Лікування серцевої недостатності

Симптоми серцевої недостатності

Класифікація серцевої недостатності

Патогенез серцевої недостатності

На ранніх стадіях порушення функцій серця або серцевої недостатності периферичний кровообіг залишається адекватним потребам тканин. Цьому сприяє підключення первинних механізмів адаптації вже на ранніх, доклінічних етапах серцевої недостатності, коли ще відсутні явні скарги і тільки уважний огляд дозволяє констатувати наявність даного синдрому. Найчастіше ж гостра серцева недостатність виникає як ускладнення хронічної, можливо на фоні якого-небудь інтеркурентного захворювання і характеризується швидким розвитком і тяжкістю симптомів серцевої недостатності, демонструючи тим самим декомпенсацію ХСН.

Класифікація Н.Д. Стражеска та В.Х. Василенко

• I стадія - прихована серцева недостатність, що виявляється тільки при фізичному навантаженні.

• II стадія - виражена тривала серцева недостатність (застій у малому та / або великому колі), симптоми виражені в спокої:

• II А - порушення гемодинаміки виражені слабо, в одному з відділів (у великому чи малому колі кровообігу):

• II Б - глибокі порушення гемодинаміки - закінчення тривалої стадії, залучення великого і малого кіл кровообігу:

• III стадія, кінцева - дистрофічні зміни в органах з важкими порушеннями гемодинаміки, стійкими змінами обміну речовин і незворотними змінами в структурі органів і тканин.

Один з ранніх і найбільш характерних ознак лівошлуночкової серцевої недостатності - задишка. Спочатку задишка виникає тільки при фізичному навантаженні, швидкій ходьбі, бігу, підйомі по сходах і т.п. Надалі вона виникає і в спокої, посилюючись при зміні положення тіла, під час розмови і прийому їжі, у дітей грудного віку – перериви в годуванні через задишку. Задишка, обумовлена ​​захворюваннями серця, посилюється в горизонтальному положенні хворого. Тому діти з серцевою недостатністю приймають вимушене положення напівсидячи (ортопное), в ньому вони відчувають полегшення.

Для правошлуночкової недостатності характерні такіж суб'єктивні симптоми, як швидка стомлюваність, слабкість, порушення сну та ін.. Кашель, задишка, ціаноз зазвичай виражені різною мірою і часто не відповідають тяжкості застійних явищ у великому колі кровообігу. Вони частіше залежать від характеру основного захворювання, що лежить в основі недостатності правих відділів серця.

Цілі при лікуванні хронічної серцевої недостатності такі:

- усунення симптомів захворювання - задишки, серцебиття, підвищеної

стомлюваності, затримки рідини в організмі;

- захист органів-мішеней (серце, нирки, мозок, судини, мускулатура) від ураження:

- поліпшення якості життя;

- зменшення кількості госпіталізацій:

- поліпшення прогнозу (продовження життя).

На практиці найчастіше виконують лише перший з цих принципів, що призводить до швидкого повернення декомпенсації і повторної госпіталізації.

Слід окремо визначити поняття «якість життя». Це здатність хворого жити таким же повноцінним життям, як його здорові однолітки, що знаходяться в аналогічних соціальних, економічних і кліматичних умовах. Зміни якості життя не завжди паралельні клінічного поліпшення. Так, призначення сечогінних препаратів супроводжується клінічним поліпшенням, але необхідність бути «прив'язаним» до туалету, побічні дії препаратів погіршують якість життя.

Фізична реабілітація хворих займає важливе місце в комплексному лікуванні хворих з хронічною серцевою недостатністю. Різке обмеження фізичних навантажень виправдане лише в період розвитку лівошлуночкової недостатності. Поза гострій ситуації відсутність навантажень веде до структурних змін скелетних м'язів, які самі по собі змінені при хронічній серцевій недостатності, синдрому детренированности і надалі - до нездатності виконувати фізичну діяльність. Помірні фізичні тренування (ходьба, тредміл, велотренінг - для дітей старшого віку), безумовно, на тлі терапії, дозволяють знизити вміст нейрогормонов. підвищити чутливість до медикаментозного лікування і переносимість навантажень, а отже, поліпшити емоційний тонус і якість життя.

При серцевій недостатності II Б-III стадії показано призначення суворого постільного режиму: всі рухи в ліжку дитина здійснює за допомогою медичного персоналу або батьків. Такий режим необхідний як профілактика тромбоемболічних ускладнень, особливо при ураженні міокарда запальним процесом.

Більш розширений режим - постільний, що передбачає самостійні рухи дитини в ліжку. Дитина може читати, малювати, протягом 45 хв виконувати навчальні завдання. Це перехідний варіант режиму, його призначають при II Б стадії серцевої недостатності, при появі позитивної динаміки.

Полегшено-постільний (напівпостільний) режим дозволяє дитині ходити в туалет, ігрову кімнату, відвідувати їдальню, призначають при II А стадії серцевої недостатності. При тенденції до позитивної динаміки і практичній відсутності ознак серцевої недостатності в спокої призначають кімнатний (палатний) режим.

Крім фізичного спокою, дитині необхідно створити навколишнє оточення. максимально щадну його психіку, забезпечити індивідуальний догляд

Велике значення має оксигенотерапія: діти старшого віку можуть отримувати зволожений кисень з кисневої системи, дітей молодшого віку поміщають в кисневу палатку.

Дієта при серцевій недостатності (стіл №10).

Харчування при серцевій недостатності, крім вікових особливостей набору продуктів, припускає переважно парову обробку страв, виключення екстрактивних речовин: прянощів, смаженого, міцного чаю, кави, копченостей, жирних сортів м'яса, риби, ікри і т.п. Обмежують чи виключають продукти, що сприяють виникненню метеоризму: квасоля, горох, капусту, іноді чорний хліб. Рекомендують більш широко використовувати продукти, що містять солі калію, наприклад абрикоси, курага, чорнослив. Відносно картоплі, як продукту багатого солями калію, слід бути більш обережними, так як великий вміст крохмалю в цьому продукті, так само, як і великий вміст вуглеводів в солодощах, хлібобулочних виробах, сприяє зниженню моторики кишечника і призводить до запорів, що може істотно погіршити стан хворого, вимушеного до того ж перебувати в стані гіподинамії. У виду цього доцільно призначення кисломолочних продуктів (кефіру, кислого молока), а також овочевих соків. При важкому стані можна збільшити кількість прийомів їжі до 4-5 разів і більше. Останній прийом їжі має бути за 2-3 годи до сну.

Кількість кухонної солі обмежують до 2-4 г / добу, починаючи з II А стадії серцевої недостатності. При II Б і III стадії з вираженим набряковим синдромом на короткий час можна призначити ахлоридну дієту. Крім того, при вираженому набряковому синдромі проводять 1-2 рази на 7-10 днів розвантажувальні дні, які включають у раціон сир, молоко, компоти з сухофруктів, яблука, родзинки (або курагу), фруктовий сік. Мета розвантажувальних днів - полегшити роботу серця і інших органів на тлі зменшеного за обсягом кількості їжі та рідини.

У той же час на тлі обмеження деяких видів продуктів слід по можливості дотримуватися «кардіотрофічної» дієти з підвищеним вмістом повноцінного і легко засвоюваного білка.

Водний режим вимагає деяких обмежень, починаючи з II А стадії серцевої недостатності, при цьому враховують діурез: кількість випитої та виділеної рідини. Разом з тим необхідно пам'ятати, що обмеження рідини більш ніж на 50% добової потреби організму не забезпечує утворення «метаболічної» кількості сечі, відбувається затримка шлаків в організмі, що сприяє погіршенню стану і самопочуття хворого з серцевою недостатністю.

Медикаментозне лікування серцевої недостатності

Серцеві глікозиди

Одна з основних груп препаратів - серцеві глікозиди, які володіють наступними механізмами дії:

• позитивна інотропна дія (підвищення скоротливої здатності міокарда);

• негативна хронотропна дія (уповільнення серцевого ритму);

• негативна дромотропна дія (уповільнення провідності – АВ блокади);

• позитивна батмотропна дія (підвищення активності гетеротопних вогнищ автоматизму - екстрасистолії).

Серцеві глікозиди також збільшують клубочкову фільтрацію і підсилюють перистальтику кишечника.

Серцеві глікозиди діють на серцевий м'яз через специфічний вплив на рецепторний апарат, так як в міокарді концентрується тільки близько 1% введеного препарату. Предиктори гарного дії дигоксину - фракція викиду менше 25%, кардіоторакальної індекс більше 55%, неішемічна причина хронічної серцевої недостатності.

Серцеві глікозиди можуть бути пов'язані з альбумінами крові, тоді вони всмоктуються переважно у кишечнику, діють більш повільно (дигоксин, дигітоксин, изоланид) і показані в основному при хронічній серцевій недостатності. Розрахунок дигоксину: доза насичення дигоксину становить 0,05-0,075 мг / кг маси тіла до 16 кг і 0,03 мг / кг маси тіла більше 16 кг. Дозу насичення дають протягом 1-3 днів, 3 прийоми на день. Добова підтримуюча доза становить 1/6-1/5 дози насичення, її дають у 2 прийоми. При ХСН серцеві глікозиди призначають вже при II А стадії.

Серцеві глікозиди, не пов'язані з білками крові, діють швидко, їх вводять внутрішньовенно. Ці препарати (строфантин, корглікон) показані переважно при гострій серцевої недостатності

Інгібітори АПФ призводить до порушення утворення ангіотензину II - потужного вазоконстриктора. стимулятора проліферації клітин, крім того, сприяють активації інших нейрогормональних систем, таких як альдостерон і катехоламіни. Тому інгібітори АПФ мають вазодилатуючий, діуретичний, антітахікардітичний ефект і дозволяють зменшувати проліферацію клітин в органах-мішенях. Ще більше їх вазодилатирующий і діуретичний ефекти збільшуються у зв'язку з блокадою руйнування брадикініну, стимулюючого синтез вазодилатуючих і ниркових простаноїдів. Підвищення змісту брадикініну блокує процеси незворотних змін, що відбуваються при ХСН в міокарді, нирках, гладких мязах судин. Особливу ефективність інгібіторів АПФ визначає їх здатність поступово блокувати циркулюючі нейрогормони, що дозволяє не тільки впливати на клінічний стан хворих, а й захищати органи-мішені від незворотних змін, що відбуваються при прогресуванні хронічної серцевої недостатності. Призначення інгібіторів АПФ показано вже в початкових стадіях хронічної серцевої недостатності. В даний час повністю доведена ефективність (позитивний вплив на симптоми, якість життя, прогноз хворих з хронічною серцевою недостатністю) і безпека чотирьох інгібіторів АПФ (каптоприл, еналаприл, раміприл, рандолаприл). У педіатричній практиці найбільш широко використовують каптоприл. Призначають негіпотензівні дози препарату – на добу 0,05 мг / кг в 3 прийоми. Тривалість використання препарату залежить від показників гемодинаміки. Побічні дії - кашель, азотемія, гіперкаліємія, артеріальна гіпотензія - виникають відносно рідко.

Діуретики - показані лише хворим з хронічною серцевою недостатністю які мають клінічні ознаки і симптоми надлишкової затримки рідини в організмі.

Сечогінні препарати сприяють об'ємної розвантаженні серця (зменшують ОЦК). Однак обережність у призначенні препаратів цієї групи продиктована наступними положеннями:

- діуретики активують нейрогормони, що сприяють прогресуванню хронічної серцевої недостатності, зокрема активуючи ренін-ангіотензин-альдостеронову систему;

- діуретики викликають електролітні порушення.

Діуретики призначаються разом з інгібіторами АПФ, призначення слабкішого з ефективних у даного хворого діуретиків. Призначення сечогінних препаратів слід здійснювати щодня в мінімальних дозах, що дозволяють добитися необхідного позитивного діурезу.

Тактика лікування діуретиками передбачає дві фази.

• Активна фаза - усунення надлишкової рідини, що виявляється у вигляді набряків. У цій фазі необхідно створити форсований діурез з перевищенням виділеної сечі над споживаною рідиною.

• Після досягнення оптимальної дегідратації хворого переходять до підтримуючої стадії лікування. У цей період кількість випитої рідини не повинно перевищувати об'єму сечі.

Зазвичай діуретики призначають, починаючи з II Б-III стадії серцевої недостатності. Як правило, комбінують призначення потужних діуретиків, що викликають максимальний натрійурез, і калійзберігаючих діуретиків (спіронолактон). Спіронолактон (верошпирон) - не дуже сильний сечогінний засіб, він посилено діє разом з петльовими і тіазидними сечогінними препаратами. Більша патогенетичне значення спіронолактон має як антагоніст альдактона, тобто як нейрогормональний модулятор, блокуючий ренін-ангіотензин-альдостеронову систему. Спіронолактон призначають в першу половину дня, зазвичай в 2 прийоми. Основними побічними реакціями можуть бути гіперкаліємія, що вимагає контролю.

До потужним діуретиків відносять фуросемід (лазикс) і етакринова кислоту. Лікування починають з призначення фуросеміду в дозі 1-3 мг / кг маси тіла на добу в 3-4 прийоми. Можливе як пероральне. так і внутрішньом'язове введення препарату. Етакринова кислоту (урегит) застосовують у тих же випадках, що і фуросемід, особливо у дітей з розвитком рефрактерності до фуросеміду. Гідрохлортіазид (гіпотіазид) відносять до діуретиків помірної дії, його призначають при II А стадії серцевої недостатності ізольовано або в поєднанні зі спіронолактоном, максимальна доза гідрохлортіазиду становить 1-2 мг / кг маси тіла.

Для заповнення калію, виведеного з організму при призначенні більшості діуретиків, призначають, крім продуктів, що містять досить високу кількість солей калію, такі препарати як калію і магнію аспарагинат (панангін, ас паркам.

Використання бета-адреноблокаторів для лікування хронічної серцевої недостатності засноване на тому, що вони посилюють гемодинамическую функцію серця за зростанням щільності бета-адренорецепторов серця, яка зазвичай різко знижується у хворих з хронічною застійною серцевою недостатністю. Слід зазначити, що застосування бета-адреноблокаторів у дітей обмежене відсутністю переконливих даних багатоцентрових досліджень, а також ризиком зниження скоротливої здатності міокарда та серцевого викиду в умовах наявної дисфункції серця.

Використання вазодилататорів інших груп, зокрема нітратів, в даний час не набуло широкого поширення в педіатричній практиці.

Для лікування серцевої недостатності за показаннями можна використовувати глюкокортикоїди, кардіотрофні препарати, комплекси вітамінів і мембраностабілізірующіе препарати.

Дата добавления: 2014-10-15