Хирургическое лечение

В отношении принципов дифференциального хирургического лечения панкреонекроза и его септических осложнений имеются принципиальные различия. Они касаются оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, видов операции на поджелудочной железе, желчевыводящей системы, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости.

Показанием к операции при панкреонекрозе является:

Инфицированный панкреонекроз и\или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений;

Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1–3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе железы и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции;

Оперативное лечение показано больным, у которых по данным КТ-ангиографии масштаб некроза превышает 50 % паренхимы поджелудочной железы и\или диагностировано распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений;

Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.

Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания.

Большую роль в объективизации показаний к операции играет использование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом.

Методы хирургического лечения широко варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно, поэтому особое значение необходимо придавать выбору метода дренирующих операций в забрюшинном пространстве, так как избранный уже на первой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики.

В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от масштаба и характера поражения железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости.

Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств:

– программируемых ревизий и санации всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства («по программе»).

– неотложных и вынужденных повторных вмешательств («по требованию») вследствие имеющихся и/или развивающихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т. д.) в динамике патоморфологической трансформации зон некроза\инфекции в забрюшинном пространстве и брюшной полости.

Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:

– «Закрытый»

– «Открытый»

– «Полуоткрытый»

«Закрытый» метод дренирующих операций включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией.

«Закрытый» метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только «по требованию». Контроль за очагом деструкции\инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам УЗИ, КТ, видеооптической техники, фистулографии.

Целесообразно применение методов лапароскопической «закрытой» бурсооментоскопии и санации сальниковой сумки. С использованием лапароскопической техники выполняют декомпрессию желчного пузыря, санацию и дренирование брюшной полости и далее с использованием специально разработанного инструментария из мини-лапаротомного доступа осуществляют осмотр поджелудочной железы, некрсеквестрэктомию в полном объеме и формируют панкреатооментобурсостому. Начиная с 3–5 дня после операции, с интервалом 1–3 суток выполняют этапную санацию. В межоперативном периоде проводят лаваж полости сальниковой сумки.

Применяют методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают миниинвазивные хирургические методы чрезкожного пункционного дренирования парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ и КТ. Мининвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия.

Основными показаниями к «открытому» и «полуоткрытому» методу дренирования забрюшинного пространства являются:

– крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением забрюшинной клетчатки;

– инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза;

– релапаротомия после неэффективного «закрытого» или «полуоткрытого» методов дренирования.

«Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санации забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественно масштабом и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает:

– панкреатооментобурсостомию и люмбостомию;

– панкреатооментобурсостомию и лапаростомию;

Показанием к панкреатооментобурсостомии и люмбостомии является инфицированный и стерильный распространённый панкреонекроз в сочетании с поражением парапанкреатической и тазовой клетчатки.

Панкреатооментобурсостому формируют путём подшивания фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренированием всех зон некроза\инфекции дренажами Пенроза, в комбинации с многопросветными трубчатыми конструкциями. Дренаж Пенроза, именуемый в отечественной литературе как «резиново-марлевый тампон», пропитывают антисептиками и мазями на водорастворимой основе («Левосин», «Левомеколь»). Такая хирургическая тактика обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение адекватных некрсеквестрэктомий в программируемом режиме с интервалом 48–72 часа. Этапная замена дренажей Перноза позволяет устранить их существенный недостаток связанный с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре) инфицированием. По мере очищения забрюшинной клетчатки от некрозов и детрита, при появлении грануляционной ткани показан переход к «закрытому» методу дренирования.

При развитии распространенного гнойного перитонита и крайней степени состояния больного при распространенном и\или инфицированном панкреонекрозе (тяжёлый сепсис, септический шок, APACHE II>13 баллов, Ranson>5 баллов) показана лапаростомия, проведение программируемых санаций забрюшинной клетчатки и брюшной полости через 12–48 часов.

«Полуоткрытый» метод дренирования при панкреонекрозе предполагает установку трубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а в комбинированную конструкцию дренажей вводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операция получила название «традиционная», когда смена дренажных конструкций, как правило, отсроченанная – 5–7 суток. При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов зачастую создаются условия для неадекватного дренирования очагов некроза\инфекциии. Поэтому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме «по программе», т. е. не реже чем через 48–72 часов, пропитывать дренаж Перноза антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе («Левосин», «Левомеколь»). Реализация адекватной хирургической тактики в условиях «полуоткрытого» метода наружного дренирования при панкреонекрозе достигается путем оперативных вмешательств. Режим «по требованию» в этой ситуации следует признать не эффективным, не имеющим ни теоретического, ни практического обоснования.

Следует особо отметить, что представленные методы «закрытого» и «открытого» дренирования забрюшинной клетчатки не являются конкурирующими, так как при соблюдении методологии и обоснованных показаниях призваны обеспечить адекватную и полную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции.

Дата добавления: 2014-01-11