Принципы диагностики и лечения гинекологических заболеваний, требующих неотложной помощи

Острые заболевания брюшной полости у большинства гинекологических больных возникают обычно среди кажущегося полного благополучия. В то же время диагностика острых заболеваний брюшной полости должна быть не только правильной, но и своевременной. Все остро возникшие заболевания, при которых имеет место клиническая картина острого живота, требует оказания неотложной помощи.

Нередко женщины с первыми жалобами обращаются к гинекологу, хотя эти жалобы могут быть не связаны с гинекологическим заболеванием. Очень важно иметь четкое представление о патологических состояниях, которые сопровождаются сходной симптоматикой.

Неотложные состояния, с которыми приходится встречаться гинекологу, могут быть обусловлены:

1 – наружным или внутренним кровотечением (неполный аборт, внематочная беременность, апоплексия яичника и д. р);

2 – опухоль половых органов (перекрут ножки опухоли яичника, разрыв капсулы, некроз миоматозного узла);

3 – воспалительные заболевания (пиосальпинкс, пиоварий, пельвиоперитонит);

4 – экстрагенитальные заболевания (острый аппендицит, непроходимость кишечника, острый панкреатит, желчнокаменная болезнь, почечная колика и д. р);

5 – осложнения, возникшие после проведения оперативных вмешательств (кровотечение, инфекция и т.д);

6 – коматозные состояния, обусловленные разными причинами.

В гинекологической практике наиболее часто симптомы острого живота возникают в случае разрыва маточной трубы при беременности, апоплексии яичника, перекруте ножки кисты или опухоли яичника, некрозе миоматозного узла, неполном аборте, нагноении придатков матки.

Для диагностики неотложных состояний большое значение имеет первичный осмотр, так как в дальнейшем симптомы заболевания могут существенно измениться. Знание динамики симптомов патологического процесса помогает установлению правильного диагноза.

Симптоматика заболеваний, требующих оказания неотложной медицинской помощи, обычно такова:

- боль;

- симптомы раздражения брюшины;

- кровотечение;

- обморочное состояние, шок.

Сложность распознавания заболеваний состоит в том, что при различных патологических состояниях часто наблюдается сходная симптоматика.

Обследование больной начинают с опроса, а затем переходят к осмотру, следует соблюдать определенный порядок, чтобы не пропустить существенный момент, имеющий решающее значение в диагностике.

При опросе больной следует придерживаться схемы:

1 – паспортные данные;

2 – жалобы;

3 – перенесенные заболевания;

4 – функция половой системы (менструальная, половая, детородная, секреторная);

5 – функция кишечника и мочевыводящей системы;

6 – наличие болей и их характер;

7 – история развития настоящего заболевания.

Большое значение имеет возраст больной. В возрасте пре- и постменопаузы, а также у молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, можно исключить заболевания, связанные с беременностью. Заболевания, обусловленные воспалением придатков матки, у таких больных встречаются редко.

При опросе больная может сообщить, что у нее имеются периодически обостряющиеся заболевания. В этих случаях можно предположить аппендицит, почечную колику, воспаление придатков матки и т. д.

Если больная оперирована по поводу аппендицита, то это заболевание исключается. Иногда больная, уже перенесшая операцию по поводу внематочной беременности, указывает, что ее состояние такое же, как было раньше. Это указывает на то, что возможно возникновение внематочной беременности в оставшейся маточной трубе.

При задержке менструации и появлении обильного кровотечения и болей можно предположить неполный аборт. Скудные кровянистые выделения, появившиеся в срок, а также несколько раньше или позже ожидаемой менструации, наступление обморочного состояния наводят на мысль о внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта.

Наличие обильных менструаций и появление межменструальных кровотечений заставляют подумать о подслизистой миоме матки.

Что бы исключить диагностические ошибки, гинеколог обязан выяснить, какими заболеваниями, кроме гинекологических, больная страдает.

После того, как анамнез собран, следует дать оценку общего состояния больной, произвести осмотр всего тела, выслушать сердце, легкие, произвести пальпацию, перкуссию и аускультацию брюшной полости. После этого приступают к двуручному гинекологическому исследованию. По показаниям применяют ректальное исследование, пункцию заднего свода влагалища и другие дополнительные методы исследования, наблюдают в динамике.

Болевой синдром.

Характер болевого синдрома при различных заболеваниях.

Причина болей. Характер болевого синдрома.

1 –Трубная беременность, Схваткообразные боли внизу

прервавшаяся по типу живота, больше с пораженной

трубного аборта. стороны.

2 – Разрыв маточной Внезапное появление острой

трубы. боли на стороне поражения,

потеря сознания.

3 – Перекрут ножки Резкие боли внизу живота,

опухоли яичника. тошнота, рвота.

4 – Некроз миоматозного Постепенно нарастающие боли

узла. Внизу живота.

5 – Острый аппендицит. Боли в правой подвздошной

области.

6 – Почечная колика Острые приступообразные боли.

7 – Тромбоз мезонтериальных Резкие боли по всему животу.

сосудов.

8 – Перитонит. Боли различной интенсивности и

локализации.

9 – Острый панкреатит Боли в подложечной области,

и острый холецистит. опоясываюшие боли.

Кровотечение.

Наружное кровотечение может быть обусловлено самопроизвольным абортом, подслизистой фибромиомой или внутренним эндометриозом матки, дисфункцией яичников, распадом злокачественных опухолей матки.

Внутреннее кровотечение в большинстве случаев бывает связано с трубной беременностью, реже – с апоплексией яичника. Иногда оно является следствием экстрагенитальных заболеваний, травмы.

Тошнота, рвота, диспеситические явления.

Рвота возникает в результате того, что происходит раздражение нервных окончаний париентальной брюшины (аппендицит, перекрут ножки опухоли, кишечная непроходимость и д. р). Появление тошноты – симптом равнозначный рвоте. Порог раздражения, необходимый для возникновения рвоты, различен: у одной больной вызывает рвоту, у другой – тошноту. При острых хирургических заболеваний, внематочной беременности и д. р. – однократная рвота. При неукротимой рвоте следует предполагать пищевую токсикоинфекцию, ранний токсикоз беременных.

Мучительная повторная рвота – признак острого панкреатита.

Расстройства стула – признак перекрута ножки опухоли яичника или аппендицита, чаще – признак жлудочно-кишечного заболевания.

Дизурические расстройства.

Дизурические явления служат частой жалобой гинекологической больной, при воспалении придатков, миоматозных узлах.

Осмотр больной.

Большое значение имеет общее состояние и положение больной в постели. Необходимо определить частоту пульса, АД, цвет видимых оболочек и кожи.

При сильном внутрибрюшинном кровотечении больная лежит в постели неподвижно. Лицо бледное, губы цианотичны, пульс мягкий, частый. При остром перекруте ножки опухоли яичника пульс учащен из-за боли, нередко повышается температура тела, общее состояние страдает мало.

Частый пульс – признак анемии, кровотечения, перитонита. В начальной стадии пульс может быть в пределах нормы. Расстройство дыхания в виде одышки сопровождает внутрибрюшное кровотечение и острый живот. Дыхание типа Чейн - Стокса или Куссмауля является признаком агонального состояния.

Нарушение функции ЦНС (бред, кома) – признак кровопотери или интоксикации. Коматозное состояние является следствием ряда состояний (гипо или гипергликемии), поэтому следует выяснить у родственников, не страдает ли она сахарным диабетом.

Температура тела не всегда соответствует тяжести заболевания, при снижении иммунитета, температура невысокая, но с частым пульсом.

При осмотре живота следует обратить внимание на конфигурацию живота, вздутие и т. д. Перкуссия позволяет выявить наличие жидкости в брюшной полости. Аускультация позволяет выявить наличие или отсутствие перистальтики. Очень важное значение имеют симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга). Напряжение мышц передней брюшной стенки – рефлекторный акт. Снижение защитных сил организма, ослабляет напряжение мышц, что приводит к диагностическим ошибкам. Ослабляющее действие на тонус мышц оказывают резерпин, адренолитики, ганглиоблокаторы. Симптом раздражения брюшины выражен неодинаково. При апоплексии яичника выражен слабее, чем при аппендиците. При аппоплексии можно пальпировать придатки матки, при аппендиците это не удается.

Общие принципы терапии при неотложных состояниях.

При установлении диагноза, больную следует госпитализировать, получив согласие у больной или родственников. Если врач или фельдшер сомневается в диагнозе, провести наблюдение следует только в условиях стационара.

При установлении заболевания, которое требует срочной операции, необходимо сократить до минимума формальные процедуры и немедленно доставить ее в операционную.

При любых обстоятельствах, обязательно:

- определение группы крови и резус-принадлежности;

- выяснить аллергологический анамнез;

- решить совместно с анестезиологом метод обезболивания.

Минимум обследования:

- общий анализ крови;

- определение группы крови и резус-фактора;

- содержание сахара и мочевины в крови;

- показатели кислотно-шелочного состояния;

- гематокрит;

- коагулограмма, тромбоциты, время свертывания крови и длительность кровотечения;

- ЭКГ.

Результаты предоперационного обследования определяют тактику анестезиолога, оценить общее состояние, решить вопрос о риске операции.

Оценка риска операции является обязательной, определяет выбор анестезиолога и хирурга.

У больных, находящихся в тяжелом состоянии, в срочном порядке должны проводится одновременно анестезиологические и реанимационные мероприятия.

Необходимо выяснить время последнего приема пищи и ее характер. Следует установить реакцию больной на лекарственные препараты, особенно к кортикостероидам.

Необходимо осмотреть ротовую полость, снять съемные протезы, оценить анатомические соотношения в области шеи, чтобы быть готовым к интубации.

При невозможности пункции периферических вен производят венесекцию или пункцию подключичной вены.

Следует обратить внимание на состояние ЦНС, психические переживания, повторная операция, влияют на выбор премедикации.

Премедикацию ограничивают атропином и промедолом. Методом выбора при экстренных гинекологических операциях является эндотрахеальный комбинированный наркоз.

Вводный наркоз проводится небольшими дозами барбитуратов или сомбревином, при выраженной гипотензии целесообразно применение кеталара или колипсола.

Главная опасность экстренного наркоза – попадание содержимого желудка в дыхательные пути. Необходимо принимать меры профилактики – введение зонда в желудок, быстрый вводный наркоз, НАДАВЛИВАНИЕ НА ГОРТАНЬ В МОМЕНТ ИНТУБАЦИИ.

Основной наркоз – закись азота с кислородом и с добавлением небольших доз фторотана или внутривенного введения фентанила и дроперидола.

Проведение срочной операции требует внимания. При большой кровопотере в спешке можно оставить в брюшной полости инородное тело. После того, как остановлено кровотечение, нужно произвести ревизию брюшной полости.

Диагностические ошибки в дооперационном периоде при распознавании внематочной беременности, острого аппендицита или анемической формы апоплексии яичника встречаются часто, но не должны повлечь неправильную оперативную тактику. Во время операции следует тщательно осмотреть придатки матки с обеих сторон и аппендикс.

Дренажные трубки можно соединять со сжатой грушей, при этом в брюшной полости создается отрицательное давление и происходит активное удаление экссудата. Можно опустить дренажи в банку с дез. раствором или использовать активный метод аспирационно - промывного дренирования.

При гинекологических операциях используется кетгутовый шовный материал.

Дата добавления: 2014-01-11