Консервативное лечение. Ведущим неоперативным методом остановки гастродуоденальных кровотечений является эндоскопический

Ведущим неоперативным методом остановки гастродуоденальных кровотечений является эндоскопический. Современный принцип гласит: каждое эндоскопическое исследование, осуществляемое по экстренным и срочным показаниям в диагностических целях, должно заканчиваться лечебным воздействием. По разным причинам около 2/3 больных с желудочно-кишечными кровотечениями в остром периоде лечатся неоперативными методами. Лечебное воздействие на источник геморрагии через фиброгастродуоденоскоп включает в себя:

1. диатермокоагуляцию;

2. орошение или обкалывание источника кровотечения гемостатическими препаратами;

3. инъекции масляных композиций;

4. аппликацию пленкообразующими полимерами;

5. склерозирование варикозно расширенных вен пищевода и др.

Однако способами выбора эндоскопического гемостаза считаются диатермокоагуляция и применение гемостатического препарата ферракрил или капрофер.

Таким образом, у 82 % больных с продолжающимся гастродуоденальным кровотечением различной этиологии может быть достигнут гемостаз с помощью эндоскопической диатермокоагуляции. Обращает на себя внимание высокая эффективность этого метода у больных с кровотечением на почве острых язв и синдрома Маллори-Вейсса, у которых хирургическое лечение обычно представляет большие трудности. Диатермокоагуляция неприменима при кровотечении из вен пищевода, распадающихся опухолей, каллезных язв, множественных острых язв и эрозивно-геморрагическом гастрите.

Из проблем, находящихся в стадии разработки, следует сказать о применении двухкомпонентных силиконовых композиций как интраоперационно, так и через эндоскоп у больных с каллезными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением, у которых выполнение радикальной операции невозможно в связи с тяжестью кровопотери или общего соматического состояния. Новые диагностические возможности появились с использованием эндоскопической ультрасонографии, а лечебные – с применением клиппаторов для прицельного клиппирования сосуда в язве.

Несмотря на значительные и все возрастающие возможности лечебной эндоскопии, нельзя полностью отказываться и от традиционных способов гемостатической терапии. Такому лечению подлежат больные с острыми желудочно-кишечными кровотечениями на почве неизлечимых системных заболеваний и злокачественых опухолей, больные с легкой степенью кровопотери и устойчивым гемостазом, больные, отказывающиеся от оперативного вмешательства и инструментальных способов остановки кровотечения, а также пациенты, у которых сопутствующие заболевания представляют угрозу для жизни больше, чем само желудочное кровотечение и сложные способы его остановки. Наконец, традиционные методы остановки кровотечения применяются вынужденно там, где нет возможности использовать какие-либо другие.

Схема такого лечения включает: строгий постельный режим, голод, «холод» на живот, инфузионную терапию, переливание крови, применение гемостатических препаратов. Эта схема нередко расширяется в зависимости от причин кровотечения. Так, например, при язвенном гастродуоденальном кровотечении для подавления желудочной секреции дополнительно применяются блокаторы Н² – рецепторов гистамина внутривенно квамател (Гедеон-Рихтер. А. О.), ганглиоблокаторы и М-холинолитики (бензогексоний, атропин).

При кровотечении из варикозных вен пищевода широко применяется механический способ его остановки с помощью зонда Блэкмора, дополненный лечением печеночной недостаточности.

Локальная гипотермия включает употребление внутрь кусочков льда в сочетании с питьем через каждые 15–20 мин 1 % раствора эпселон – аминокапроновой кислоты в количестве 100–150 мл, 200 г. тромбина растворенного в стакане холодной воды, иногда с дополнительным введением в желудок ферракрила или раствора капрофера разведенного в 8 раз. Такой метод лечения наиболее целесообразен при геморрагическом гастрите, желудочно-кишечных кровотечениях на почве заболеваний крови, неоперабельного рака желудка и при кровотечениях неясной этиологии.

Инфузионно-трансфузионные и медикаментозные лечебные мероприятия при острых желудочно-кишечных кровотечениях подразделяют на неотложные (восстановление центральной гемодинамики, ликвидация острых нарушений свертываемости крови), срочные (восстановление микроциркуляции, диуреза и водно-солевого обмена, ликвидация гипоксии и анемии), отсроченные (устранение гипопротеинемии).

Выделяют четыре основных объекта воздействия при лечении больных с острым желудочно-кишечным кровотечением: 1) центральную гемодинамику; 2) микроциркуляцию, 3) транскапиллярный обмен и 4) дыхательную функцию крови.

В зависимости от гиповолемии и реакции организма на кровопотерю различают компенсированную и некомпенсированную степени ее. Основными механизмами компенсации кровопотери являются: повышение сосудистого тонуса, усиление сердечной деятельности и дыхания, поступление жидкостей из тканей. Из компенсаторных реакций на первое место по значимости следует поставить сосудистую, которая приводит к централизации кровообращения и перераспределению крови.

Гиповолемия до 25 % объема циркулирующей крови компенсируется здоровым организмом за счет механизмов саморегуляции.

Гиповолемия от 30 до 40 % объема циркулирующей крови приводит к тяжелым нарушениям кровообращения, которые можно устранить лишь при своевременном оказании помощи, включающей остановку кровотечения и интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию.

При гиповолемии свыше 40 % объема циркулирующей крови развивается картина геморрагического шока.

Очень важная задача – восстановление центрального кровообращения. В первую очередь необходимо придать возвышенное положение конечностям, сосуды которых вмещают 15–20 % объема циркулирующей крови, пунктировать и катетеризировать подключичную вену или другие магистральные вены; струйно в одну или несколько вен вливать растворы Рингер-Локка (1 л), реополиглюкин (400 мл), глюкоза 10 % (400 мл) до повышения систолического артериального давления до 80–90 мм рт. ст. После этого следует перейти на инфузии и переливание донорской крови.

При тяжелой кровопотере объем инфузионной терапии должен превышать кровопотерю примерно в 2 раза, объем донорской крови при том должен составлять 50 % от общего объема инфузии.

Оценку эффективности инфузионно-трансфузионной терапии по показателям центральной гемодинамики необходимо осуществлять следующим образом: систолическое давление 100 мм рт. ст. указывает на удовлетворительный уровень центрального кровообращения; 80–100 мм рт. ст. – на опасное; ниже 80 мм рт. ст. – на угрожающее жизни, что требует немедленного вмешательства.

Повышение центрального венозного давления более 180 мм вод. ст. всегда свидетельствует о декомпенсации сердечной деятельности, при этом в/венные вливания должны быть прекращены. Норма центрального венозного давления – 50–120 мм вод. ст. При венозном давлении ниже 50 мм вод. ст. необходимо компенсировать гиповолемию.

Для ликвидации микроциркуляторных расстройств и спазма периферических сосудов следует вводить растворы, вязкость которых меньше, чем крови (низкомолекулярные коллоидные растворы типа реополиглюкина).

Необходимо помнить, что улучшить микроциркуляцию можно только одновременным восполнением объема циркулирующей крови, снятием спазма сосудов и ликвидацией сгущения крови. Диурез 80 мл/час указывает на восстановление микроциркуляции.

Переливание, эритромассы оправдано для ликвидации анемии при снижении гемоглобина ниже 90 г/л и при количестве эритроцитов меньше 3 х10¹²/л.

Одновременно с восполнением объема циркулирующей крови необходимо проводить лечебные мероприятия, улучшающие сократительную функцию миокарда. Наряду с вышеуказанными мероприятиями необходимо капельно вводить 1–2 мл 0,06 % коргликона, а также глюкозо-калиевую смесь; по показаниям – гидрокортизон до 500 мг, инсулин, дыхательные аналептики.

Изложенные основные положения проведения инфузионно-трансфузионной терапии можно резюмировать следующим образом.

1. Устранение гиповолемии и коррекция расстройств центральной гемодинамики осуществляются кристаллоидными и коллоидными растворами.

2. Нормализация микроциркуляции и транскапиллярного обмена достигается применением реологически и онкотически активных сред.

3. Дефицит кислородной емкости крови восполняется при кровопотере, превышающей 20 % объема циркулирующей крови, использованием дифференцированно крови, эритроцитарной массы, отмытых размороженных эритроцитов.

4. Общий объем инфузионной терапии при легкой кровопотере не превышает 1 литра, при средней – 1,5–3,0 л, а при тяжелой – 3,0–5,0 л.

5. Дефицит объема циркулирующей крови восполняется в течение 6 часов на 60–70 %, а к исходу первых суток полностью.

6. Суточная доза переливаемой крови не превышает 1,5 литра.

7. Критериями темпа и адекватности инфузии служат данные гемодинамики, центрального венозного давления, темп диуреза, лабораторные показатели, характеризующие кислородную емкость крови и гемостаз.

Дата добавления: 2014-01-11