Диагностика переношенной беременности

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

Клинические симптомы перенашивания выражены неярко и поэтому диагностика их представляет трудности.

Клинические симптомы:

· отсутствие нарастания массы тела беременной с последующим резким падением её на 1 кг и более;

· уменьшение окружности живота на 5 – 10 см;

· снижение тургора кожи;

· маловодие;

· зеленое окрашивание околоплодных вод;

· отсутствие болезненности при лежании на животе или при надавливании на матку (признак Дольфа);

· более высокое стояние дна матки;

· усиление или ослабление движений плода, что указывает на гипоксию плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения;

· изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода;

· крупные размеры плода;

· при влагалищном исследовании отмечается увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков

· незрелость или недостаточная зрелость шейки матки.

Впервые признаки перезрелости у новорожденного были описаны в 1902 г. Ballantyne, позже Runge (1948) и Clifford (1954).

Клинические симптомы перенашивания, обнаруживаемые после родов:

А. Признаки перезрелости плода (синдром Беллентайна-Рунге):

· слабое развитие подкожной клетчатки; снижение тургора кожи ("старческий" вид ребенка);

· сухая, дряблая, морщинистая и потрескавшаяся кожа, при значительной перенашивании – мацерация кожи (у живого ребенка), особенно на руках и ногах ("банные" стопы и ладони);

· зеленоватый цвет кожных покровов ребенка в связи с пропитыванием меконием;

· уменьшение или отсутствие сыровидной смазки (смазка имеется как правило в области шеи и паховых складок);

· длинные ногти пальцев рук;

· плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички;

· крупные размеры плода (реже гипотрофия).

Б. Макроскопические и гистологические изменения плаценты:

· макроскопические – участки петрификатов и жирового перерождения; плодные оболочки и пуповина зеленого цвета, пуповина тощая;

· гистологические – кальцификация, переполнение кровью и расширение сосудов плаценты (особенно капилляров ворсин), гиперплазия синцитиотрофобласта, синцитиальные узелки, фиброзная дегенерация ворсин, микроинфаркты плаценты.

Диагноз переношенной беременности обычно ставится на основании анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Подтверждается диагноз перенашивания беременности после родов при осмотре ребенка и последа.

Важным и актуальным вопросом до настоящего времени является антенатальная дифференциальная диагностика истинного перенашивания и пролонгированной беременности, что связано с различной акушерской тактикой ведения этих двух видов беременности.

Анамнез: обращают внимание на наличие преморбидного фона, общее состояние беременной и течение настоящей беременности.

Объективное обследование беременной: обращают внимание на наличие симптомов истинного перенашивания беременности.

Клинико-лабораторное обследование:

1. Цитологическое исследование влагалищного отделяемого: длительное существование III – IV цитотипа влагалищного мазка.

Для III цитотипа влагалищного мазка характерно:

· преобладание промежуточных клеток, соотношение их с ладьевидными равно 3:1;

· поверхностных клеток до 25 – 35 %;

· изолированность клеток и эозинофилия;

· границы клеток стерты;

· общая картина мазка становится "смытой";

· увеличивается количество лейкоцитов и слизи.

Для IV цитотипа влагалищного мазка характерно:

· преобладание поверхностных клеток;

· мало промежуточных клеток;

· ладьевидные клетки отсутствуют;

· границы клеток нечеткие;

· общая картина мазка "грязная";

· лейкоциты и слизь образуют скопления;

· встречаются эритроциты.

2. Амниоскопия каждые 2 дня:

· мутные, опалесцирующие околоплодные воды на ранних стадиях перенашивания – за счет слущивающегося эпидермиса кожи плода;

· зеленый цвет околоплодных вод в более поздние сроки – за счет окрашивания меконием;

· небольшое количество или отсутствие хлопьев сыровидной смазки;

· незначительная отслаиваемость оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенки матки – степень отслаиваемости оболочек является показателем готовности организма женщины к наступлению родов, наибольшая отслаиваемость оболочек отмечается при доношенной беременности (на 4 см и более);

3. Исследование амниотической жидкости:

· снижение осмотического давления в связи с реабсорбцией амниотической жидкости, которое в норме соответствует 250 мосм/кг;

· смещение уровеня рН в сторону кислой реакции: в ранние сроки беременности 7,0 – 7,25; в сроке 38 – 40 недель 6,9 – 7,0

· уменьшение активности щелочной фосфатазы на 62 % по сравнению с доношенной беременностью, и на 46 % при пролонгированной;

· уменьшение концентрации глюкозы на 40 % – до 0,63 ммоль/л;

· увеличение концентрации

Ø лактатдегидрогеназы (ЛДГ) более чем в 2 раза

Ø мочевины – более 3,8 ммоль/л

Ø креатинина до 231,8 мкмоль/л и выше

Ø общего белка почти на 50 %

Ø молочной кислоты примерно в 2 раза (5,91 ммоль/л);

· отношение лецитин/сфингомиелин более 2: отношение Л/С меньше 1 характерно для незрелого плода, более 2 наблюдается с 33-й до 40-й нед.

· увеличение количества жировых клеток – превышает 59 %, при доношенной беременности этот показатель составляет примерно 20 % при цитологическом исследовании.

4. Гормональные исследования:

· снижение уровня эстриола в крови, моче, амниотической жидкости. Нижняя граница эстриолурии – 41,5 мкмоль/сут. Снижение уровня эстриола на 60 % и более указывает на наличие плацентарной недостаточности.

· увеличение уровня прогестерона в крови и амниотической жидкости

· изменение соотношения прогестерона и эстриола

· при переношенной беременности 1: 4,1;

· при пролонгированной 1: 2,6;

· при доношенной беременности 1:3,4.

5. Кардиотокография: монотонность ритма

6. Динамическое комплексноеультразвуковое исследование:

· уменьшение толщины плаценты

· кальциноз плаценты

· маловодие

· отсутствие нарастания бипариетального размера головки после 40-й недели беременности (40 нед. – 9,24 см; 41 нед. – 9,45 см; 42 нед. – 9,46 см);

· более четкие контуры головки плода;

· утолщение костей черепа;

· сужение швов и родничков;

· крупные размеры плода;

· постепенная централизация кровообращения плода по данным допплерометрического исследования: при перенашивании беременности не происходит нарушения кровотока ни в маточных артериях, ни в артерии пуповины; все изменения гемодинамики затрагивают магистральные сосуды плода и внутриплацентарный кровоток.

Дата добавления: 2014-01-11