Формирование эффективного подкрепления

Методы интервенции при пониженной обусловливаемости

То наблюдение, что лица с низкой обусловливаемостью легче учатся при активизирующих условиях, привело к возникновению многочисленных методов лечения, которые, прежде всего за счет фармакотерапии, повышают уровень кортикальной или вегетативной активизации. Это целесообразно, например, в случаях с детьми, страдающими недостатком внимания и гиперактивностью,которые лечатся (и, как правило, весьма успешно) психостимуляторами. При этом среди прочего дается метилфенидат, амфетамины, декстроамфетамины и дофамин. Современный метаанализ (Saile, 1996) показал, что назначение лекарств по эффективности превосходит неспецифичные психологические лечебные мероприятия (комплекс лечебных мер на основе когнитивно-поведенческой терапии) — их соответствующие коэффициенты эффективности: 0,24 и 0,19, однако специфические интервенционные мероприятия (оперантные техники) зарекомендовали себя как более эффективные — соответствующие коэффициенты: 0,59 против 0,29. Однако необходимо учесть, что позитивный эффект психологического вмешательства со временем снижается; далее в отдельных критериях эффективности обнаруживается различная действенность медикаментозного лечения и психологического вмешательства: прием лекарств улучшает прежде всего оценку самоконтроля и поведения родителями и учителями (но не наблюдаемого поведения), в то время как психологическое вмешательство улучшает прежде всего способности детей. Комбинированное лечение, как ни странно, не эффективнее раздельного, что в данном случае объясняется тем, что терапевтический эффект на основе конкретных условий проведения и недостаточной координации лечения скорее ликвидируется, чем добавляется. Здесь, наверное, необходима дальнейшая оптимизация метода.

Эффективность когнитивно-поведенческого тренинга можно связать с теорией торможения. Она утверждает, что лица с низкой кортикальной возбудимостью из-за неспособности подавить непоощряемое или наказуемое поведение ведут себя не сообразно подкреплению. Поэтому обучение навыкам саморегуляции, а также инструктирование по вербальной регуляции поведения может быть интерпретировано как совершенствование системы торможения.

В терапии депрессивных расстройств используются конкретные методики, которые направлены на формирование позитивной активности (см. Hautzinger, Stark & Treiber, 1992). При этом исходят из тех наблюдений, что пациент, страдающий депрессией, вследствие критических жизненных событий пережил значительное снижение позитивного подкрепления, что привело к заметному ограничению активности (например, уход, неуверенная манера держать себя) и явному уменьшению шансов получить позитивное подкрепление. Очень низкий уровень активности ухудшает настроение и угнетает человека; тот, кто пребывает в подавленном настроении, склонен к тому, чтобы не быть активным, а значит, у него уменьшается вероятность пережить в своей жизни какое-либо позитивное событие. Поэтому повышение позитивной активности имеет большое значение, так как пациент благодаря ему может получить положительное подкрепление и разорвать порочный круг. Позитивная активность заключается, например, в запланированной активности (например, принятие пищи, встречи с друзьями). В терапии важно выдержать уравновешенное соотношение между нейтральной и в зависимости от обстоятельств неприятной деятельностью («должного»), с одной стороны, и позитивно-приятной деятельностью — с другой. Кроме того, пациент должен отказаться от вызывающего депрессию типа поведения (например, грубости, ухода в себя, автоматизированных негативных интерпретаций, иррациональных убеждений). В ходе терапии ориентируются прежде всего на позитивную активность и стараются ее как можно точнее спланировать (например, в виде ежедневных и еженедельных планов), а также затем и поэтапно ее исполнить со все возрастающей степенью сложности. Опыт, который при этом приобретает пациент, обсуждается согласно принципам поведенческой терапии и анализируется с учетом когнитивной теории депрессии. При этом важно определить тип поведения, провоцирующий депрессию, и постепенно научиться лучше его контролировать. Формирование активности можно поддержать с помощью тренинга социальных навыков (например, умения выражать свои желания, воспринимать критику, устанавливать контакты).

Дата добавления: 2014-11-07