Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма

Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности

IV. Интеллектуальная недостаточность в связи с дефектами воспита­ния и дефицитом информации с раннего детства (педагогическая запущенность).

III. Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств.

I. Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недо­статочности.

1. Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического

инфантилизма:

а) при простом психическом инфантилизме;

б) при осложненном психическом инфантилизме:

- при сочетании психического инфантилизма с психоорганичес­ким синдромом (органический инфантилизм по Г. Е. Сухаревой);

- при сочетании психического инфантилизма с церебрастеническим синдромом;

- при сочетании психического инфантилизма с невропатически­ми состояниями;

- при сочетании психического инфантилизма с психоэндокрин­ным синдромом.

2. Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности:

а) при задержках развития речи;

б) при отставании развития так называемых школьных навыков (чтения, письма, счета);

в) при отставании развития психомоторики. 3. Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недоста­точностью (вариант синдрома раннего детского аутизма). Ц. Энцефалопатические формы.

1. Церебрастенические синдромы с запаздыванием развития школь­ных навыков.

2. Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточ­ностью и нарушением высших корковых функций.

3. Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах.

4. Интеллектуальная недостаточность при общих недоразвитиях речи (синдромы алалии).

1. Интеллектуальная недостаточность при врожденной или рано приобретенной глухоте или тугоухости.

2. Интеллектуальная недостаточность при слепоте, возникшей в
раннем детстве

Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма рассматривается большинством исследователей как следствие нарушенного созревания наиболее молодых структур голов­ного мозга, главным образом систем лобной коры и их связей, вызван ного различными этиологическими факторами — конституциональ­но-генетическими, внутриутробной интоксикацией, легкими форма­ми родовой патологии, токсико-инфекционными воздействиями в первые годы жизни ребенка.

Наиболее изучена клинико-психопатическая характеристика про­стого (неосложненного) психического инфантилизма (по Ковалеву В. В., 1973), к которому относится также выделенный Г. Е. Сухаревой (1959) гармонический инфантилизм. При этой форме психическая незрелость охватывает все сферы деятельности ребенка, в том числе и интеллек­туальную, однако преобладают проявления эмоционально-волевой незрелости (без дополнительных, осложняющих психопатологических синдромов). Это выражается в свойственных детям младшего возраста повышенной эмоциональной живости, неустойчивости, непосред­ственности, беспечности, беззаботности, преобладании мотива полу­чения непосредственного удовольствия, чрезмерной доверчивости и внушаемости. Эти дети неугомонны, в игре им свойственны живость воображения, выдумка, фантазия, жизнерадостность. В интеллектуаль­ной деятельности также преобладает влияние эмоций, слабо развиты собственно интеллектуальные интересы, в то время как игровые про­должают преобладать и в школьном возрасте. Активное внимание от­мечается повышенной неустойчивостью, истощаемостью и пресыщаемостъю, дети не способны к занятиям, требующим усилия, не могут организовать свою деятельность, подчинить ее требованиям школы, коллектива. Все это создает феномен «школьной незрелости», выяв­ляющейся с началом школьного обучения.

Хотя у большинства детей интеллектуальная недостаточность име­ет вторичный характер, определяемый главным образом отставанием в созревании компонентов формирующейся личности, особенности их мышления сближаются с особенностями мышления детей, страда­ющих олигофренией. К их числу относятся преобладание конкретно-действенного и наглядно-образного мышления (по Выготскому Л. С., 1956) над абстрактно-логическим, склонность к подражательному виду деятельности при выполнении интеллектуальных заданий (Егоро­ва!. В., 1971; Калмыкова 3. И., 1971), недостаточная целенаправлен­ность психической деятельности, слабость логической памяти (Менчинская Н.А., 1971; Лутонян Н.Г, 1979;ПоддубнаяН.Г., 1983). Вместе с тем структура и динамика интеллектуальной недостаточности отли­чаются от таковых при ядерной умственной отсталости. Основные клинико-психические критерии отграничения интеллектуальной недоста­точности при психическом инфантилизме и олигофрении разработа­ны Г Е. Сухаревой (1965) и М. С. Певзнер (1966). Детям с психическим инфантилизмом свойственны общая живость, повышенный интерес к окружающему, отсутствие инертности, тугоподвижности психических процессов. Их игровая деятельность характеризуется самостоятельностью, активностью, содержит элементы творчества, фантазии, воображения. Эмоциональная жизнь детей с простым психическим инфантилизмом более богата, привязанности не дифференцированы. Экспериментально-психологическое иссле­дование (Иванова А. Я., 1969; Лубовский В. И., 1978 и др.) позволяет выделить у детей этой группы более широкую и относительно сохранную зону ближайшего развития. Их потенциальные интеллектуальные "возможности (по Выготскому Л. С., 1960), уровень абстрактно-логи­ческого мышления превышают таковые у умственно отсталых детей. Им доступна способность к использованию помощи и к переносу усвоенного на новый материал. Продуктивность в самостоятельных ви­дах деятельности у них более высокая.

В соматическом статусе детей с психическим инфантилизмом не­редко обнаруживаются признаки незрелости, задержка в росте, грацильное телосложение, свойственное детям более младшего возраста. в то же время отсутствуют черты грубой диспластичности, аномалии развития отдельных систем и органов, столь характерные для детей-олигофренов.

Динамика описываемых состояний также иная — благоприятная (Юркова И. А., 1959; 1971; Сухарева Г. Е., 1965; Асафова А. Г., 1967; Рейдибойм М. Г., 1971). С возрастом, особенно при правильно орга­низованном воспитании и обучении, проявления психического инфан­тилизма могут сглаживаться иногда вплоть до полного исчезновения, а интеллектуальная недостаточность — компенсироваться. Наиболее заметные положительные сдвиги выявляются в основном к 10-летне­му возрасту, когда наступает компенсация пограничной интеллекту­альной недостаточности и личностных нарушений, а в связи с этим и школьной неуспеваемости (Крыжановская И. Л., 1982). Собственно. интеллектуальная недостаточность при простом психическом инфан­тилизме неглубока и в значительной мере имеет вторичный характер, определяясь главным образом отставанием развития компонентов формирующейся личности. Выраженная тенденция к сглаживанию и обратимости позволяет говорить не об умственной отсталости, а о «за­держке психического развития» (Сухарева Г. Е., 1965; Певзнер М. С., 1%6; Лебединская К. С., 1982).

При осложненном психическом инфантилизме, который встреча­ется значительно чаще, чем неосложненный, в клинической картине имеет место сочетание психического инфантилизма с другими психопатологическими проявлениями. В этой группе можно выделить не­сколько вариантов. Наиболее труден для дифференцировки первый вариант — «органический инфантилизм», описанный отечественны­ми психиатрами (Гуревич М. О., 1932; Юркова И. А., 1959; Сухаре­ва Г. Е., 1965; Мнухин С. С,, 1968; Лебединская К. С., 1982 и др.). При органическом инфантилизме психический инфантилизм сочетается с психоорганическим синдромом. Этот вид инфантилизма чаще всего возникает в связи с последствиями ранних органических поврежде­ний головного мозга разного генеза. В связи с этим он представляет промежуточную форму патологии между дизонтогенетическими и энцефалопатическими вариантами пограничной интеллектуальной не­достаточности.

В клинической картине, как и при простом инфантилизме, имеют­ся признаки незрелости эмоционально-волевой сферы — детскость, непосредственность поведения, наивность, повышенная внушаемость, преобладание игровых интересов, неспособность к занятиям, требую­щим волевого усилия. Однако «качество» инфантилизма в этих случа­ях иное, «органически окрашенное». У детей отсутствуют эмоциональ­ная живость, яркость эмоций. Они скорее эйфоричны, благодушны, расторможены; иногда встречаются и элементы психопатоподобного поведения. Игры детей более бедны, однообразны, лишены вообра­жения, творчества. Привязанности и эмоциональные проявления менее глубоки и дифференцированы. Отмечаются низкий уровень при­тязаний, малая заинтересованность в оценке действий, грубая вну­шаемость с элементами некритичности. В отличие от детей с неослож­ненным инфантилизмом у них чаше встречаются отдельные дисплазии органов и систем.

При психологическом исследовании у таких детей обнаруживается конкретность мышления и менее выраженная способность к исполь­зованию помощи. Интеллектуальная деятельность их характеризуется инертностью, тугоподвижностью, плохой переключаемостью, неред­ко персеверативностью мыслительных процессов, недостаточностью высших корковых функций. В выраженных случаях дифференциаль­ный диагноз с олигофренией бывает затруднен. Решающее значение при этом имеет структура интеллектуальных нарушений. При органи­ческом инфантилизме преобладают недостаточность эмоционально-волевой сферы и нарушения так называемых предпосылок интеллек­та (внимания, памяти, психической работоспособности), в то время как собственно интеллектуальная недостаточность у них хотя и име­ется, но не является ведущей в клинической картине. Данные нейропсихологического исследования (Марковская И. Ф., 1982) показывают, что при органическом инфантилизме нарушения высших корко­вых функций имеют динамический характер, обусловленный их недо­статочной сформированностью и повышенной истощаемостью.

Исходя из особенностей эмоционально-волевой сферы, выделяются два варианта органического инфантилизма: неустойчивый и тормози­мый (Лебединская К. С., 1982). Первый характеризуется психомотор­ной расторможенностью, преобладанием эйфорического фона настро­ения, импульсивностью, что создает внешнее впечатление детской жизнерадостности и непосредственности. Второму варианту свой­ственны тормозимость, пониженная инициативность, нерешитель­ность, боязливость, преобладание сниженного фона настроения.

Динамика органического инфантилизма менее благоприятна (ЮрковаИ. А., 1959, 1971; Исаева Е. И., 1965; Самодумская Е. Н., 1969; Крыжановская И. Л., 1982). У детей этой группы с возрастом более отчетливой становится интеллектуальная недостаточность, выступа­ющая на первый план, что ведет к нарастанию школьной неуспевае­мости при обучении в массовой школе. У части детей усиливаются психопатоподобные нарушения поведения, связанные с повышенной аффективной возбудимостью, агрессивностью, колебаниями настро­ения, патологией влечений. Не все дети удерживаются в массовой школе. Они нуждаются в специальных условиях обучения. Некоторые авторы относят органический инфантилизм к вариантам олигофрении (Гуревич М. О. 1932; Мнухин С. С., 1968). Эта группа действительно неоднородна (клинически и прогностически). Часть случаев можно отнести к умственной отсталости, а часть — к пограничной интеллектуальной недостаточности (Ковалев В. В., 1985). Ц К вариантам осложненного инфантилизма относится довольно рас­пространенный церебрастенический вариант (Ковалев В. В., 1973). При этом варианте психический инфантилизм сочетается с церебрастеническим синдромом, который проявляется симптомами раздражи­тельной слабости: повышенной возбудимостью в сочетании с истоща­емостью, выраженной неустойчивостью внимания, капризностью, двигательной расторможенностью и разнообразными соматовегетативными нарушениями (расстройства сна, аппетита, вазовегетативные проявления). Признаки собственно инфантилизма имеют менее яр­кий характер по сравнению с простым психическим инфантилизмом; часто встречаются черты повышенной тормозимости в незнакомой обстановке.

Динамика данного вида патологии относительно благоприятна. большинства детей этой группы в среднем к 10 годам, как и при про­стом инфантилизме, проявления психической незрелости и церебрастенические нарушения значительно сглаживаются или полностью исчезают, ликвидируется школьная неуспеваемость (Крыжановская И. Л., 1982). Отдаленный катамнез таких детей (Буянов М. И., 1973) показывает, что в части наблюдений формируются астенические чер­ты личности в рамках акцентуаций характера или психопатий астени­ческого круга.

Близок к церебрастеническому невропатический вариант инфан­тилизма (Ковалев В. В., 1973), при котором психический инфантилизм сочетается с проявлением синдрома невропатии. В структуре личнос­ти детей с этим вариантом наряду с эмоционально-волевой незрелос­тью также выражены астенические радикалы, свойственные невропа­тии, — повышенная тормозимость, робость, пугливость, впечатлитель­ность, несамостоятельность, чрезмерная привязанность к матери, неумение постоять за себя, трудности адаптации в условиях детских учреждений. Кроме того, отмечаются нарушения соматовегетативной регуляции.

Изучение катамнеза таких детей (Буянов М. И., 1973; Рейдибойм М. Г., 1974) показывает, что при неблагоприятных условиях вос­питания и обучения при невропатическом инфантилизме обнаружи­вается тенденция к закреплению астенических черт характера либо в рамках тормозимого варианта патохарактерологического формирова­ния личности, либо в плане становления астенической психопатии. Интеллектуальные нарушения и школьная неуспеваемость при этом имеют тенденцию к компенсации (Крыжановская И. Л., 1982).

При эндокринных вариантах психического инфантилизма кли­ническая картина определяется сочетанием черт инфантилизма с особенностями психики, типичными для того или иного эндокрин­ного психосиндрома (В1еи1егМ., 1948). Так, например, для детей с гипогенитализмом характерны черты инфантилизма в сочетании с вялостью, безынициативностью, медлительностью, несобранно­стью, рассеянностью, слабостью волевых усилий, неумением по­стоять за себя, эмоциональной лабильностью, а также моторная недостаточность, неуклюжесть на фоне характерных особенностей соматического статуса (СерейскийМ. Я., Крылова Е. Н., 1933; Лебе­динская К. С., 1969).

При гипофизарном субнанизме наблюдаются черты старообразно­сти в физическом и психическом облике ребенка, склонность к по­учениям и пр. Школьная неуспеваемость у этих детей является след­ствием слабости волевого усилия, малой активности, медлительнос­ти, расстройства внимания, логической памяти, невысокого уровня развития способности к абстрактно-логическому мышлению.

„ Психические особенности при эндокринных вариантах психичес­кого инфантилизма в значительном числе наблюдений отличаются стойкостью (Исаева Е. И., 1965; Рейдибойм М. Г., 1973), хотя возраст­ная динамика психического инфантилизма при гипогенитализме ока­зывается в ряде случаев более благоприятной (Сухарева Г. Е., 1959). Нарушения интеллектуальной деятельности и предпосылок к ней при гипогенитализме остаются в школьном возрасте стойкими (Крыжа­новская И. Л., 1982).

Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности В этой группе интеллектуальная недостаточность неразрывно свя­зана с парциальным нарушением темпа созревания отдельных нейрофизиологических систем: мозговых механизмов речи, психомоторики, механизмов, определяющих выработку так называемых школьных навыков (чтение, письмо, счет). Запаздывают в своем созревании чаще всего функции или их компоненты, которые в процессе онтогенеза возникают в более позднем периоде и формирование которых нахо­дится в тесной зависимости от воспитания и обучения. При этом в структуре психического дефекта основное место занимает недостаточ­ность тех сторон познавательной деятельности, которые тесно связа­ны с задержанными в своем созревании функциями, что существенно отличается от более равномерного психического дефекта с выступаю­щей на первый план слабостью мышления при олигофрении. Кроме того, следует иметь в виду выраженную тенденцию к сглаживанию пар­циальных задержек психического развития параллельно созреванию речевых функций, психомоторики, пространственного синтеза и пр. При парциальных задержках речевого развития в отличие от об­щих форм речевого недоразвития (алалии) не сформированными в нормальные возрастные сроки оказываются отдельные компоненты речевой функции, такие, например, как фонематический синтез и ана­лиз (способность воспринимать и четко дифференцировать звуки слы­шимой речи и использовать ее в собственной речи, а также при пись­ме и чтении). Даже при легком недоразвитии этой функции могут воз­никать серьезные затруднения при овладении грамотой. У таких детей отмечаются нарушения различения близких фонем, звонких и глухих согласных (б-п, д-т, г-к), свистящих и шипящих (с-з, ж-ш), ошибки при сочетании нескольких согласных. При нарушении фонематичес­кой стороны речи возникают затруднения в понимании речи окружа­ющих, невозможность чтения и письма или ошибки при чтении и осо­бенно при письме под диктовку. В то же время успеваемость по другим предметам, в том числе и по математике, удовлетворительная, доста­точен уровень обобщения, часто сохранная работоспособность. Вмес­те с тем у детей обнаруживаются снижение или отсутствие интереса к изучению родного языка, нежелание читать, пересказывать. У этих детей больше страдает вербальное мышление, тогда как с заданиями, связанными с предметно-практической и манипуляторной деятельно­стью, они успешно справляются (Мастюкова Е. М., 1982).

В других случаях может быть задержка формирования звукопроизносительной стороны речи при сохранности физического и фоне­матического слуха, а также при отсутствии артикуляторных рас­стройств. При этом речь идет о задержке формирования речевого праксиса — функции, тесно связанной с нарушением созревания те­менных и премоторных отделов коры доминантного полушария. В устной речи у таких детей наблюдаются нечеткость произношения, смешение звуков, близких по способу произнесения, но разных по месту артикуляции. Нечеткость произношения у них связана с недо­статочностью кинестетических ощущений. При формировании пись­ма и чтения у таких детей резко выражено проговаривание вслух, которое позволяет им как бы улучшить кинестетический компонент, который у них является дефектным. В описываемых случаях рас­стройства чтения и письма имеют вторичный характер и обусловле­ны расстройствами речи.

У некоторых детей могут наблюдаться парциальные расстройства навыков письма, чтения и счета при отсутствии признаков нарушен­ного речевого развития. Эти расстройства возникают в процессе обу­чения и могут быть связаны с запаздыванием созревания и функцио­нальной слабостью соответствующих корковых механизмов. Наруше­ния счета, напоминающие акалькулию у взрослых, относительно редко наблюдаются у детей в изолированном виде, имеют негрубый харак­тер и подвергаются коррекции в процессе специальных занятий. Они проявляются в неузнавании или смешении отдельных цифр, плохой дифференцировке арифметических знаков, замедленном усвоении числа и его разрядного строения при удовлетворительной способнос­ти к логическому мышлению.

В школьном возрасте могут встречаться симптомы парциального моторного инфантилизма, описанные под разными названиями: «мо­торная дебильность» Дюпре, «моторный инфантилизм» Гомбургера. Особенности задержанного моторного развития, обусловленные не­зрелостью пирамидных и лобных систем мозга, описывали М- О. Гуревич (1932), Н. И. Озерецкий (1938), Н. П. Вайзман (1971). При за­держанном моторном развитии у детей преобладают избыточность движений, непринужденность изобразительной и игровой моторики. в школе такой ребенок непоседлив, плохо сосредоточивается, может вставать и ходить во время урока, чрезмерно подвижен во время пере­мен. При этом обнаруживается недостаточность корковой моторики при целенаправленных видах деятельности; плохая координированность движений, неспособность к тонким, изолированным двигатель­ным актам, затруднения в выполнении комбинированных движений, ослабленная способность воспринимать и воспроизводить ритмы, на­рушения пространственной организации движений.

Указанные расстройства моторики могут лежать в основе замедлен­ного и неполноценного формирования социальных и учебных навы­ков и обусловливать школьную неуспеваемость. Дети испытывают за­труднения в овладении навыками самообслуживания, долго не могут обучиться навыку письма, почерк отличается некоординированностью, неравномерностью, неправильной пространственной ориентацией отдельных букв, пишут медленно. Значительные затруднения воз­никают у них в процессе рисования, лепки, вырезания и других видах деятельности, требующей ручной умелости, четкости, тонкости и диф­ференцированное™ движений. На уроках физкультуры детям также свойственны неловкость, медлительность или суетливость, они испытывают затруднения в исполнении более сложных упражнений, осо­бенно по словесной инструкции. При относительно сохранном интел­лекте и его предпосылках такие дети могут стать неуспевающими уче­никами из-за расторможенности, неусидчивости, суетливости или медлительности, неспособности овладеть необходимыми школьными навыками.

Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недостаточностью

(вариант синдрома раннего детского аутизма)

В ряде случаев у детей с ранним аутизмом при отсутствии выра­женного недоразвития мышления и речи возможны вторичные состо­яния интеллектуальной недостаточности, выявляемые обычно с нача­лом школьного обучения. В их основе лежит не столько недоразвитие познавательной деятельности, сколько свойственные этим детям осо­бенности личности, речи, моторики, в частности недостаточная по­требность в контакте с окружающими, слабость побуждений, эмоцио­нальная невыразительность, низкая речевая активность, незрелость общей и тонкой моторики, а также нарушение целенаправленности и недостаточность активного внимания. Дополнительным источником затруднений в усвоении этими детьми школьной программы является часто наблюдаемая у них недостаточная сформированность высших корковых функций (пространственный синтез, праксис, гнозис). В раз­витии этих специфических человеческих функций большое значение имеют активный сенсорный и практический опыт и тренировка.

Слабость активного внимания и реакции на окружающее у детей с ранним аутизмом затрудняет выработку и автоматизацию этих функ­ций, а следовательно, снижает возможности усвоения таких школь­ных навыков, как чтение, письмо, счет.

Психометрическое исследование детей с синдромом раннего аутиз ма{1Мп§Ь., 1975) выявило легкую интеллектуальную недостаточность у 15—20% из них. Установлено (Каган В. Е., 1981), что в среднем об­щий интеллектуальный показатель у детей с данной патологией ниже, чем у здоровых, но выше, чем у умственно отсталых. Средний уровень невербальных показателей у них заметно ниже, чем у здоровых, а в I /3 случаев соответствует таковому у олигофренов. Особенно низки по­казатели выделения последовательности событий, пространственных отношений, способности к переключению внимания, синтеза на пред­метном уровне. Показатели вербально-интеллектуальных функций неравномерны. Кроме того, интеллектуальные способности зависят от клинической формы раннего детского аутизма, его этиологии и пато­генеза.

Дифференциальный диагноз вторичной интеллектуальной недоста­точности при раннем детском аутизме и олигофрении основывается на структурном анализе всей клинической картины и главным обра­зом на особенностях деятельности и поведения больного. Для детей с ранним аутизмом характерна выраженная диссоциация между уров­нем развития способности к обобщению и продуктивностью деятель­ности. За счет сохранной памяти у них может быть значительно боль­ший запас знаний, навыков и умений, чем тот, который они использу­ют. Об этом свидетельствуют особенности спонтанного поведения ребенка, его ориентированность в окружающем при выраженном аутизме, характер отдельных поступков, «прорывы речи», говорящие об ее достаточной лексической и семантической сформированное™. У умственно отсталых имеется известное соответствие между рече­выми возможностями (уровнем речевого развития) и ее активным ис­пользованием. У больных с ранним детским аутизмом наблюдается диспропорция между имеющимися возможностями речевого общения и отсутствием речевого контакта или сниженной потребностью в нем. Диспропорция между активным и пассивным словарем у них также более выражена, чем у детей с истинной умственной отсталостью. Ди­агностическое значение имеют и особенности игровой деятельности детей с ранним аутизмом. Однообразный, стереотипный характер игр Сближает их с играми больных олигофренией. Однако при детском аутизме игры отличаются недостаточностью эмоционального компо­нента и выраженным отрывом от реальности. В более легких случаях синдрома раннего аутизма психологическое исследование выявляет неравномерность достижений и ответов; наряду с элементарными, конкретными могут иметь место и обобщения высокого уровня.

Динамика и прогноз интеллектуальных нарушений при раннем дет­ском аутизме зависят от характера и динамики заболевания, в рамках которого он проявляется. Прогностически менее благоприятны фор­мы аутизма, которые являются возрастным этапом шизофреническо­го процесса. Более благоприятны варианты, рассматриваемые в рам­ках формирующихся шизоидных психопатий с удовлетворительной социальной адаптацией (Башина В. М., 1977; Акрегег Н., 1944) и аутистических органических психопатий (Мнухин С. С,, 1968; Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1973; Каган В. Е., 1981; уап КгеУе1еп О. Да, 1960, 1963; 1Мпви, 1976).

Дата добавления: 2014-11-06