Патофизиологические аспекты

Дефекация и диарея

Поступление каловых масс в прямую кишку вызывает рефлекторный акт дефекации (с. 361). У жителей западных стран нормальная частота актов дефекации колеблется от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю. Частота актов дефекации сильно зависит от состояния толстого кишечника, и в первую очередь от его моторики и содержания воды в кало­вых массах. Поскольку диарея наблюдается при увеличении содержания воды в кишечнике до 200-300 мл, ее может вызвать уже небольшое нарушение всасывания воды в толстом кишечнике.

При дефиците лактазы в тонком кишечнике (интолерантности к молоку) лактоза не расщепляется и в большом количестве поступает в тол­стый кишечник. Некоторая часть лактозы расщепляется в толстом кишечнике бактериями, но оставшегося коли­чества достаточно для того, чтобы вызвать приток воды и понос, поскольку лактоза обладает большой осмоти­ческой активностью. Тот же эффект лежит в основе послабляющего действия таких плохо поглощающихся ионов, как ионы магния или сульфата. Все это примеры осмотической диареи.

Другие группы слабительных действуют за счет превращения плотных контактов в «протекающие» контакты и изменения таким образом всасываю­щих свойств эпителия толстого кишечника. Слизи­стая толстого кишечника напоминает в этих случаях слизистую тонкого кишечника, так как неспособна поддерживать высокие градиенты, необходимые для задержки ионов Na⁺ и воды. К таким веществам относятся гидроксилированные жирные кислоты, в том числе рициновая кислота, желчные кислоты, не подвергшиеся всасыванию в тонком кишечнике и достигшие толстого кишечника в достаточно высокой концентрации (хологенная диарея), а также дифенольные слабительные типа бисакодила. Не­которые из этих слабительных подавляют также транспорт ионов Na⁴' за счет угнетения (Na⁺‑K⁺)‑АТФазы.

Ионы Na⁺поступают в клетки из просвета кишечника путем простой диффузии за счет большого градиента концентраций (130 ммоль/л) и разности потенциалов (—30 мВ) (рис. 29.39). Выведение Na⁺ из клеток осуществля­ется в базолатеральной области клеточной мембра­ны насосом, активируемым (Na⁺‑K⁺)‑АТФазой.

Ионы K⁺ выходятв просвет кишечника по электрохимическому гра­диенту из межклеточного пространства в просвет кишечника через относительно проницаемые для них плотные контакты. Несмотря на высокую кон­центрацию ионов K⁺ в клетке (около 80 мМ), лишь небольшая их часть диффундирует в просвет кишеч­ника непосредственно через клеточную мембрану. Различие в механизмах транспорта ионов Na⁺ и K⁺ отражается на их соотношении в каловых мас­сах. Ежедневно в толстый кишечник поступает 5-10 ммоль K⁺, а выводится с каловыми массами 10-15 ммоль, при этом концентрация в последних K⁺ составляет примерно 90 ммоль/л. С другой стороны, в слепую кишку поступает 150 ммоль Na⁺ и его концентрация здесь составляет 130 ммоль/л, а экскретируется только 2-4 ммоль ионов Na⁺ и концентрация их в каловых массах составляет лишь 40 ммоль/л.

Рис. 29.39. Транспорт ионов в слизистой толстого ки­шечника. Вверху: активное поглощение Na⁺ (стимули­руется альдостероном) и пассивная диффузия K⁺ в про­тивоположном направлении. Внизу: обмен ионов НСОд и С1- (по [1])

Поглощение Na⁺ и выделение K⁺ возрастают под действием минералокортикоидов, когда концентрация по­следних в плазме повышается в физиологических пределах (как это имеет место при потере натрия), и глюкокортикоидов, вводимых в фармакологических количествах при лечении хронических воспалительных процессов. Эти гор­моны стимулируют (Na⁺‑K⁺)‑АТФазу, а альдостерон, кроме того, повышает проницаемость апикальной области клеточной мембраны для Na⁺.

Хлорид и бикарбонат также активно всасываются в толстом кишечнике. Ежедневно в толстый кишеч­ник поступает около 60 ммоль ионов С1~, и его концентрация здесь составляет около 60 мМ, но с калом выводится только около 2 ммоль ионов С1~, а концентрация их в кале не превышает 15 мМ. Низкая конечная концентрация ионов Cl^- позволяет предположить, что существует их активный транс­порт против высокого химического градиента. Поглощение С1~ сопряжено с выделением НСО^ в обменной системе (рис. 29.39). Благодаря накопле­нию ионов НСО^ в просвете кишечника каловые массы имеют слабощелочную реакцию.

Дата добавления: 2014-01-11