Предоперационная заготовка аутокомпонентов крови

Объем разовой кроводачи для лиц с массой тела более 50 кг не должен превышать 450 мл; при массе тела менее 50 кг объем кроводачи – не более 8 мл на 1 кг массы тела. Лица с массой тела менее 10 кг к аутодонорству не допускаются. Количество антикоагулянтного раствора уменьшается пропорционально количеству эксфузируемой крови.

Уровень гемоглобина у аутодонора перед каждой кроводачей должен быть не ниже 110 г/л, гематокрита – не ниже 33%.

Частота аутологичных кроводач определяется лечащим врачом и трансфузиологом. При этом следует учитывать, что объем плазмы и уровень общего белка и альбумина восстанавливаются через 72 ч., т.е. последняя кроводача перед плановой операцией должна быть выполнена за 3 суток.

Большинство аутодоноров, особенно при заготовке более чем 1 дозы крови, должны получать перорально препараты железа. Известно, что скорость эритропоэза ограничена адекватным количеством железа в организме – примерно 2 г для женщин и 3 г для мужчин. Каждая донация 1 дозы крови снижает запасы железа на 200 мг (примерно 1 мг на 1 мл эритроцитов). Вопрос о назначении препаратов железа должен быть согласован с лечащим врачом, лучше начинать прием до первой кроводачи. Целесообразно одновременно назначать эритропоэтин.

Хранение аутокрови и ее компонентов проводится по тем же правилам, что и гомологичных компонентов крови.

Не допускаются к аутодонорству лица с установленным очагом инфекции – любым (необходима предварительная санация), бактериемией, при верификации нестабильной стенокардии, стеноза аорты, серповидно-клеточной анемии. Выявленная тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 180х10⁹ /л) также служит основанием для отвода от аутодонорства.

Положительное серологическое тестирование аутореципиента на ВИЧ, гепатит и сифилис является противопоказанием к использованию аутодонорства.

Частота побочных реакций при проведении заготовки аутокомпонентов крови аналогична таковой в общей донорской практике и составляет от 2 до 5% всех донаций. Чаще всего встречаются вазовагальные реакции на временную кровопотерю (обморок, головокружение, нарушение сердечного ритма, нерезкое снижение систолического АД). Помещение, в котором проводится эксфузия крови у аутодоноров, должно быть соответствующим образом оснащено для проведения мероприятий возможной интенсивной терапии, а персонал – подготовлен.

Предтрансфузионный контроль аутологичной крови или эритроцитов, проведение проб на совместимость с реципиентом и биологической пробы выполняет врач, непосредственно переливающий эту трансфузионную среду, как и в случае применения компонентов аллогенной крови, особенно если используются и донорские, и аутодонорские компоненты крови.

В целом, предоперационная заготовка аутокрови или ее компонентов не должна ухудшить состояние больного до операции.

В большинстве случаев программа аутодонорства предусматривает сбор, краткосрочное хранение и переливание цельной крови и эритроцитов. Однако возможно аутодонорство плазмы, тромбоцитов.

Плазма, получаемая из аутологичной крови, может быть заготовлена в терапевтически значимых количествах (500-1000 мл) в плановых условиях и с успехом применена при отягощенном кесаревом сечении в акушерстве, в сердечно-сосудистой хирургии, ортопедии.

Аутологичный концентрат тромбоцитов (КТ) и аутологичная СЗП могут быть использованы при операциях с искусственным кровообращением в сердечно-сосудистой хирургии при нередко наблюдаемой тромбоцитопении в послеоперационном периоде. Заготовленные за 3-5 дней до операции аутотромбоциты хранят при комнатной температуре (20-24⁰С) в условиях постоянного перемешивания и переливают во время операции или сразу после нее, что существенно уменьшает объем послеоперационной кровопотери.

Предоперационная заготовкакрови производится заблаговременно до операции (возможно и при амбулаторном наблюдении за больным, до поступления в стационар) в общей дозе, необходимой для восполнения предстоящей операционной кровопотери, и в зависимости от состояния больного. В основном этот метод может быть рекомендован для больных, не требующих экстренного хирургического вмешательства. Заготовка крови может производиться за 3-7 дней до операции или за несколько недель до нее, что зависит от планируемого объема заготовки аутокрови.

Для заготовки больших объемов аутокрови используется метод А.Ю.Пащука (видоизмененный метод М.И.Перельмана): на каждом последующем этапе заготовленная ранее аутокровь возвращается больному и от него вновь берется кровь, на 250мл больше перелитой. Таким методом можно получить 750 мл аутокрови за 10 дней, 1000 мл - за 15 дней.

Широкое применение нашел метод ступенчато-поэтапной (“прыгающей лягушки”) заготовки консервированной аутокрови. В этом случае большие объемы крови можно заготавливать и консервировать в несколько этапов: 1-й этап - первая эксфузия крови в дозе 400-450 мл; 2-й этап (через 5-7 дней) - вторая эксфузия крови в дозе 800-900 мл с переливанием-возвращением больному крови, заготовленной на первом этапе; 3-й этап(через 5-7 дней после 2-го этапа) - третья эксфузия крови в дозе 1200 - 1400 мл с возвратом крови(800-900 мл), заготовленной на 2-м этапе. Третий этап эксфузии осуществляется не менее, чем за 72 часа до операции. Таким образом перед операцией с предполагаемой и предварительно рассчитанной кровопотерей, равной 1200 - 1500мл, для ее восполнения имеется 1200 - 1400 мл аутокрови малых сроков хранения с высокими показателями кислородтранспортной функции. При необходимости больших объемов аутокрови число этапов может быть увеличено. При использовании ступенчато-поэтапного метода обязательно контролируется состояние больного, показатели гемодинамики и красной крови (Hb - не менее 11 - 12 г%, Ht - не менее 0,32-0,34/л) и в зависимости от этого индивидуализируют дозу эксфузии, при необходимости сокращая их число. Период эксфузии может сочетаться (дополняться) трансфузиями кровезаменителей.

После каждого этапа аутоэксфузии при необходимости могут быть заготовлены свежезамороженная плазма, аутоэритромасса, концентрат аутотромбоцитов. Заготовленную плазму хранят в замороженном виде (температура -20⁰-30⁰С) до момента переливания во время операции или в послеоперационном периоде, в тех случаях, когда необходимо восполнить ожидаемый дефицит факторов свертывания крови. Главным преимуществом этого метода является возможность заготовки больших объемов аутокрови и аутокомпонентов.

При использовании поэтапно-ступенчатого метода аутотрансфузии в целях предупреждения и купирования железодефицитной анемии больной должен получать ежедневео 200-300 мг одного из препаратов железа. Железоте6рапия начинается за 3-4 дня до первой эксфузии и продолжается после операции до момента нормализации показателей красной крови. Следует иметь ввиду возможные во время эксфузий кратковременные и неглубокие нарушения гемодинамики (снижение АД, ЦВД, частый пульс). Восстановление ОЦК за счет увеличения плазменного объема и активации кроветворения происходит в течение 3-4 дней. В необходимых случаях после или во время эксфузии вводят солевые или коллоидные кровезаменители. Восстановление красной крови зависит от исходных ее показателей, объема и кратности эксфузий. Благодаря стимуляции эритропоэза, железотерапии и возврату аутокрови эксфузии не приводят к стойкой, длительной и/или выраженной анемизации больного.

Изложенный метод предоперационной заготовки аутокрови является рабочей схемой, которая может иметь целый ряд изменений и вариантов.

Новые перспективы для аутогемотрансфузий открывает криоконсервирование крови, так как позволяет задолго до операции накапливать и длительно хранить необходимое количество аутокрови, а так же ее клеточные компоненты и плазму для проведения оперативного вмешательства или лечения больного. Показана возможность аутогемотрансфузии размороженных эритроцитов больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при трансплантации почки, при больших хирургических операциях. Заблаговременное резервирование(банкирование)аутоэритроцитов и аутоплазмы целесообразно проводить у лиц с повышенным профессиональным риском (сотрудники МВД, таможни, охранных агенств и пр.), а так же у жителей мест с высокой степенью риска возникновения природных или техногенных катастроф.

Преимущества этого метода позволяют:

1. заготавливать заблаговременноаутологичные эритроциты, концентраты тромбоцитов и плазму в необходимых объемах;

2. сохранять компоненты крови функционально полноценными длительные сроки (годами);

3. производить эксфузии крови у больных амбулаторно задолго до поступления в стационар.

В отличие от обычного метода консервирования, замороженные эритроциты сохраняют свою морфофункциональную полноценность в течение длительного времени. Размороженные и отмытые эритроциты ареактогенны, лишены плазменных белков, тромбоцитов и лейкоцитов, поэтому их трансфузии особенно показаны реактивным, аллоиммунизированным больным.

Иногда для заблаговременной заготовки крови нет времени. В этом случае используется метод предоперационной нормоволемической гемодилюции. У больного на операционном столе перед операцией (до или после дачи наркоза) забирают часть крови и замещают ее кровезаменителем. Снижение гематокрита при операции до 30% уменьшает вязкость крови и периферическое сосудистое сопротивление, а значит увеличивает производительность сердца и тканевую перфузию. Несмотря на уменьшение кислородной емкости крови транспорт кислорода остается достаточным благодаря повышению циркуляции. Доза эксфузии определяется хирургом и зависит от предполагаемой кровопотери, состояния больного, показателей красной крови, компенсаторных (адаптационных) реакций на кровопотерю. На основании этого решается также вопрос об объеме и виде жидкостей, которые будут применены для возмещения кровопотери и / или нормоволемической гемодилюции. Используются коллоидные или кристаллоидные растворы: следует иметь ввиду преимущество кристаллоидов, которое состоит в возможности их быстрого удаления с помощью диуретиков перед или после трансфузии аутокрови с целью предотвращения гиперволемии. Для аутотрансфузии отбираются больные, у которых предполагается операционная кровопотеря не менее 15-20% ОЦК.

Эксфузия крови в дозе 750 - 1000 мл или более производится под контролем состояния сердечно-сосудистой системы больного, показателей артериального давления и красной крови. Оптимальные показатели красной крови после эксфузии: Hb - не менее 11г%, Ht - не менее 0,30 - 0,32 л/л. Аутокровь возвращается больному во время или после операции. Следует иметь ввиду, что эксфузия 500мл аутокрови и ее использование для аутотрансфузии взрослому больному не всегда может считаться целесообразным, так как потеря во время операции 5 - 10% ОЦК чаще всего не требует возмещения и может ограничиться для больного инфузией солевых или коллоидных растворов. Объем извлекаемой крови может быть рассчитан по формуле:

V = P x (Hto - Htk),

где V - объем извлекаемой крови (мл), Р - масса тела в кг x 70 (средний объем крови человека 70 мл/кг), Hto - гематокрит исходный, Htk - гематокрит конечный.

Преимущества заготовки аутокрови с использованием метода нормоволемической гемодилюции в сравнении с трансфузией предварительно заготовленной крови состоят в следующем:

- больной во время операции всегда получает для возмещения кровопотери свежезаготовленную консервированную кровь или эритромассу без биохимических изменений и “старения” в результате хранения;

- во время операции значительно меньшая потеря эритроцитов больного за счет их разведения вводимыми растворами;

- нормоволемическая гемодилюция способствует снижению вязкости крови, увеличению сердечного выброса, что улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей, уменьшает образование микроагрегатов, повышает транспорт и экскрецию кислорода тканями;

- больной обеспечивается постоянным мониторингом деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания, что позволяет регулировать эксфузию, возмещать ОЦК трансфузиями растворов и своевременно осуществлять возврат заготовленной аутокрови.

Метод предоперационной нормоволемической гемодилюции целесообразно использовать в сердечно-сосудистой хирургии, при ортопедических операциях, в гинекологии, урологии и онкологии, т.е. при больших хирургических вмешательствах.

Начало аутогемотрансфузии избирается врачом в зависимости от состояния больного, периода операции. Оптимальным следует считать период, когда заканчивается вмешательство, которое может привести к дополнительной кровопотере. Обычно это бывает к концу основного момента операции, но может быть и после нее.

Дата добавления: 2014-01-14