Критические, изменяющие жизнь события (макрострессоры)

Возможные связи

Стрессоры и их связь с психическими расстройствами

Стрессоры могут оказывать на психические расстройства эффекты различного рода (ср. также главу 9).

- Причина. Стрессор представляет собой необходимое и достаточное условие для возникновения какого-то расстройства; другие факторы влияния установить невозможно (Katschnig, 1980). Типичные примеры — хронизированные адаптивные и стрессовые реакции, такие как чрезмерная печаль или посттравматическое стрессовое расстройство (см. ниже).

- Частная причина, или кодетерминанта. Этот вариант имеет место тогда, когда для возникновения расстройств дополнительно требуются и другие факторы. Например, диатез-стресс-модель предполагает, что помимо стрессора для возникновения определенного расстройства у индивида должна быть еще особая уязвимость.

- Усугубляющее действие. Стрессоры могут усугубить какое-то уже существующее условие для возникновения расстройства, в результате чего превышается определенное пограничное значение и расстройство становится очевидным. Подобную усугубляющую функцию можно предполагать при многих проблемах пубертатного и подросткового возраста.

- Провоцирующее действие. Стрессоры могут быть триггерным событием в фазе до начала расстройства, или — при долго продолжающейся перегрузке — стрессовое событие может в конце концов повысить уровень перегрузки выше порога резистентности и тем самым способствовать манифестации расстройства. Иногда такого рода функции предполагаются в связи с началом шизофренических шубов. Возможно, в этом случае добавившееся стрессовое событие приводит к активации дезадаптивных процессов совладания и переработки и к превышению критического порога при уже имеющихся продромальных симптомах.

- Протективные относительно расстройства функции. Стрессовое событие может иногда привести и к активации личностных и социальных ресурсов и даже к некоторому изменению отношения к имеющейся психической проблеме.

Наряду с простыми прямыми функциями стрессовых событий имеют значение и более сложные связи, учитывающие и другие переменные. Кроме того, стрессоры могут брать на себя функцию управления течением уже существующего расстройства.

3.2.1. Понятие «критические, изменяющие жизнь события»

Под критическими изменяющими жизнь событиями — Life Events — следует понимать такие события в жизни человека, которые удовлетворяют по меньшей мере следующим трем критериям (Filipp, 1990, S. 24f). (1) Их можно датировать и локализовать во времени и пространстве, что выделяет их на фоне хронических стрессоров. (2) Они требуют качественной структурной реорганизации в структуре индивид—окружающий мир и этим отличаются от временной, преходящей адаптации. (3) Они сопровождаются стойкими аффективными реакциями, а не только кратковременными эмоциями, как это регулярно случается в повседневной жизни. Соответственно требуется более продолжительное время для адаптации и более высокие затраты на адаптацию, чем это необходимо при действии повседневных стрессоров (ср. рис. 17.1); поэтому мы называем такие события макрострессорами (см. также Katschnig, 1980; Filipp, 1990; Plancherel, 1998).

Критические изменяющие жизнь события называются нормативными,если их можно предсказать: они имеют биологическую или культурную природу (например, пубертатный возраст, поступление в школу) и почти всегда наступают у всех членов определенного культурного сообщества. Соответственно ненормативные критические изменяющие жизнь события отличаются внезапностью и непредсказуемостью, например, неожиданная смерть кого-то из близких. Критическими могут оказаться как позитивные жизненные события (= желаемые, социально связанные с отчетливо позитивным знаком, — брак, рождение ребенка и т. д.), так и негативные (= нежелательные, сопровождаемые преимущественно негативными эмоциями — печалью, страхом, депримированностью). В том и другом случае психика — пусть даже и различным образом — подвергается стойкой перегрузке из-за необходимости адаптации. Разные последствия обусловливаются к тому же зависимостью (dependent)или независимостью (independent)события. Причины так называемых зависимых событий можно приписать, по крайней мере отчасти, собственным поступкам или упущениям (например, тяжелый разрыв отношений). Независимые события происходят по внешним причинам, например потеря места работы из-за закрытия фирмы.

Кроме названных аспектов (нормативность, позитивность/негативность, зависимость) эффект, оказываемый на самочувствие и здоровье человека, определяется и рядом других признаков жизненных событий и стрессоров. На сегодняшний день важными представляются следующие семь параметров, отчасти зависимые друг от друга (ср. также здесь Lazarus & Folkman, 1984; Thoits, 1983): (1) интенсивность и длительность события; (2) отдельное событие или кумуляция событий и стрессов; (3) объем изменений, которые влечет за собой событие, и затраты на новое приспособление; (4) прогнозируемость и вероятность наступления, а также момента наступления (= уверенность в событии и времени его наступления/неуверенность в событии) и связанная с этим возможность превентивного приспособления к событию и подготовки к совладанию; (5) новизна события и неосведомленность в нем; (6) двусмысленность и недостаток определенности и (7) контролируемость события.

Интерес представляет изучение различных жизненных событий, наблюдаемых в фазе, предшествующей началу расстройства (Goodyear, 1994). Жизненные события могут наступать одновременно или поочередно; они могут обладать аддитивным или мультипликативным воздействием. Чтобы понять, каким образом воздействуют стрессовые события, были разработаны различные теоретические модели. См., например, обзор так называемых «буферных моделей», в которые включаются также в качестве протективных факторов ресурсы в кн. Plancherel, Bolognini & Nunez, 1994 (см. рис. 17.3).

S — стрессор

R — ресурсы

D — негативные эффекты

+ фактор увеличивает

- фактор уменьшает

Рис.17.3. Различные модели воздействия (Plancherel, Bolognini & Nunez, 1994)

Ожидаемое воздействие зависит от той или иной констелляции; то же самое можно сказать и о воздействии хронических и повседневных стрессоров. Модерирующие факторы (например, личностные признаки) мы рассмотрим подробнее в разделе 4.

3.2.2. Связь с психическими расстройствами

К настоящему времени наиболее интенсивно исследовалась связь критических жизненных событий с депрессивными расстройствами (ср. Kessler, 1997), поэтому в первую очередь мы будем говорить именно о них, немного коснувшись при этом тревожных расстройств и шизофрении (другие расстройства см., например, Fiedler, 1995; Goldberger & Breznitz, 1993). Поскольку наиболее тесно с травматическими жизненными событиями связаны так называемые посттравматические стрессовые расстройства, им посвящен собственный раздел (травматические события).

Многие авторы указывают на повышенное число критических жизненных событий в фазе, предшествующей началу депрессивных расстройств. Уже Браун и Харрис (Brown & Harris, 1978) в своем ретроспективном исследовании, выполненном тем не менее на высоком методическом уровне и контролирующем среди прочего хронический стресс и социальную поддержку, смогли установить повышенное по сравнению с контрольными лицами накопление угрожающих событий или потерь в качестве антецедентов депрессивных расстройств; этот факт нашел подтверждение в более поздних работах. Кесслер (Kessler, 1997) обобщает современное состояние данных следующим образом. (1) Можно твердо констатировать наличие связи между переживанием критических жизненных событий и наступлением эпизодов большой депрессии. (2) Прочность этой связи варьирует у разных авторов и зависит от использованных методов регистрации жизненных событий и (3) от негативной значимости событий. Контекстуальная информация о событиях укрепляет связь. Аналогичные результаты сообщает Джонсон (Johnson, 1986) в своей обзорной работе о депрессивных расстройствах у подростков. Критические жизненные события в преддверии депрессивных расстройств, по-видимому, имеют и некоторую прогностическую ценность для хода терапии. Однако не стоит обольщаться: на сегодняшний день уровень экспериментального оснащения не достаточен, чтобы можно было бесспорно доказать причинную связь (например, в ретроспективных исследованиях).

Хотя и клинический опыт, и теоретические предположения (в частности, теория Айзенка о возникновении страха; психофизиологическая теория панического расстройства) указывают на то, что стрессовые события провоцируют многие тревожные расстройства,однако эмпирическая очевидность здесь менее однозначна, чем в отношении депрессии. К тому же для многих тревожных расстройств отсутствуют работы, приемлемые в методическом плане (и тоже прежде всего ретроспективные исследования); достаточно четкими данными мы располагаем только в отношении панического расстройства, агорафобии и навязчивых состояний (ср. Edelman, 1992). Согласно этим данным, тревожные расстройства или другие психопатологические симптомы могут провоцироваться травматическими жизненными стрессами при наличии соответствующей предрасположенности (Edelmann, 1992).

По шизофрении у нас больше данных — существует много методически удовлетворительных работ (в том числе проспективные); но и здесь информация неоднозначна. Беббингтон (Bebbington, 1996), основываясь на 17 ретроспективных и проспективных работах, приходит к выводу, что нет оснований говорить о безусловном участии критических жизненных событий в возникновении шизофрении; однако есть свидетельства того, что критические жизненные события обладают пусть и небольшим, но не всегда однозначным влиянием на течение этого заболевания. Но и меньшие повседневные жизненные перегрузки имеют значение для возникновения и течения шизофрении (см. ниже); и прежде всего хронические семейные стрессы, которые дискутируются в концепции «выраженных эмоций» («Expressed Emotion») (Leff, 1996). В конечном итоге Беббингтон (Bebbington, 1996) делает следующий вывод: при возникновении и управлении течением шизофрении в отличие от депрессивных и тревожных расстройств большее значение имеют хронические условия и повседневные жизненные стрессы, а не критические жизненные события.

Дата добавления: 2014-11-07