас­систент) ведет дневник групповых сеансов, используя методику включенно­го наблюдения, а также производит оценку динамики некоторых клинико-психологических. показателей в процессе ГП.

При проведении ГП совместно психологом и врачом-наркологом необходимо сохранение постоянного состава психотерапевтической пары от первого до последнего занятия. Распределение функции между психотерапевтами и выбор того или иного стиля ведения психотерапевтических сеансов должно осуществляться в зависимости от их профессиональных и личностных особенностей. Самым существенным при этом является наличие взаимопонимания, полной взаимной поддержки и глубокого уважения к личности

АА (или Эй. Эй., от англ. АА — Alcoholic Anonymous — Анонимные Алкоголики) — добровольное «содружество мужчин и женщин, которых объединяет опыт, воля и общее желание бороться с алкоголизмом и помогать в этом другим». АА — непрофессиональные, неформальные психотерапевтические группы само- и взаимопомощи.

АА возникли в США в 1935 г. Инициатором выступил бизнесмен, который сам пытался бросить пить и на собственном опыте понял, что гораздо легче переносить абстинентный синдром, помогая др. сделать то же самое. Движение охватило свыше 1 млн человек более чем из 110 стран и в конце 1980-х гг. стало проникать в Россию. Многие медики, психотерапевты и психологи позитивно оценивают АА. Амер. ассоциация врачей в 1967 г. признала членство в группах самым эффективным методом лечения алкоголизма.

АА — свободное сообщество: нет ни четкой структуры (каждая группа действует самостоятельно); ни центрального руководства (только некоторая координация); ни процедуры вступления (достаточно желать бросить пить и посещать встречи группы); ни каких бы то ни было взносов (только добровольные пожертвования), ни обязательности посещения собраний. Члены АА различаются по полу, возрасту, национальности, семейному, имущественному, социальному положению, вероисповеданию, алкогольному стажу и пр., объединяет их лишь общий подход к проблеме алкоголизма. Алкоголизм рассматривается как прогрессирующая болезнь, которую нельзя излечить, но при сильном желании можно купировать.

Успех деятельности АА определяется целым рядом факторов. 1. Хорошо известно, что в лечении алкоголизма одна из наиболее трудных проблем — преодолеть психологическую защиту больного и убедить его в необходимости лечения. В АА неофит начинает именно с осознания себя как алкоголика. Человек м. б. либо алкоголиком, либо неалкоголиком; «умеренный алкоголик» — это иллюзия. Понимание этого — первый шаг к освобождению от алкогольной зависимости. Поэтому первая из 12 заповедей гласит: «Мы признали, что алкоголизм подчинил нас себе и что он, а не мы, распоряжается нашими судьбами». 2. Принцип анонимности — важный фактор для испытывающих стыд или страх перед тем, что соседи, коллеги, начальство узнают об их алкоголизме. Естественно, члены группы встречаются не в масках и знают друг друга, но они не должны раскрывать имени др. без их согласия. 3. АА не требует невозможного, напр., клятвы не пить до конца дней или даже «завтра». Они ставят сложную, но выполнимую «программу на сутки» — не пить «сегодня». АА знают, что практически всегда существует опасность рецидива («срыва»). 4. Психотерапевтический эффект группы является следствием того, что каждый АА, борясь с собственной тягой к алкоголю, стремится помочь другим. Общность проблем и интересов приводят к обмену опытом, взаимной поддержке. Кроме того, собираясь вместе, развлекаясь, знакомясь семьями, АА тем самым образуют «безалкогольный микросоциум» в «алкогольном мире». 5. Принципы АА кратко и доступно сформулированы в «12 заповедях» и «12 традициях», а подробно — в ряде книг («Alcoholics Anonymous», «Twelve Steps and Twelve Traditions», «The AA Way of Life» и др.), специальном журнале, многочисленных брошюрах. См. также Ал-Анон, Алатин. (И. А. Мещерякова.)

Пожалуй, наилучших результатов в помощи алкоголикам достигло распространенное во всем мире движение " Анонимные алкоголики " (АА), опирающееся на программу 12 шагов. Bird (1973) считает, что программа АА затрагивает самую сердцевину проблем алкоголика — страх перед собой. Часто алкоголик свою установку относительно помощи выражает словами: "Вы не сможете мне помочь. Я пью каждый день, потерял работу, меня оставили жена и дети". Этим он хочет подчеркнуть свое падение и деструктивность, а главное — сказать, что простой смертный не способен ему помочь.

Обсуждения в группах АА направлены на то, чтобы помочь участникам осознать, что они нуждаются в поддержке и могут рассчитывать на такую поддержку со стороны Других участников.

Участники АА не убеждают пришедшего алкоголика, что в его поведении нет ничего страшного и такова уж его судьба, что среди них он станет новым человеком. Наоборот, они пытаются уничтожить последние иллюзии и говорят: "Посмотри на нас. Вот он начал пить в четырнадцать лет и три раза сидел в тюрьме, а этот поменял двадцать мест работы, и жена не только оставила его, но и покончила с собой".

Таким образом алкоголику возвращается чувство реальности, уничтожаются последние иллюзии, но вселяется и надежда, что, даже будучи падшим человеком, что-то можно изменить, если признать себя неизлечимым больным. АА не навязывают свою помощь, алкоголик должен прийти сам и попросить помощи. Чтобы это произошло, необходимо достичь предела падения, который у каждого различен, оказаться в кризисе, когда становится понятно, что проблема внутри, что ты стал рабом алкоголя и без посторонней помощи не выкарабкаться. АА готовы помочь в любом случае, независимо от глубины падения.

Очень важный терапевтический фактор программы АА — требование к новичку больше говорить о себе, особенно о том, какой он плохой. Такое обнажение позволяет ему выразить чувство вины, высказать накопившееся годами, о чем не осмеливался говорить и в чем боялся признаться даже себе. Здесь существенен не столько факт возможности высказаться, сколько отсутствие попыток осуждения, ведь никто не стремится казаться лучше. Это дает огромную уверенность в своих друзьях по несчастью.

Очень важный пункт программы АА — возврат к вере в Бога, "насколько я Его понимаю". Это помогает избавиться от самой глубокой тревожности.

Программа АА позволяет также возобновить межличностные контакты, которые в бывшей жизни алкоголика обычно бессодержательны и однообразны.

Часто трудно объяснить, почему присоединившиеся к АА перестают употреблять алкоголь. Полагают, что это происходит по причине идентификации с себе подобными. Признавая в других те же самые проблемы, легче вести себя сходным образом, а также глубже заглянуть в себя. В эффективности АА существенно обстоятельство, что член АА остается непьющим, пока помогает другим, прилагает усилия ради других. Укрепляя других, вновь прибывших, он сам набирается сил.

Телефон доверия в системе психологической помощи

В настоящее время в 146 городах России работают около 250 служб «Телефон доверия». Все эти службы являются членами Российской ассоциации телефонной экстренной психологической помощи (РАТЭПП).

Главные цели РАТЭПП:

- содействие развитию и становлению служб «Телефоны экстренной психологической помощи» (ТЭПП) на территории России;

- гуманизация жизни общества, координация усилий специалистов в области оказания экстренной психологической помощи по телефону для преодоления страдания, отчаяния, кризисных ситуаций;

- предупреждение асоциального поведения, суицидов, неврозов и психосоматических расстройств;

- содействие раскрытию личностного потенциала человека, его саморазвитию, самореализации и самопознанию.

Телефон экстренной психологической помощи («телефон доверия») — одна из самых доступных, эффективных и дешевых психологических служб. Эти службы призваны оказывать психологическую помощь и поддержку всем категориям населения в любое время дня и ночи. По телефону доверия люди рассказывают о проблемах, волнующих их, с наибольшей откровенностью.

обратившийся в службу:

- в любое время дня и ночи находит понимающего слушателя, готового выслушать и помочь в кризисной ситуации;

- получает поддержку в своем решении изменить что-то в своей жизни или в себе;

- имеет возможность поговорить с консультантом и быть уверенным, что это останется в тайне;

- понимает, что его не осуждают и стараются понять;

- обретает возможность выйти из замкнутого круга одиночества, наладить контакт с окружающими;

- получает рекомендации специалистов о методах и способах справляться с тревожными мыслями и обретать веру в себя.

Если проблемы требуют более подробного рассмотрения, то звонившего направляют в психологическую консультацию.

Дата добавления: 2014-01-11