КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Тромботические и тромбоэмболические заболевания у больных хирургического профиля
Тромбоз глубоких вен голени и таза (ТГВ) ТГВ – частое осложнение послеоперационного периода, в большинстве случаев протекающее бессимптомно. У сравнительно небольшой части больных при возникновении ТГВ отмечаются скудные клинические проявления в виде болей ноющего характера в икроножных мышцах, усиливающихся при тыльной флексии стопы, отеков в области лодыжек и умеренного или легкого цианоза кожных покровов тыла стопы. Диагностика осуществляется на основании клинических, инструментальных и коагулологических исследований. Из инструментальных исследований наибольшей информативностью обладают ультразвуковое ангиосканнирование и рентгеноконтрастная флебография. При коагулологических исследованиях отмечают уменьшение содержания тромбоцитов, снижение концентрации фибриногена и положительные паракоагуляционные тесты. Лечение имеет 2 задачи: 1. предотвращение дальнейшего прогрессирования тромбоза, 2. профилактика тромбоэмболии легочных артерий. Для решения первой задачи применяют антикоагулянты прямого действия – гепарин и его низкомолекулярные фракции под контролем свертываемости крови и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) в течение 5-7 дней с последующим переходом к длительному приему непрямых антикоагулянтов под контролем ПТИ. Профилактические мероприятия для предупреждения тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) при диагностированном ТГВ: · Строгий постельный режим на весь период гепаринотерапии. · Тромбэктомия – при сегментарных тромбозах крупных вен. · Имплантация кавафильтров при флотирующих тромбах в бедренной или подвздошной венах. Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА)
ТЭЛА тесно патогенетически связана с ТГВ и развивается вследствие отрыва тромба от сосудистой стенки и миграции его в легочные сосуды. В зависимости от того, какая часть сосудов легких оказывается выключенной из кровообращения, различают следующие формы ТЭЛА: · сверхмассивную (с выключением 75-100% легочных сосудов); · массивную (с выключением 45-75% сосудов малого круга); · немассивную, долевую (15-45%); · мелкую (до 15%), · мельчайшую, или микрососудистую ТЭЛА. Соответственно выделяют следующие клинические формы: · молниеносную и быструю (тяжелые); · замедленную (средней тяжести); · стертую, латентную (легкую) В клинике чаще встречаются тяжелые формы ТЭЛА, составляющие около 5-8% причин послеоперационной летальности. Клиника. Клинические проявления ТЭЛА чрезвычайно вариабельны и определяются прежде всего объемом выключенных из кровообращения легочных сосудов. При тяжелой ТЭЛА ведущую роль в клинике играют проявления циркуляторно-дыхательной недостаточности. Отмечаются: острое начало с болей за грудиной или в грудной клетке, одышка (тахипноэ), цианотичная окраска кожных покровов шеи, груди, лица, верхней части туловища, набухание шейных вен, тахикардия, снижение АД. В случаях сверхмассивной ТЭЛА смерть наступает в течение нескольких минут. При легких и средней тяжести ТЭЛА серьезные гемодинамические и дыхательные расстройства отсутствуют. Иногда бывает «немотивированное повышение температуры тела» на фоне вполне удовлетворительного общего состояния и невыраженной одышки. В ранные сроки на рентгенограммах не находят существенных изменений, а в поздние сроки можно обнаружить признаки инфаркт-пневмонии. Диагностика основывается на клинических, рентгенологических, электрокардиографических и коагулологических исследованиях. На бесконтрастных рентгенограммах легких отмечается увеличение прозрачности легочных полей, наряду с усилением рисунка корней легких. При ЭКГ – исследовании выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца.
Наиболее высокоинформативным методом диагностики является ангиопульмография – ренгеноконтрастное исследование леочных сосудов. При коагулологических исследованиях, как и у больных с ТГВ, отмечают снижение концентрации фибриногена, уменьшение содержания тромбоцитов и появление в периферической крови продуктов деградации фибриногена и фибрин-мономерных комплексов. Лечение ТЭЛА. · Ликвидация шока. · Уменьшение гипертензии в малом круге кровообращения. · Оксигенотерапия. · Введение сердечных гликозидов. · Проведение фибринолитической терапии путем внутривенного введения препаратов стрептокиназы, фибринолизина и гепарина. · В специализированных ангиохирургических стационарах возможно выполнение операции – эмболэктомии. Профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений. В проведении профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития ТГВ и ТЭЛА, нуждаются все больные, перенесшие операцию, но характер проводимых мероприятий различается в зависимости от степени риска тромботических и тромбоэмболических осложнений. При малом риске – проводятся неспецифические профилактические мероприятия, к которым относятся: · Ранняя активизация больных, · Лечебная гимнастика, · Устранение болей, · Нормализация функции кишечника, · Поддержание нормального водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови, направленная регуляция вязкости крови. Неспецифические мероприятия проводятся у всех больных, перенесших любое хирургическое вмешательство. У «тромбоопасных больных», кроме указанных мероприятий, необходимо проводить и специфическую профилактику, так как у них риск развития тромботических и тромбоэмболических осложнений несравнимо выше, чем у «среднестатистического больного». К «тромбоопасным больным» относятся следующие: · Пациенты с предоперационно отмечаемым увеличением содержания фибриногена в крови и снижением фибринолитической активности. · Больные с хроническими нарушениями венозного кровообращения (с варикозным расширением вен нижних конечностей, посттромбофлебитической болезнью)
· Больные с распространенным атеросклерозом, ИБС с выраженными нарушениями гемодинамики. · Пациенты, страдающие сахарным диабетом и ожирением. · Больные с тяжелой гнойной инфекцией, сепсисом. · Онкологические больные, особенно с распространенными формами метастазирующего рака. К специфическим методам профилактики ТГВ и ТЭЛА относятся: · Тугое бинтование нижних конечностей при нарушениях венозного кровообращения. · Дооперационное и послеоперационное введение гепарина или его низкомолекулярных фракций. · Послеоперационное назначение дезагрегантов и введение низкомолекулярных декстранов. · Перемежающаяся пневматическая компрессия ног. ДВС – синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) ДВС-синдром – не заболевание, а приобретенный симптомокомплекс, осложняющий многие патологические процессы и характеризующийся полной разбалансированностью системы гемостаза. По распространенности ДВС может быть местным, органным и общим (генерализованным), а по клиническому течению – острым, подострым и хроническим. В хирургической практике чаще приходится сталкиваться с острым генерализованным ДВС-синдромом. Причинами его могут быть: · Тяжелые долговременные операции, особенно у больных с распространенными злокачественными заболеваниями; · Травматический и геморрагический шок; · Массивные трансфузии донорской крови; · Переливание несовместимой крови; · Тяжелая гнойная инфекция, сепсис. В своем развитии ДВС-синдром имеет 2 фазы: · Гиперкоагуляции, внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и активации калликреин-кининовой системы и системы комплемента, · Гипокоагуляции с нарастающей коагулопатией потребления, чрезмерной активацией и последующим истощением системы фибринолиза. Диагностика основана на сопоставлении клинических и коагулологических данных. Первая фаза обычно кратковременна и протекает бессимптомно.
Вторая фаза характеризуется вспышкой геморрагических проявлений со стороны кожи, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, гениталий, ран. Обильные кровотечения, в свою очередь, могут приводить к массивной кровопотере, гиповолемическому шоку и полиорганной недостаточноти со своими клиническими проявлениями. При коагулологических исследованиях в первую фазу отмечается уменьшение времени свертывания крови, во вторую – увеличение. Во всех фазах ДВС-синдрома отмечаются: уменьшение количества тромбоцитов, снижение концентрации фибриногена, появление и прогрессирующее увеличение содержания в периферической крови растворимых фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена. Лечение ДВС-синдрома: · Интенсивная терапия основного страдания, послужившего пусковым механизмом для ДВС; · Внутривенные вливания низкомолекулярных декстранов в фазе гиперкоагуляции; · Переливания свежезамороженной плазмы на всех этапах эволюции ДВС-синдрома; · Трансфузии эритромассы, эритровзвеси и концентратов тромбоцитов в фазе гипокоагуляции, сопровождающейся массивными кровотечениями; · На поздних этапах развития заболевания – внутривенные введения препаратов антипротеазного действия; · Внутривенное введение кортикостероидных гормонов.
Дата добавления: 2014-10-15; Просмотров: 283; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |