Заключительные замечания. Классификация форм терапии по теоретическим подходам

Классификация форм терапии по теоретическим подходам

Классификация по терапевтическим целям

Классификация по формальным признакам

Систематика психотерапевтических форм лечения

Разнообразие форм клинико-психологического лечения не есть результат систематического и последовательного развития науки, скорее это следствие многоплановой истории самого предмета и соответствующей профессии. Многие терапевтические подходы развивались вне академической психологии и психиатрии. Но даже внутри психологии до сих пор продолжают существовать скорее первые предложенные подходы, чем некая всеобъемлющая концепция, основанная на систематическом, теоретическом фундаментальном знании и знании интервенции, на фоне которого можно было бы унифицированно систематизировать интервенции. Но вопреки этим обстоятельствам, затрудняющим какую-либо систематизацию форм терапии, мы должны изложить некоторые упорядочивающие положения, которые позволяют классифицировать методы клинико-психологического лечения. Многие из этих положений широко применяются также в реабилитационных и отчасти профилактических мероприятиях.

Вне зависимости от конкретного подхода методы лечения можно охарактеризовать по следующим формальным признакам:

- Число партнеров в терапевтическом взаимодействии: один человек или несколько человек. Если терапия проводится не как индивидуальная, а одновременно с несколькими индивидами, то необходимо различать групповую и семейную терапию. В групповой терапии число пациентов варьирует в норме от 5 до 8 человек, а при некоторых терапевтических подходах и более.

- Фактор времени: долговременная терапия или краткосрочная терапия. Продолжительность терапии при разных терапевтических подходах очень различается также для нормальной терапии. Обычная разговорная психотерапия продолжается от 10 до 40 сеансов, а классический психоанализ может охватывать от 2 до 4 лет — по 2-4 сеанса в неделю. Но долговременный вариант в практике применяется очень редко, как показывает в том числе и статистика страховых касс, высказывания экспертов и опросы психотерапевтов (Hutzli & Schneeberger, 1995). Поведенческая и когнитивная терапия в среднем продолжаются от 30 до 40 часов (Grawe, Caspar & Ambühl, 1990).

Краткосрочная терапия в норме занимает от 10 до 20 часов, причем это не единственное ее отличие — она имеет и иные, более близкие цели, чем долговременная терапия (ср. Koss & Shiang, 1994). Длительность лечения нарушенных функций варьирует в больших пределах и зависит от вида нарушения, например, нарушения речи вследствие церебральных дефектов иной раз лечатся годами.

- Сфера компетенции психотерапевта (ср. Kessler & Roth, 1980): прямые, медиаторные методы, методы самопомощи. Прямые методы («power to the therapist»), к которым относятся и традиционные терапевтические методы, — когда психотерапевты работают напрямую с отдельными пациентами, парами, группами и т. д. Медиаторная концепция («power to the mediator») подразумевает, что воздействие направляется не на пациентов непосредственно, а на релевантных лиц. Действуя через медиаторов и передавая таким образом полномочия специалистов-профессионалов, психотерапевт старается привлечь непосредственное окружение пациента к терапии или использовать его в помощь терапии (Perrez, 1988). Для методов самопомощи («power to the person») характерны самоорганизация индивида, ищущего помощи, и отсутствие специалистов. Специалисты в этом случае только дают стимул началу терапии (Marks, 1994).

- Плоскости влияния. Различают интраперсональные функции и паттерны функционирования, интерперсональные системы (ср. главу 1).

Изрядно устаревшее, но все еще иногда дискутируемое разделение терапии на «инсайт-терапию» и «поведенческую терапию» (London, 1964) исходит из того, что одни терапевтические направления ориентированы больше на инсайт (скажем, психоанализ или разговорная психотерапия), а другие — на поведение. Соответственно задача терапии первого типа — изменение понимания, а второго — изменение поведения. Между тем подобное разделение целей на когнитивные (центральные) и поведенческие (периферические) не адекватно действительности. В поведенческой терапии главную роль тоже играют инсайт, мотивация и т. д. Даже при таких методах, как экспозиционная терапия исходят из того, что пациент должен понять, как взаимосвязано его расстройство с терапией. Тем не менее терапевтические методы можно приблизительно классифицировать, основываясь на том, на изменение репрезентации или реакции в системе психологической регуляции ориентирован тот или иной метод. Когнитивное переструктурирование или психоанализ направлены в первую очередь на изменение когнитивной репрезентации. Но в конечном итоге все существенные психотерапевтические методы предназначены для устранения психических расстройств (Greve, 1993).

И наконец, разберем последний, наиболее часто используемый принцип возможной классификации, а именно классификацию психотерапевтических методов по школам.

Этот принцип имеет то преимущество, что различные методы обобщаются в зависимости от их теоретического обоснования, в том виде, как оно излагается самими приверженцами данного подхода; т. е. критерием классификации является не научная психологическая систематика (например, по формальным аспектам, критериям показаний, используемым средствам и т. д.), а теоретические идеи и каузальные атрибуции, выдвинутые самими представителями конкретного подхода. Часто эти подходы ближе к обыденной психологии, чем к научной, например биоэнергетические методы или организменная психотерапия. Классификация по школам отвергает единую теоретическую научную референтную систему. Недостаток такой систематики — ее неэкономичность, так как терапевтических школ со временем стало очень много. Поэтому иногда они объединяются в «семейства школ», например глубиннопсихологические подходы, поведенческие или когнитивные подходы, экзистенциально-гуманистические подходы (Korchin, 1976). В таблице четыре разных теоретических терапевтических подхода (по схеме Karasu, 1977) сопоставляются по нескольким критериям (см. табл. 22.1.4). Это позволяет в сильно упрощенной форме представить, что характеризует разные подходы с точки зрения их приверженцев.

Таблица 22.1.4. Четыре психотерапевтических подхода — с точки зрения их приверженцев (ср. Karasu, 1977)

Концепции	Глубиннопсихологический подход (например, Фрейд, Винникотт)	Подход поведенческой терапии (например, Бек, Мейхенбаум)	Экзистенциально-гуманистический подход (например, Роджерс, Гендлин)	Коммуникативно-ориентированный подход (например, Вацлавик, Минухин)
Этиологическая концепция	Ранние детские инстинктивные конфликты Процессы вытеснения	Дисфункциональная история научения Интеракция индивид—окружение	Неконгруэнтность опыта и Я-концепции	Расстройства как выражение/следствие дисфункциональных коммуникативных структур
Концепция здоровья/ терапевтические цели	Переработка внутрипсихических конфликтов «Там, где было Оно, должно стать Я», помочь пациенту распознать бессознательные мотивы	Восстановление навыков и умений поведения и переживания, изменение представлений о самом себе, самоконтроль	Содействие самоактуализации «Fully functioning person» (полностью функционирующая личность)	Создание конструктивных структур коммуникации, поиск и нахождение дисфункциональных структур коммуникации и помощь в их реорганизации
ВременнАя перспектива терапии	Понять настоящее из прошлого	Ориентирована на настоящее	Ориентирована на настоящее	Ориентирована на настоящее
Психологические средства	Интерпретация свободных ассоциаций, феноменов переноса, ошибочных действий, сновидений и т. д.	Тренировка, научение за счет подкрепления, габитуация, научение по моделям, когнитивное переструктурирование, психофизиологические методы	Проявить эмпатию и принятие, диалог, Encounter (встречи) (отчасти телесный опыт)	Инструкция/ интерпретация

Таблица дает схематичное представление о некоторых аспектах и акцентах, в отношении которых эти четыре группы терапии по их пониманию самих себя различаются теоретически. Разные — по-разному научно разработанные и обоснованные — представления о своих собственных школах внушают мысль о ярко выраженных различиях в целевых установках, воздействиях и методах. Однако на практике, как не раз доказывалось, эти различия между подходами, да и гомогенность внутри отдельных теоретических концепций не так очевидны (ср. Kiesler, 1966). Исследования среди практикующих специалистов тоже показали, что многие психотерапевты не придерживаются какого-то одного направления, но используют разные концепции (Garfield & Bergin, 1994).Поэтому в исследовании психотерапии постоянно возникают и обсуждаются такие концепции, которые не ориентировались бы на психотерапевтические школы или терапевтические направления, а являлись бы общими для всех школ. Об этом, в частности, говорит существование таких понятий, как интеграция, эклектизм, общие/неспецифические факторы, общая психотерапия.

- Интеграция. Главная задача ее состоит в том, чтобы теоретически слить воедино разные подходы (Arkovitz, 1992; Märtens & Petzold, 1995). Существенное значение при интеграции имеет связь с теорией и разработка общих положений (Norcross, 1995).

- Эклектизм. Эклектизм означает такую технологическую позицию, когда отбираются действенные элементы — невзирая на их теоретическую совместимость, и комбинируются между собой (Norcross, 1995).

Часто эти два понятия представляются идентичными. Общее между ними — отказ придерживаться какой-то единственной терапевтической школы и принятие во внимание более чем одного направления, но они все-таки различаются своими подходами (ср. Huber, 1998).

Наряду с интеграцией и эклектизмом назовем еще один общий для всех школ подход — концепцию общих, неспецифических факторов,которая нередко считается в исследовании психотерапии концепцией более высокого уровня. Вслед за Граве, Донати и Бернауэром (Grawe, Donati & Bernauer, 1994), мы считаем, что это понятие дало повод ко многим недоразумениям, и предпочитаем выражение «общие для всех методов переменные». Благодаря этому становится ясно, что, во-первых, эти факторы (например, эмпатия) могут быть вполне специфичны по своему воздействию, а во-вторых, они не просто заранее присутствуют и реализуются при всех видах психотерапии с равной силой, но могут чрезвычайно варьировать в своей выраженности. Значение концепции общих, неспецифических факторов иногда несколько принижается — мол, эти факторы в конечном итоге представляют собой всего-навсего плацебо-воздействие, а на общие факторы иногда списывается недостаток дифференцированных данных.

В последнее время под общими факторами стали понимать важные понятия, ориентируясь на которые можно описывать и развивать психотерапию. Такой подход позволяет представить и оценить существующие методы, не затушевывая различий между ними — ни в плане образа действий, ни в их воздействии. Вейнбергер (Weinberger, 1995) выдвигает для обсуждения следующие общие факторы:

- терапевтические отношения (рабочий союз, перенос);

- ожидание успеха. Этот аспект часто рассматривается в исследовании как фактор помехи и его значение приуменьшается, однако он значим для практики;

- конфронтация с проблемой;

- когнитивный контроль над проблемой;

- атрибуция успеха и неудачи пациентом как существенный элемент для согласия, прерывания, рецидива, успеха; этот аспект пока что мало принимался во внимание.

Несколько иной подход предложил Граве (Grawe, 1995), выдвинув концепцию общей психотерапии. Он называет главными моментами психотерапии основные механизмы, приведенные нами в разделе 3.1: активация ресурсов, актуализация проблемы, активная помощь в преодолении проблемы, прояснение мотивов. Вейнбергер и Граве в своих подходах устанавливают обобщающие дискуссионные рамки для локализации и описания существующих психотерапевтических направлений. Благодаря этому можно отчетливо видеть, какие психотерапевтические направления каким аспектам отдают предпочтение, а какими соответственно пренебрегают. Для таких вот общих рамок Граве и предложил понятие общая психотерапия. Заметим, что специфическая или специальная психотерапия отнюдь не являются дополнением к ней. Скорее это понятие знаменует собой понимание психотерапии на более высоком уровне, подобно тому что мы наблюдаем и в отношении других специальных дисциплин (внутренняя медицина и т. д.), т. е. общий исследовательский и профессиональный статус. Эта общая концепция не является всеобъемлющей фундаментальной теорией. Подобных метатеорий мы пока не имеем ни для психотерапии, ни для других прикладных областей психологии, ни для других сфер психологии вообще. Общую концепцию нельзя рассматривать и как попытку сконструировать из разных подходов некий единый подход. Существенно для такой общей концепции то, что она прочно основана на понимании психологии как науки об эмоциях и поведении, поскольку именно эмоции и поведение являются точкой приложения психотерапии, что и характеризует последнюю как метод.

Многие из распространенных сегодня психотерапевтических подходов возникли не в связи со знаниями психологии, а с идеями, ничего общего с наукой не имеющими, и поэтому довольно трудно представить и разобрать современные методы клинико-психологической интервенции. В настоящем учебнике мы уделим большее внимание тем подходам, которые опираются на психологическое исследование. Что же касается тех психотерапевтических методов, представители которых предпочитают опираться на теории, имеющие мало отношения к психологии, то мы попытаемся, если о них зайдет речь, найти их связь с психологией. Это прежде всего относится к интервенциям, ориентированным на психоанализ, поскольку их воздействие базируется все-таки на психологических закономерностях, которые психология должна исследовать, даже если приверженцы этих методов и придерживаются других каузальных атрибуций для объяснения их воздействия.

Критерием, положенным в основу классификации подходов клинико-психологического лечения в нашем учебнике, является их первичное «место интервенции». Чтобы добиться терапевтических изменений, разные психотерапевтические подходы выбирают «психологические» в разной степени ориентации; при некоторых методах в центре терапевтической работы стоят отношения психотерапевт—пациент, при других — целенаправленное изменение дисфункциональных паттернов поведения и переживаний пациента, третьи, в свою очередь, работают над изменением структуры и качества взаимодействия между значимыми лицами. Коль скоро человеческое поведение и эмоции организуются в рамках и интра-, и интериндивидуальной системы, вполне «психологично» предполагать, что одних и тех же или похожих целей можно достичь различными путями, например, смягчить депрессивное расстройство можно как путем целенаправленного влияния на дисфункциональные когниции и способы поведения, так и путем реорганизации образа Я посредством структурированного опыта терапевтических отношений. В качестве терапевтических подходов, где главным для терапии являются отношения психотерапевт—пациент, мы рассмотрим психоанализ (глава 22.2) и разговорную терапию (глава 22.3). В этих видах терапии опыт терапевтических отношений основывается в существенной мере на базе анализа переноса и контрпереноса и соответственно осуществления основных переменных терапии. В поведенческой терапии (включая когнитивные подходы, глава 22.4) непосредственно обращаются к дисфункциональному поведению пациентов, а также планируют и осуществляют организацию научения, помогающую пациентам более адекватно справляться с их проблемами. Назовем здесь и еще одну точку приложения для психотерапии — работа с телом;однако в этом учебнике мы отказались от того, чтобы разбирать подобные подходы (за исключением биологической обратной связи), поскольку их научный фундамент в настоящее время недостаточен. Другую плоскость представляют межличностные системы,особенно партнерские отношения или семья, которые обсуждаются в главе 22.5.

Методы будут описываться по единой систематике:

- введение, включающее в том числе концепцию здоровья и болезни и терапевтические цели,

- техники интервенции,

- плоскости интервенции,

- эффективность и показания, а также

- объяснение эффективности для соответствующего подхода.

Исходя из истории предмета нам представляется невозможным обойтись без конкретных описаний отдельных теоретических подходов, хотя будущее методов психологической интервенции, скорее всего, связывается не с подходами различных школ, а с концепциями, которые укоренились в психологии на исследовательской базе независимо от их происхождения. Тем не менее те, кто изучает клиническую психологию, должны разбираться в применяемых сегодня методах и представлять себе лежащие в их основе идеи.

В последние десятилетия были проведены эмпирические исследования процесса терапии и воздействий всех этих форм терапии, хотя и в разном объеме. Мы исходим из того, что научное развитие клинико-психологических методов в будущем будет сильнее ориентироваться на развитие различных частных областей психологии, чем на отдельные исторические авторитеты. Поскольку еще не для всех расстройств у нас имеется достаточное количество данных, мы можем в настоящее время только в ограниченной мере использовать строгую дифференцированную модель показаний (ср. главы 3 и 4) и имеем следствием то, что психотерапевты стоят перед совершенно особыми научными и практическими задачами. Мы полагаем, что необходимо более тесно связывать психотерапию с фундаментальными науками (см. главу 19), если мы хотим, чтобы она все далее развивалась и получала все более веское научное обоснование.

Дата добавления: 2014-11-07