Общие принципы ампутаций

Лекция № 5

Под термином «ампутация» в широком смысле слова подразумевается удаление периферической части органа или целого органа. Например: ампутация прямой кишки, матки, молочной железы. Применительно к конечностям ампутацией называется усечение периферической части конечности на протяжении кости. Экзартикуляция, или вычленение, – это усечение конечности по линии сустава. Если после усечения конечности возникли осложнения в культе (нагноение, некроз, формирование конической культи), прибегают к повторной ампутации, или реампутации.

Ампутация имеет очень давнюю историю. На наскальных рисунках встречаются изображения людей с ампутированными конечностями. В древних арабских деспотиях отсечение конечностей применялось как мера наказания. И все же основным показанием к ампутации было ранение магистральных сосудов (как уже говорилось во второй лекции). Производились они редко. Связано это с тем, что вплоть до XVIII века пушки применялись только при осаде крепостей. Исход же сражения решало холодное оружие: алебарды, пики и штыки. Недаром у великого русского полководца А. В. Суворова была любимая поговорка: «Пуля дура, а штык молодец».

В конце XVIII века холодное оружие отступает на второй план. Тяжелые массовые огнестрельные ранения конечностей впервые встретились в Отечественную войну 1812 года. Главный хирург наполеоновской армии Ларрей во время Бородинского боя произвел более 200 ампутаций. А Н. И. Пирогов во время Севастопольской обороны сделал за год около 10 000 ампутаций. С увеличением массовости и тяжести повреждений конечностей разрабатывались показания к ампутациям, и совершенствовалась их техника. Минуя многие важные этапы в развитии учения об ампутациях, переходим к современному состоянию вопроса.

Производится ампутация по поводу заболеваний и тяжелых травм конечностей и их осложнений.

I. Показания к ампутации по поводу заболеваний могут быть абсолютными и относительными.

К абсолютным показаниям относятся:

1. злокачественные опухоли;

2. гангрена конечности вследствие тромбоза магистральных сосудов, вызванного различными причинами:

- травма сосудов в родах при тракции за нижние конечности, попытке поворота плода, выпадении конечности через цервикальный канал до его полного раскрытия, закручивание пуповины вокруг конечности;

- тромбоз пупочных артерий, переходящий на подвздошные артерии;

- менингококковая инфекция, скарлатина.

К относительным показаниям относятся врожденные уродства конечности, не поддающиеся коррекции.

II. Для травм существует другая классификация показаний, которые могут быть первичными и вторичными.

Первичные показания характеризуются тяжестью самой травмы, вызывающей необратимые изменения в тканях конечностей. К ним относятся:

1. отрыв или почти отрыв конечности, висящей на кожном лоскуте;

2. обширное размозжение мягких тканей с раздроблением костей и повреждением магистральных сосудов и основных нервных стволов.

Вторичные показания – это такие осложнения травмы, которые угрожают жизни больного и их не удается ликвидировать иными средствами. К ним относятся:

1. прогрессирующая газовая инфекция;

2. обширное нагноение раздробленной конечности, угрожающее сепсисом…

За редким исключением решить вопрос о показаниях к ампутации довольно трудно. Не помогают и противоречивые высказывания корифеев. Известный советский хирург Богораз говорил: «Там, где неопытный хирург решает вопрос в пользу ампутации, там более опытный хирург должен попытаться сохранить конечность». А крупный французский хирург Клавелен писал: «Лучше пусть раненый потеряет одну конечность, чем умрет с пятью» (голова).

Тяжелые травмы конечностей прео6ладают у мальчиков 8–9-летнего возраста в связи с отсутствием у них навыков ориентировки на фоне возросшей активности на улице.

Решая вопрос о показаниях к ампутации у детей, необходимо помнить, что это калечащая операция, обрекающая ребенка на инвалидность с ранних лет. Под влиянием новых условий статики и нагрузки происходит искривление позвоночника, тазового и плечевого пояса, развитие плоскостопия. Поэтому в решении показаний к ампутации принимает участие не менее двух врачей, и оперируют всегда с согласия родителей.

Приступая к ампутации необходимо помнить о последующем протезировании, т.к. образующаяся культя не просто остаток конечности, а орган с новыми анатомо-физиологическими особенностями, предназначенный служить человеку всю его жизнь и, притом, в сочетании с протезом. Учитывая опорную функцию нижней конечности, культя должна отвечать определенным требованиям.

Критерии годности культи к протезированию

· длина культи от вышерасположенного сустава должна быть достаточной (не короче диаметра), чтобы больной мог владеть протезом;

· форма культи должна быть цилиндрической, слегка суживающейся книзу (жесткая тотально-контактная приемная полость протеза);

· кожный рубец должен быть линейным, подвижным и неспаянным с костью;

· культя должна быть безболезненной;

· оставшиеся суставы должны быть подвижными.

С учетом требований к культе рассмотрим технику ампутации.

Операция ампутации состоит из 4 этапов.

I. Рассечение мягких тканей

II. Распил и обработка кости

III. Перевязка сосудов и повторное усечение нервов

IV. Ушивание раны.

Дата добавления: 2014-01-14