Побочные эффекты НПВС

Сравнительная характеристика наиболее важных препаратов

Как показали экспериментальные исследования, по силе противовоспаллительного (антиэкссудативного) действияили, как принято говорить в фармакологии, по активности НПВС можно расположить в такой последовательности: индометацин > ортофен > пироксикам > напоксен > бутадион > ибупрофен > ацетилсалициловая кислота.

По выраженности болеутоляющего эффекта препараты располагаются в такой последовательности: анальгин > ортофен (вольтарен) > индометацин > амидопирин > пироксикам > напрксен > ибупрофен > бутадион. Здесь дана характеристика наиболее устоявшимся в клинической практике лекарственным препаратам. В зависимости от формы воспаления (острое или хроническое), этиологического фактора, вызвавшего воспаление или болевое чувство, отмеченные характеристики НПВС часто меняются.

Общие показания к применению НПВС:

1) Коллагенозы - ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Бехтерева, склеродермия и др. НПВС часто используются здесь в комбинации со стероидными препаратами (преднизолон и др.);

2) Боли воспалительного генеза в мышцах (миозиты), суставах, центральной и периферической нервной системе;

3) Воспалительные процессы и боли в органах грудной клетки (легкие, бронхи, сердце) и органах малого таза. При болях в органах брюшной полости ненаркотические анальгетики мало эффективны. На такую боль хорошо действуют наркотические анальгетики.

4) Головная и зубная боль.

5) В качестве антиагрегантов (аспирин, индометацин).

6) При лихорадочных состояниях.

Препараты данной группы часто вызывают расстройства ЖКТ: диспепсические явления (поносы, изжогу, рвоту), гастралгии и др. Наиболее частыми осложнениями являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ульцерогенное действие), желудочно-кишечные кровотечения. Важно отметить, что язвенная болезнь может возникнуть и при парентеральном введении НПВС. Этот эффект свидетельствует о том, что данное осложнение не является результатом местного (раздражающего) действия данных лекарств на ЖКТ. Наибольшая степень ульцерогенности выявлена у индометацина и ацетилсалициловой кислоты. В меньшей мере это свойство присуще пироксикаму, напроксену, бутадиону. Низкая степень ульцерогенности выявлена у ибупрофена, ортофена (вольтарена), мелоксикама (мовалиса) и анальгина.

Для диагностики диспепсических явлений и ульцерогенного эффекта препараты целесообразно принимать после (или во время) еды вместе с обволакивающими, антацидными средствами, или запивать молоком.

НПВС могут вызывать (особенно при длительном применении) дистрофические изменения в почках, миокарде, печени, суставах и других органах. Причина всех отмеченых выше дистрофических процессов, вызываемых НПВС, кроется в их механизме действия - а именно в антипростагландиновом эффекте: ПГ, как известно, являются не только медиаторами воспаления, но и регуляторами регионарного кровотока в органах. ПГ группы А и Е обладают вазодилатирующими свойствами, улучшают микрогемоциркуляцию, снижают потребление кислорода тканями, им присуще также антиульцерогенное действие. ПГ группы F2a чаще всего вызывают противоположные эффекты (вазоконстрикторный и др.).

Вызываемое НПВС тотальное подавление синтеза ПГ, в какой-то момент может привести к преобладанию в организме уровня ПГ группы F2a, т.е. с вазоконстрикторными и другими нежелательными свойствами. В итоге в органах начинает преобладать вазоконстрикция, нарушение микроциркуляции, что может повлечь за собой развитие микроинфаркта в органе. Наиболее уязвимыми органами - мишенями для современных НПВС являются ЖКТ, почки, сердце, головной мозг. Нарушению микроциркуляции способствует также свойство НПВС разобщать окислительное фосфорилирование и снижать в органах уровень АТФ. Последняя необходима эритроцитам для обеспечения их деформируемости (т.е. принятию определенной формы) при прохождении по узким местам кровеносного русла (капилярам). Дефицит АТФ снижает уровень микрогемоциркуляции и, тем самым, способствует развитию в органах дистрофических изменений.

Такое объяснение дистрофогенных свойств нашло подтверждение в эксперимента, выполненных в лаболатории кафедры фармакологии Винницкого медуниверситета. Подтверждением этому послужил созданый здесь оригинальный ненаркотический анальгетик - бензофурокаин с принципиально новым механизмом действия. Бензофурокаин в отличие от современных НПВС не нарушает синтеза ПГ (а возможно и стимулирует образование отдельных ПГ). Противовоспалительное и, особенно, болеутоляющее действие указанного препарата базируется на антикининовом, антисеротониновом и антигистаминном эффектах. В итоге бензофурокаин даже при длительном введении в организм (внутрь или парентерально) не вызывает в ЖКТ язв и дистрофических изменений в сердце, почках, печени.

Введение НПВС в организм вместе с препаратами, улучшающими микроциркуляцию (трентал, феникаберан, кордарон, пармидин) заметно ослабляет или полностью предотвращает развитие дистрофических изменений в ЖКТ, почках и сердце. Эти данные позволили рекомендовать сочетать НПВС в клинике с препаратами, улучшающими микроциркуляцию. При этом важно соблюдать очередность введения: сначала дать больному препарат, улучшающий микроциркуляцию, а затем НПВС. При обратной очередности результаты хуже.

Многие НПВС могут вызывать нарушения кроветворения, в частности, гранулоцитопению и агранулоцитоз. Это свойственно производным пиразолона (бутадиону, амидопирину, реопирину) и индометацину. В связи с этим указанные препараты целесообразно назначать под контролем анализа крови, что необходимо делать не реже 1 раз в неделю.

При выявлении гранулоцитопении дозу препарата нужно снизить, а при дальнейшем снижении количества зернистых лейкоцитов (а также при агранулоцитозе) препарат отменяют.

НПВС могут вызывать нарушения со стороны ЦНС - головокружение, шум в ушах, нарушение сна. Эти побочные реакции присущи индометацину, ибупрофену, салицилатам, вольтарену и др.

Есть основания полагать, что в основе этих нарушений лежат микроциркуляторные расстройства в ЦНС. В связи с этим НПВС с осторожностью назначают водителям транспорта и другим лицам, профессия которых требует особого внимания.

При назначении НПВС нередко возникают аллергические реакции в виде сыпи, крапивницы, зуд а и др. Наиболее часто это имеет место под водействием ибупрофена, ортофена (вольтарена), индометацина, бутадиона. Аллергические реакции, как и изменения со стороны крови, являются показанием к снижению дозы препарата или его отмены.

Задержка жидкости в организме, отеки могут возникать под действием бутадиона и ибупрофена.

К более редко встречающимся побочным реакциям НПВС можно отнести желтуху, тромбоцитопению, нарушение зрения, тератогенное и эмбриотоксическое действия (салицилаты, ортофен, индометацин и др.). Последнее является основанием к неприменению НПВС в первый триместр беременности (3 месяца).

Противопоказания: явенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный энтероколит; аллергические реакции, бронхиальная астма (особенно индометацин, бруфен); гранулоцитопения и агранулоцитоз (особенно индометацин и пиразолоновые производные); беременность, лактация; дистрофические изменения в почках. Эти предосторожности особенно важны при многократном введении препаратов в организм.

Кислота салициловая - Acidum salicylicum

Свойствами НПВС не обладает. Применяется в качестве антисептического, раздражающего, обволакивающего и кератолитического средства наружно в виде присыпок (2-5%), мазей, паст (1-10%) и спиртовых растворов (1 и 2%). Входит в состав мозольной жидкости и мозольного лейкопластыря (кератолитическое действие), ушных капель "Отинум" (дезинфицирующий эффект), салицилово-цинковой пасты (антисептическое действие).

Кислота ацетилсалициловая - Acidum acetylsalicylicum

В наибольшей мере оказывает противовоспалительное и жаропонижающее действия, в меньшей мере - болеутоляющее. В связи с этим препарат чаще всего применяют при лихорадочных состояниях, ревматизме, воспалительных заболеваниях периферической нервной системы, головной боли. Широко используют антиагрегантные свойства препарата (см. ниже). Препарат назначают внутрь после еды в дозах 0,2-0,5-1,0 3-4 раза в день. Детям в зависимости от возраста 0,1-0,3 на прием.

При коллагенозах назначают длительно, взрослым по 2-3 г (реже 4 г) в сутки, в несколько приемов.

В качестве антиагреганта АСК дают внутрь по 0,1-0,325 г 1-2 раза в день в течении нескольких месяцев (при хорошей переносимости для профилактики повторного инфаркта больные принимают АСК до 1 года и более).

Наиболее частые побочные эффекты и осложнения: диспепсические явления, ульцерогенное действие, желудочно-кишечные кровотечения, приступы аспириновой астмы.

Формавыпуска: порошок и таблетки по 0,25 и 0,5 г, детям табл. по 0,1 г (с риской).

Из ФРГ поступает препарат аспирина растворимого по 1 г во флаконах - Асписол - для в/в и в/м введения.

АСК входит в состав таких таблеток: аскофен, седалгин и др.

Ацелизин - Acelisinum

Это смесь DL-лизина салицилата и глицина (9:1),. Обладает свойствами АСК. Применяется внутримышечно и внутривенно в качестве обезболивающего средства (послеоперационные и онкологические больные) - по 5-10 мл 1-3 раза в сутки.

Формавыпуска: флаконы по 1 г сухого вещества.

Метилсалицилат - Methylii salicylas

Желтоватая жидкость с характерным ароматическим запахом. Применяют наружно в качестве обезболивающего и противовоспалительного средства в чистом виде или в смеси с маслами (подсолнечным и др.) и хлороформом в виде линиментов при - артритах, миозитах, эксудативном плеврите.

Бутадион - Butadionum, Phenylbutason

Оказывает выраженное болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действия. При лечении коллагенозов часто применяют препарат в комбинации со стероидами (преднизолон, дексаметазон и др.). Бутадиону свойственно также снижать содержание в крови мочевой кислоты, препарат купирует приступы подагры. Хороший эффект (уменьшение эксудации и боли) отмечен при иридоциклитах. Препарат назначают внутрь после еды в дозах 0,1-0,15 г 4-6 раз в сутки. При наступлении терапевтического эффекта дозу бутадиона можно постепенно снизить до 0,3 - 0,2 г в сутки. Детям назначают согласно возрасту по 0,01 - 0,1 г 3-4 раза в день.

Противовоспалительное и болеутоляющее действия бутадиона усиливается при его комбинации с другими НПВС, что весьма ценно в клиническихусловиях, т.к. позволяет снижать дозы препаратов.

Формавыпуска: таблетки по 0,15 г, детям - таблетки, покрытые оболочкой по 0,03 и 0,05 г.

Препараты бутадиона:

1) мазь бутадионовая 5% по 20,0 г.

Показания: поверхностный тромбофлебит нижних конечностей, воспаление геморроидальных узлов; тендовагиниты и другие заболевания.

Мазь наносится тонким слоем на пораженную поверхность (не втирая) 2-3 раза в сутки.

2) таблетки бутадиона с амидопирином по 0,125 г, Реопирин (Венгрия), Пирабутол (Чехословакия).

Реопирин (Reopyrin*), пирабутол выпускается в ампулах по 0,75 г по 5 мл для в/м инъекций при острых фазах заболевания.

Анальгин - Analginum

Оказывает преимущественно болеутоляющее действие. Противовоспалительное и жаропонижающее свойства выражены сравнительно слабо. Хорошая растворимость позволяет использовать препарат для парентерального введения.

Хороший анальгетический эффект получают при комбинации препарата с амидопирином - быстрое наступление эффекта (через 15-20 минут) достигается за счет анальгина, а продолжительность действия (около 3 часов) обеспечивается благодаря медленному всасыванию и выведению амидопирина. Наибольшая эффективность анальгина в качестве анальгетика отмечена при: головной боли, невралгии, радикулите, миозитах, болезненных менструациях, при зубной боли.

Взрослым внутрь назначают по 0,25-0,5 г 2-3 раза в сутки; в/м и в/в вводят по 1-2 мл 25 или 50% раствора 2-3 раза в сутки. П/к инъекции не применяют из-за болезненности препарата. Детям внутрь назначают по 0,025-0,25г на прием в зависимости от возраста.

Форма выпуска: порошок, таблетки по 0,5, ампулы по 1-2 мл 25%-50% раствора. Детям выпускаются таблетки по 0,05-0,1-0,15 г. Анальгин входит в состав препарата «Баралгин», «Спазмалгин» - таблетки и ампулы по 5 мл - применяют как анальгетик и спазмолитик при коликах (почечных, печеночных, кишечных), при спазмах коронарных и мозговых сосудов и др.

Tempalgin* - анальгин с темпидином, Pyranal* - анальгин с амидопирином по 0,25.

Парацетамол - Paracetamolum, Panadol*

Как и анальгин оказывает пеимущественно обезболивающее действие, не обладает противовоспалительным, в связи с этим чаще всего используется в качестве анальгетика (вместе с другими препаратами - амидопирином, кофеином, фенобарбиталом) при невралгиях, головной боли и др. Взрослым назначают по 0,2 - 0,4 г на прием. Детям в зависимости от возраста 0,025 - 0,25 г 2-3 раза в сутки. При длительном применении (особенно в больших дозах) возможно появление признаков гепатотоксичности.

Форма выпуска: таблетки по 0,2 г.

Ибупрофен - Ibuprofenum, Cин.: Бруфен.

Обладает противовоспалительной, анальгетической и умеренной жаропонижающей активностью.

Препарат более эффективен при начальных стадиях воспалительного процесса без резких изменений в органах, например в суставах. Применяется внутрь в таблетках по 0,2 г 3-4 раза в сутки. Для достижения более быстрого лечебного эффекта доза может быть увеличена до 0,4 г 3 раза в сутки, затем переходят на среднетерапевтическую дозу 0,6 - 0,8 г в сутки. Как и все НПВС, ибупрофен рекомендуется назначать после еды. Утреннюю дозу целесообразно принимать до еды, запивая чаем или молоком.

Противопоказания те же, что и для остальных НПВС.

Формавыпуска: таблетки по 0,2 г, покрытые оболочкой.

Ортофен - Ortofenum, Cин.: Вольтарен, Диклофненак-натрий, Реводина, Фелоран.

Обладает достаточно выраженными противовоспалительным, болеутоляющим и жаропонижающим свойствами. По величине отмеченных фармакологических эффектов превосходит АСК, бутадион и ибупрофен.

Наибольшая терапевтическая эффективность препарата отмечена при остром ревматизме, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева), артрозах, спондилоартрозах.

Взрослым назначают внутрь в виде таблеток по 0,025 - 0,05 г 3 раза в сутки. По достижении тарепевтического эффекта дают по 0,025 г 3 раза в день, то есть по 1 таблетке 3 раза в день. Курс лечения - 5 - 6 недель. Таблетки принимать во время или после еды.

Предосторожности (побочные реакции и противопоказания см. выше). Препарат хорошо сочетается со стероидами и препаратами базисной терапии (хингамин и др.). Препарат нецелесообразно давать вместе с b-адреноблокаторами, т.к. последние усиливают ульцерогенность вольтарена и снижают его противовоспалительные свойства.

Формавыпуска: таблетки, покрытые оболочкой по 0,025 г, свечи по 0,05 г, ампулы по 3 мл (0,075).

Вольтарен ретард 100 - Voltaren retard 100 - 1 таблетка содержит 100 мг препарат, действие сохраняется около 24 часов.

Индометацин - Indometacinum, Син.: Метиндол.

Наряду с вольтареном, данный препарат является одним из наиболее активных противоревматических препаратов. В то же время у индометацина в наибольшей мере проявляются все присущие НПВС побочные реакции, особенно ульцерогенность и нефротоксичность.

Показания: наибольшая эффективность препарата отмечена при всех формах ревматического процесса, а также при неспецифическом инфекционном полиартрите, остеоартрозе, болезни Бехтерева, подагрическом артрите, бурсите, тромбофлебите. Являясь мощным антиагрегантом, индометацин часто рекомендуют в качестве средства, улучшающего реологические свойства крови при ИБС, в том числе в постинфарктном периоде. Здесь следует помнить, что препарату свойственно тормозить репаративные процессы в очаге воспаления, снижать коронарный кровоток и повышать потребление кислорода миокардом, поэтому применение индометацина при ИБС сопряжено с определенной опасностью осложнений.

В отмеченных выше случаях индометацин назначают внутрь в таблетках (после еды) по 0,025 г 3 раза в сутки, взрослым. В дальнейшем дозу препарата (при хорошей переносимости) увеличивают до 100 - 150 мг/сутки, т.е. до 4 - 6 табл., которые разделяют на 3 - 4 приема. Курс лечения 6 - 8 недель. Ректальные свечи вводят 2 раза в сутки. Индометацин хорошо сочетается с салицилатами, глюкокортикостероидами. пиразолоновыми производными.

Побочные эффекты: см. выше.

Формавыпуска: таблетки, покрытые оболочкой или драже по 0,025 г, свечи по 0.05 г, мазь 10% - 40,0. Таблетки Indometacin - retard по 0,075.

Пироксикам - Pyroxycam*

Это один из новых препаратов. Хорошо всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в крови возникает через 2 -3 часа. Одновременный прием антацидов (прежде всего, препаратов алюминия) существенно не влияет на эти процессы. Препарат подвергается незначительной биотрансформации (расщеплению) в печени, а в основном выводится в неизмененном виде почками. С белками плазмы крови связывается на 99%. В связи с этим пироксикам назначают обычно 1 раз в сутки по 1-2 таблетки. Курс лечения - длительный, иногда до 2-х лет. Наибольшая эффективность препарата отмечена при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите.

Побочные эффекты и предосторожности - такие же, как и у других НПВС.

Формавыпуска: таблетки по 0,01 и 0,02 г.

Напроксен - Naproxenum

Отличительной особенностью является более длительное действие, поэтому назначается 2 раза в сутки.

Формавыпуска: табл. 0,25.

Сулиндак - Sulindac*

По фармакологическим свойствам и механизму действия сходен с другими НПВС. Действие длительное, поэтому вводится в организм 1 - 2 раза в сутки. Сулиндак рассматривается как "пролекарство" - в организме он превращается в сульфид - основной действующий метаболит.

Дозировка: внутрь взрослым по 0,1 - 0,2 г 1 - 2 раза в сутки (во время еды). Курс лечения зависит от эффектиности терапии.

Предосторожности такие же, как у остальных НПВС.

Формавыпуска: табл. 0,1 - 0,2 - 0,4.

Кетопрофен - Ketoprofen*

По структуре и действию близок к ибупрофену. Из ЖКТ всасывается быстро, пик концентрации через 1 - 2 часа.

Дозировка: взрослым внутрь по 0,05 г 3 - 4 раза в день (после еды).

Предосторожности аналогичны жругим НПВС.

Формавыпуска: капсулы по 0,05, суппозитории по 0,1.

Пролонгированная лекарственная форма - Кетонал ретард (табл. по 0,1).

Мелоксикам - Meloxicam, Movalis*

Селективный ингибитор циклооксигеназы-2. Отличительная особенность - в меньшей степени выражены побочные эффекты со стороны ЖКТ и почек.

Форма выпуска: таблетки, свечи ректальные.

Бензофурокаин - Benzofurocainum

Производное бензофурана. В основе анальгетического эффекта лежит преимущественно антикининовое, антисеротониновое и антигистаминное действия. Благодаря принципиально новому механизму действия бензофурокаин даже при длительном применении не оказывает ульцерогенного, нефротоксического и кардиодистрофического влияний. Болеутоляющий эффект препарата лучше всего проявляется при патологических состояниях, обусловленных активацией калликреинкинниновой системы - ишемические состояния в органах (прежде всего ИБС), шоковые состояния, панкреатиты, перитониты, ожоговая болезнь; спастические состояния гладкомышечных органов (бронхиальная астма, колики, язвенная болезнь ЖКТ, и др.). Препарату свойственно стимулировать регионарный кровоток в жизненно важных органах - сердце, головном мозге, почках. Бензофурокаин обладает антиагрегантным действием на тромбоциты, в связи с чем улучшает реологческие свойства крови и микроциркуляцию. Из других ценных фармакологических свойств бензофурокаина следует отметить - противоаритмическое, противофибрилляторное, местноанестезирующее.

Противопоказания: осторожно при гипотонии, т.к. понижает АД.

Формавыпуска: ампулы по 10 мл 1% раствора. Применяют в/в, в/м по 10-30 мл 2-3 раза в сутки.

Дата добавления: 2014-10-15