Аритмии

I.

Симптоматические гипертензии

- АД > 140/90 мм Hg

- вызваны поломкой органов и систем, участвующих в регуляции АД (+ есть и другие симптомы!!!)

Классификация (Рабидзе, 1982):

1. Почечные

а) паренхиматозные или интерстициальные заболевания почек:

- гломерулонефрит

- диабетический гломерулосклероз

- гидронефроз

- пострадиационный нефросклероз

- амилоидоз

- хронический пиелонефрит

б) реноваскулярные поражения:

- атеросклероз

- фиброзно-мышечная дисплазия

- аортоартериит

- аневризмы

и др.

в) врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей:

- поликистоз

- подковообразная почка

- дистония почек

- удвоение почек

- гипоплазия

г) вторичные поражения почек:

- туберкулез

- СКВ и др. коллагенозы

2. Эндокринные

- феохромоцитома

- синдром Кона (первичный гиперальдостеронизм)

- идиопатическая гиперплазия коры надпочечников

- синдром Иценко-Кушинга

- климакс

и др.

3. Гемодинамические

- атеросклероз аорты

- стенозирование сонных и вертебробазилярных артерий

- коарктация аорты

- полная AV-блокада

- ишемическая (застойная) АГ

- аортальная недостаточность

- митральные пороки

- хронические обструктивные заболевания легких

- реологические - эритремия

4. Нейрогенные

- сосудистые заболевания или опухоли головного мозга

- энцефалиты, менингиты, полиомиелит

- травмы мозга

5 Особые формы

а) солевая (пищевая) - ­ употребление поваренной соли или тирамида (сыр, вино)

б) медикаментозная - ГКС, МКС

- контрацептивы

- НПВС (особенно индометацин)

Эпидемиология - частота 15-35% - по данным специализиованных клиник

- ренальная – 12-15%

- реноваскулярная – 2-5%

- синдром Кона – 0,5-1% - синдром Кушинга – 0,5% - нейрогенные – 0,6% - контрацептивы – 2-4% - гемодинамические – 2% - остальное – 1%

Алгоритм выявления:

симптоматическая гипертензия	ГБ
1. молодой или старше 60 лет возраст появления первого ­ АД 2. случайное выявление ­ АД 3. высокая, стойкая, чаще диастолическая гипертензия 4. гипертонические кризы редкие 5. малая клиническая симптоматика	1. постепенное повышение АД (вначале только систолического) 2. жалобы есть (чаще церебрального характера) 3. часты кризы 4. хороший эффект от лечения 5. отягощенная наследственность

II. (Комаров, 1997)

1. убедиться в стабильности ­ АД

¯

2. анамнез: - заболевания почек

- дизурии

- травмы живота

- наследственность

- данные прошлых обследований

- жалобы: - полиурия

- никтурия

- изменения цвета мочи

- боли в пояснице

- употребление лекарств: - анальгетики

- ГКС

- симпатомиметики

- контрацептивы

- связь ­ АД с беременнстью, климаксом

- наличие у родственников сахарного диабета, туберкулеза

¯

3. физикальное обследование

- непропорциональное развитие верхней и нижней части туловища

- ненормальный цвет кожных покровов:

- гиперемия (эритремия)

- фиолетовая окраска (Иценко-Кушинга)

- ожирение

- экзофтальм

- ­ щитовидной железы

- деформация суставов

- пульс на обеих руках и ногах

- АД на обеих руках и ногах

- аускультация сердца и сосудов:

- внимание на аортальный клапан!!!

- пальпация почек

- частый или редкий (AV-блокада) пульс

¯

4. дополнительное обследование:

всем: - ОАК (Hb, Er, Ley, СОЭ)

- ОАМ (белок, эритроциты, лейкоциты, сахар)

- калий в сыворотке крови

- креатинин

- ЭКГ

по показаниям: - микроскопия мочевого осадка в суточной моче

- сахар, холестерин и триглицериды крови

- кальций, фосфор

- мочевая кислота

- рентгенография грудной клетки

- УЗИ сердца

- УЗИ почек

специальные исследования:

для исключения почечной патологии:

- в/в пиелография

- ангиография

- биопсия почек

альдостерома:

- калия, натрий в плазме

- альдостерон в плазме

- ренин

- рентгенография надпочечников

- УЗИ надпочечников

- ЯМР надпочечников

феохромоцитома:

- моча на адреналин, норадреналин, дофамин

- кровь на адреналин, норадреналин, дофамин

Иценко-Кушинга:

- 17-кортикостероиды мочи

- 17-оксикортикостероиды крови

- рентгенография турецкого седла

- ночной дексаметазоновый тест

- АКТГ крови

Клиника:

1. почечные

а) хронический пиелонефрит (у 50% ® ­ АД)

- анамнез

- иногда ­ АД – единственное проявление

- дизурии, полиурия

- боли, зябкость в пояснице

- субфебрилитет

- пиурия

- протеинурия

- гипостенурия

- бактериурия (диагностический титр 10⁵ колоний на 1 мл)

- клетки Штернгеймера-Мальбена (активные лейкоциты ® как правило в моче с низкой плотностью)

- УЗИ – ассиметрия размеров и функционального состояния почек

- изотопная ренография – уплощение и симметричность кривых

- экскреторная урография: - ­ чашечек и лоханок

- компьютерная томография

- биопсия почек

- ангиография почек («обгорелое дерево»)

- ­ АД: - как правило, диастолического

- низкое пульсовое давление

- редко гипертонические кризы

- коронарные и церебральные осложнения не характерны

- относительно молодой возраст

б) хронический гломерулонефрит – 20% - злокачественная гипертензия

- молодой и средний возраст

- связь с мочевым синдромом!!! (обычно ­ АД позже)

- в анамнезе - нефрит, нефропатия

- ­ диастолического давления

- низкое пульсовое давление

- гипоизостенурия

- протеинурия

- гематурия

- цилиндрурия

- частое осложнение – ХПН

- гипертрофия ЛЖ меньше, чем при ГБ

- ретинопатия позже, кровоизлияния редко

- анемия!!! (нет при ГБ)

- нефротический синдром

- УЗИ

- динамическая сцинтиграфия

- компьютерная томография

- биопсия почек

в) поликистоз почек (часто + вторичный пиелонефрит) + кисты сдавливают сосуды

- длительно бессимптомно до 30-40 лет

- семейный анамнез (передача по женской линии)

- возможны + кисты печени, поджелудочной железы, яичников

- двухсторонний процесс

- тупые боли в пояснице

- приходящая протеинурия

- бывает гематурия

- пальпация - ­ почек

- УЗИ

- экскреторная урография

г) вазоренальные

- стеноз почечных артерий

- АД ­ устойчиво, сильно, не зависит от внешних факторов

- преимущественное ­ диастолического давления

- часто злокачественное течение

- 50% - систоло-диастолический шум в околопупочной области, лучше на выдохе (иногда со стороны поясницы) ® - аортоартериит

- атеросклероз (у пожилых)

- асимметрия давления на руках (более 20 мм Hg)

- на глазном дне: - резкий распространенный артериолоспазм (нейроретинопатия)

- экскреторная урография – при одностороннем поражении

-!!! ренин плазмы (его активность ­, но у 60%) – лучше после:

- 3-х дневная бессолевая диета

- фуросемид 40 мг

- пребывание 4 ч в вертикальном положении

- фармакологическая блокада ангиотензина (каптоприл 25-50 мг)

+ суточные ритмы активности ренина (6⁰⁰, 10⁰⁰, 22⁰⁰)

- при вазоренальной гипертензии – 2 пика в 10⁰⁰ и 22⁰⁰

- при ГБ – 1 пик в 10⁰⁰

- УЗИ аорты и почечных артерий

- ангиография почек (через бедренную артерию)

2. гемодинамические

а) коарктация аорты (врожденная)

- сужение перешейка аорты

- верхняя часть туловища развита лучше нижней

- головокружения, боли в голове, может быть пульсация, шум в ушах

- носовые кровотечения

- диффузные боли в грудной клетке (давление сосудистых коллатералей на ребра)

- слабость, боли, судороги в ногах

- бывает видна пульсация коллатералей (межреберных артерий) – сидя, наклон вперед, руки вперед

- резкое ¯ АД на ногах

- грубый систолический шум, максимально – II-III межреберье слева у грудины, проводится в межлопаточную область

- рентген: - выраженная пульсация слегка расширенной аорты

- постстенотическая дилятация аорты

- узурация нижних краев IV – VIII ребер

- аортография

б) атеросклероз - ¯ эластичности аорты и ее крупных ветвей

- ­ систолического давления при нормальном диастолическом, ­ пульсового давления (80-100 мм Hg)

- постуральные циркуляторные реакции (обмороки при вставании и др.)

- пульс скорый, высокий

- может быть неодинаковый пульс на сонных артериях

- граница сосудистого пучка смещена влево

- акцент II тона на аорте

- симптом Сиротинина-Куковеркого - ­ систолического шума при поднятии рук вверх

Лечение:

- ¯ ОПСС, ­ почечного кровотока, ¯ пост и преднагрузки, обратное развитие гипертрофии ЛЖ, улучшение липидного спектра

а) - ингибиторы АПФ

- каптоприл – т 12,5; 25; 50 мг, суточная доза – 50-150 мг в 3-4 приема

- эналаприл – т 2,5; 5; 10 мг, суточная доза – 5-20 мг в 1-2 приема

- ранитрил – т 1,25; 2,5; 10 мг ´ 1 раз

- престариум (периндоприд) – т 0,004 ´ 1 раз

б) - антагонисты кальция

- верапамил – т 0,08, 2-3 таб. в день, особенно при + ИБС и суправентрикулярной аритмии

- дилтиазем – т 0,06-0,09, разовая доза – 30-150 мг, сут. – 90-360 мг

- нифедепин – редко

II поколение:

- изоптин SR (ретард) – т 0,24, по ½-1 таб. ´ 1-2 раза

- фелодипин (прендил) – т 0,01 ´ 1 раз

- аллодипин – т 0,01 ´ 1 раз

- адолак SL – 5 мг нифедепина + 15 мг нифедепина-ретарда, действует 12 ч

в) - блокаторы рецепторов к ангиотензину-II

- лозартан – т 50, 100 мг, капсулы 100 мг ´ 1 раз

- антагонист АТ-II

- ¯ АД мягко

- ¯ ОПСС

- ¯ давление в ЛА

- ¯ гипертрофию ЛЖ

- небольшой диуретик

- ¯ концентрации мочевой кислоты, креатинина

- ¯ протеинурии

побочное действие: - головная боль

- кашель

- астения

- преходящие ­ АлАТ

- это любой сердечный ритм, не являющийся регулярным синусовым нормальным частоты (60-90 в минуту)

- изменяется: - автоматизм

- возбудимость

- проводимость

- или сочетание

Распространенность: - невозможно точно оценить

например, - экстрасистолия – самая распространенная

- суправентрикулярная: - при ИМ – 45-50%

- без поражения сердца – 10-70%

- желудочковая: - при заболевания сердца – до 95%

- ИМ – 100%

- без заболеваний сердца – 50% (даже высоких градаций)

- блокады (желудочковые) – 30-40 лет – 1-2% (в основном с ИБС)

- AV-блокады - I степени – 13% ИМ

- II степени – 5% ИМ

- III степени – 3% ИМ

Этиология: 1. поражение миокарда

- атеросклероз (хроническая ИБС, ИМ)

- миокардиты

- кардиомиопатии

- миокардиодистрофии (алкогольные, эндокринные)

- пороки сердца

- травмы сердца

2. нарушение электролитного баланса (K, Ca²⁺, Mg)

3. функциональные расстройства нервной системы (неврозы, стрессы)

4. нервно-рефлекторные факторы (заболевания ЖКТ, органов дыхания, позвоночника)

5. органического поражения ЦНС и ВНС (опухоли ГМ, ЧМТ, нарушения мозгового кровообращения и др.)

6. токсические вещества (СО, бактериальные токсины, никотин и др.)

7. гипоксия и гипоксемия (хроническое легочное сердце, ХНЗЛ и др.)

8. лекарственные вещества (антиаритмики и др.)

Причины: I. нормальное и ненормальное возникновение импульсов

1. автоматизм

а) нормальный – аритмии из СА-узла

б) ненормальный

2. триггерные ритмы

а) ранние после деполяризации

б) запоздалые после деполяризации

II. ненормальное проведение импульсов

1. блокада проведения

2. однонаправленная блокада и механизм re-entry

3. рефлексия (отражение)

III. одновременное нарушение генерации и проведения импульсов

1. парасистолия

2. блокада 4-й фазы деполяризации

Автоматизм I порядка – СА-узел – 60-100 в мин

II порядка – AV-узел – 40-60 в мин

III порядка – ветви пучка Гисса (или сами клетки миокарда) – 20-40 в мин

Триггерная активность – инициация импульсов, зависящая от асциляции в мембране потенциалов

- асциляции - ранние (во время реполяризации) – аритмии по типу «пируэт» (желудочковые тахикардии)

- поздние - предсердная тахикардия

- идиовентрикулярная желудочковая тахикардия

- интоксикация сердечными гликозидами

Блокады 1. импульс ® в неспособный к возбуждению участок (или в рефрактерном периоде)

2. слабый импульс

- однонаправленные и re-entry - AV-тахикардия

- трепетание предсердий

- желудочковая пароксизмальная тахикардия

Рефлексия - форма re-entry в линейном пучке (импульс «отражается»)

Парасистолия - эктопический водитель ритма + окружен кольцом ткани с однонаправленной блокадой входа (нет торможения СА-импульсом)

Блокада 4-й фазы деполяризации – импульс не достигает порога деполяризации

Классификация: (Кушаковский, Мурашко, 1987)

I. Нарушение образования импульса

А. нарушение автоматизма СА-узла

1. синусовая тахикардия

2. синусовая брадикардия

3. синусовые аритмии

4. синдром слабости СА-узла

Б. эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров

1. медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы

а) предсердные

б) из AV-соединения

в) желудочковые

2. миграция суправентрикулярного водителя ритма

3. ускоренные эктопические ритмы, непароксизмальные тахикардии

а) предсердные

б) из AV-соединения

в) желудочковые

В. эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (механизм re-entry)

1. экстрасистолия

2. трепетание предсердий

3. мерцание (фибрилляция) предсердий

4. трепетание и мерцание желудочков

II. Нарушение проводимости

1. СА-блокада

2. внутрипредсердные блокады

3. AV-блокада (I, II, III степени)

4. внутрижелудочковые блокады: а) монофасцикулярные

б) бифасцикулярные

в) трифасцикулярные

5. асистолия желудочков

6. синдромы преждевременного возбуждения желудочков:

а) синдром WPW

б) синдром укорочения PQ

III. Комбинированные нарушения ритма

1. парасистолия

2. эктопический ритм с блокадой входа

3. AV-ассоциация

Экстрасистолия - преждевременное возбуждение всего сердца или его отделов под влиянием патологических импульсов

- у всех людей (но ощущают не все) - замирание

- кувыркание сердца

- одиночные э/систолы не вызывают гемодинамических нарушений, но опасны для лиц с атеросклерозом сосудов ГМ ® возможна потеря сознания

диагностика: - ЭКГ

1. предсердные: - з. Р отличается формой и полярностью

- QRS, как правило, не изменен

- может быть абберантная форма

2. из AV-соединения: - з. Р может отсутствовать

- возможен абберантный QRS (уширенный) + отр. Р ® полная компенсаторная пауза

- стволовые (из общего ствола пучка Гисса):

- QRS – абберантный

- з. Р на сегменте ST

- полная компенсаторная пауза

3. желудочковые: - Р отсутствует

- QRS деформирован, > 0,12 с, амплитуда ­

- ST отсутствует или смещен дискордантно

- полная компенсаторная пауза

а) левожелудочковые (более опасны): - как блокада ПНПГ

б) правожелудочковые - как блокада ЛНПГ

в) базальные - QRS кверху во всех отведениях

г) апикальные - QRS книзу во всех отведениях

по Лауну: 0 – отсутствие желудочковых экстрасистол

1 – не более 30 экстрасистол в час

2 – частые – более 30 экстрасистол в час

3 – политопные (из разных участков)

4 а – спаренные

б – групповые (3 подряд и более)

5 – ранние типа R на Т

3-5 – опасные

Пароксизмальные тахикардии - резкое ­ ЧСС

а) суправентрикулярные

б) желудочковые

1. СА – как синусовая тахикардия, но внезапное начало и конец - ЧСС – 100-160 в мин

причины - органические заболевания сердца

- массаж каротидного синуса и вагусные пробы ¯ ЧСС, но тахикардию не устраняют

2. предсердные - 150-250 в мин

- Р – измененные

- массаж каротидного синуса не купирует

- устойчивая при - ИМ

- легочное сердце

- кардиопатии

3. AV - часто бывают при WPW

- внезапное начало и конец

- ритм 140-220 в мин

- з. Р нет

- узкий QRS

- может быть QRS-абберация проведения

- массаж каротидного синуса может купировать

4. желудочковые - при органических поражениях сердца

- передозировка хинидина, изадрина

- внезапное начало – «удар в грудь», давящие боли, одыщка

- ЧСС свыше 100 в мин

- ¯ АД

- затем + СН

- ЭКГ: - 3 и более желудочковых экстрасистол

диагностические критерии: - ширина QRS более 0,14 с

- отклонение ЭОС до -150⁰

- в V₁ при «+» QRS r выше r’

- максимальный QS – в V₄

- могут быть предсердные «захваты» ® зубец Р

Дата добавления: 2014-01-11