Инсульт

Преходящие нарушения мозгового кровообращения

Прежде всего необходимо по клиническим проявлениям ПНМК попытаться установить сосудистый бассейн в котором происходят нарушения гемодинамики. Достаточно убедительно замечено, что ПНМК в бассейне сонных артерий прогностически предельно опасны в отношении инсульта, тогда как эпизоды дисфункций в вертебрально-базиллярном бассейне значительно реже являются предшественниками инсультов.

Все силы направляются на установление причины ПНМК, последовательность исследований включает:

1. Ультразвуковое сканирование и допплерография брахиоцефальных артерий, желательно с пробами на повороты головы.

2. Транскраниальная допплерография при отсутствии данных за клинически значимую патологию при первом виде обследования

3. Исследование сахара крови, коагулограммы, вязкости крови, гематокрита и состояния липидного обмена.

4. Ангиография для уточнения характера поражения, при решении вопроса о возможном хирургическом лечении патологии церебральных артерий. В последние годы часть операций выполняется лишь по данным ультразвукового исследования.

Дальнейшее лечение зависит от установления причины ПНМК и включает мероприятия по ее устранению. Однако антиагрегационные препараты, как при ДЭ показаны всегда.

Острое нарушение мозгового кровообращения прежде всего требует от врача ответа на вопрос, возможно ли немедленное устранение причины инсульта с целью предотвращения необратимого повреждения головного мозга. Однако таким вопросом можно задаваться лишь в условиях высокоспециализированного стационара с возможностью проведения немедленной сложной инструментальной диагностики и хирургического, чаще всего, пособия. При отсутствии таких условий лечение инсульта относительно неблагодарная задача, так как сосудистая катастрофа уже произошла и можно лишь попытаться уменьшить ее прогрессирование и осложнения ею вызываемые.

Заключение независимых экспертов ВОЗ утверждает, что улучшение лечения инсульта существенно не влияет на уровень инвалидизации и смертности от сосудистых заболеваний. Здесь будут представлен лишь неспецифический подход к лечению инсульта, то есть мероприятия которые можно использовать при всех вариантах инсульта и практически в любом лечебном учреждении.

Вне зависимости от характера инсульта и конкретных механизмов его развития необходимо нормализовать показатели системной гемодинамики и дыхания, обратив особое внимание на поддержание адекватного уровня рО2 (не менее 70 мм рт.ст. в артерии) и рСО2 (в пределах 30-40 мм рт.ст.). При коррекции АД при ишемическом инсульте имеет смысл удерживать его на уровне рабочего или чуть выше, а при геморрагическом - чуть ниже рабочего давления. Возможно для поддержания рО2 придется осуществлять инсуфляцию кислорода.

Все специальные лечебные мероприятия в основном делятся на три группы:

- улучшение кровоснабжения

- коррекция метаболизма

- противоотечные

Противоотечная терапия приводит к снижению внутричерепного давления, что улучшает венозный отток и уменьшает дислокационные проявления. Физическими средствами являются люмбальная пункция и вентрикулостомия. Люмбальная пункция может быть использована с лечебной целью если у больного имеются общемозговые нарушения до уровня оглушения и латеральное смещение по данным М-эхоэнцефалоскопии не превышает 2-3 мм. Медленно "под мандреном" выпускают 4-8мл ликвора. Обычно это приводит к значительному регрессу как общемозговой, так и очаговой симптоматики. Более патогенетичным способом является вентрикулостомия контралатерального или, что более технически трудно, но патогенетически опреавдано, - ипсилатерального инсульту бокового желудочка, это метод выбора при признаках грубого отека и аксиальной дислокации.

Из фармакологических препаратов с противоотечной целью желательно использовать осмодиуретики и прежде всего глицерин внутрь по 30-50 мл 3 раза в день, при наличии стерильного раствора возможна внутривенная инфузия 100 мл в сутки. Применение манитола ограничивается крайне резким "вазоэспандерным" эффектом и опасностью острой сердечной недостаточности. Средством уменьшающим возникновение отека являются гормональные препараты, прежде всего дексаметазон в дозе 8-16 мг в сутки на 3 введения.

Задачу улучшения кровоснабжения следует решать прежде всего пытаясь изменить свойства крови, сосудистой стенки, а не путем расширения сосуда. Следует помнить, что в зоне инсульта, отека и так происходит грубый вазопарез и вазоактивные препараты скорее всего приведут к расширению прежде всего интактных зон мозга даже с возможным снижением кровотока в страдающей ткани (феномен обкрадывания).

- гемоделюция с целью улучения реологических свойств крови, путем разведения, используют 5% растворы глюкозы, солевые изотонические растворы и низкомолекуллярные декстраны - реополиглюкин,гемодез, контролем служит диурез и уровень гематокрита не ниже 45.

- антиагрегационная терапия наиболее эффективно с этой целью использование гепарина в дозе 2500 ЕД в/м 4 раза в сутки (данная доза обладает антиагрегационным эффектом существенно не меняя свертывающие свойства крови), трентала по 5 мл в/в 2-3 раза в сутки, курнатила 2 мл 0.5% раствора 2-3 раза в/м, никотиновой кислоты или ее производных (теоникол, ксантиноланикотинат, компламин) по 2 мл 2-3 раза в сутки.

Коррекция церебрального метаболизма осуществляется несколькими путями.

- противогипоксическая терапия

- ноотропные средства

Противогипоксические препараты показаны на всех этапах лечения инсульта, в острейшем периоде наиболее эффективно использование натрия оксибутирата в дозе 10.0 мл 20% раствора в/м 2 раза в сутки. При отсутствии данного препарата возможно применение бензодиазепиновых транквилизаторов, барбитуратов. Однако следует знать, что механизм их защитного действия основан на снижении функциональной активности мозговой ткани, что практически всегда приводит к нарушению адекватности спонтанного дыхания и гемодинамики. Поэтому при использовании данных средств необходим особенно тщательный контроль за напряжением газов крови и состоянием системной гемодинамики.

К средствам способствующим снижению повреждающего действия гипоксии на клетку можно отнести: цитохром С 8.0 мл 0.25% раствора в/м 2 раза в сутки, нимотоп 1-2 мг на кг веса в/в в виде постоянной инфузии, глицин 0.2 (2таблетки) 4 раза в день под язык.

Использование ноотропных препаратов в первые дни инсульта не показано, так как они могут вызвать усиление энергетического дефицита в ишемизированной зоне. Следовательно применение ноотропила, пирацетама и других препаратов данной группы обосновано лишь на 5-6 день ОНМК, критерием назначения также служит стихание общемозговых явлений.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

Вопросы касающиеся субарахноидального кровоизлияния требуют отдельного рассмотрения, так как при этом виде инсульта имеется хорошая возможность существенного влияния на течение и исход заболевания, в отличие от таковой при паренхиматозных инсультах.

В подавляющем большинстве лечебных учереждений при лечении САК врач должен ставить перед собой задачи - остановки кровотечения а также недопущения развития ангиоспазма и повторного разрыва сосуда.

Строгий постельный режим в течение 3 недель является "основанием" всей терапии. Артериальное давление должно удерживаться на уровне рабочего или несколько ниже. Необходимо постоянное назначение слабительных препаратов.

Гемостатическая терапия основывается на применении эпсилон-аминокапроновой кислоты до 20-30 гр в сутки путем 4 разовых в/в инфузий в течение 10-15 дней с последующим переходом на пероральный прием.

Профилактика и лечение вазоспазма включает использование анальгетиков, желательно в сочетании с нейролептиками для потенцирования эффекта (анальгин 50% - 2.0, димедрол 1% - 3.0 и дроперидол 2.5 мг) в/м 2-3 раза в сутки. Возможно использование круглосуточной в/в инфузии лидокаина в дозе 800-1000 мг в сутки. Наиболее эффективно применение нимотопа в виде постоянной инфузии в дозе 1-2 мг в час (5-10 мл) в течение 10-15 дней с последующим переходом на таблетированный прием в дозе 2т х 4-6 раз в день. В случаях САК 1-3 степени тяжести можно использовать только таблетированный прием 60 мг каждые 4-6 часов в течение периода наиболее вероятного вазоспазма - 3 недели.

Противоотечные и противогипоксические мероприятия аналогичны таковым при паренхиматозных инсультах. При нормализации состояния через 4-5 недель больному обязательно показано проведение церебральной ангиографии для поиска источника кровотечения с последующим решением вопроса о хирургическом лечении. Сохранение дефектного сосуда в подавляющем большинстве случаев приведет к повторному, как правило более тяжелому САК.

Контрольные вопросы

Укажите наиболее оптимальную последовательность диагностических мероприятий при обследовании больного с острым нарущением мозгового кровообращения.

2. Определите набор и последовательность диагностических мероприятий у больного с дисциркуляторной энцефалопатией.

3. Какие методы диагностики подтвердят предположение о венозной энцефалопатии.

4. Назначте медикаментозное лечение у больного с ишемическим инсультом 2-3 степени в 1-2 сутки заболевания.

5. Назначте медикаментозное лечение больному с ишемическим инсультом на 3-4 сутки при стихании общемозговых нарушений.

6. Почему ноотропные препараты следует применять через 4-5 суток от начала инсульта.

7. Значение седативно-транквилизирующих препаратов в лечении сосудистых больных.

8. Роль лечебной физкультуры в лечении больных инсультами и дисциркуляторной энцефалопатией.

Практические навыки

Уметь интерпретировать РЭГ и допплерографические "кривые"

Уметь назначить последовательность обследований у больного с дисциркуляторной энцефалопатией и преходящими нарушениями мозгового кровообращения.

3.Назначить лечение в острейшем периоде инсульта

4.Назначить лечение при дисциркуляторной энцефалопатии

5.Определить показания к хирургическому лечению сосудистых заболеваний головного мозга.

Дополнительная литература

1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей М."Медицина".1995 под ред. Яхно Н.Н.,Штульмана Д.Р.,Мельничука П.В.

2. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М."Медицина" 1976 год. Шмидт Е.В.,Лунев Д.К.,Верещагин Н.В.

Дата добавления: 2014-01-11