Травматический вывих бедра

Комьютерная томография

Компьютерная томография позволяет оценить анатомические соотношение во всех плоскостях, структуру кости и целый ряд важных параметров:

1. Глубина внедрения головки бедра во впадину в горизонтальной плоскости.

2. Угол фронтальной инклинации вертлужной впадины, образованный фронтальной плоскостью и плоскостью отклонения вертлужной впадины. В норме он равен 40 - 50^о. Измерение угла фронтальной инклинации играет большую роль для определения истинного покрытия головки бедра. Кроме того, определение угла вертикального наклона и фронтальной инклинации вертлужной впадины имеют значение при установке вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава.

3. Угол горизонтального соответствия, отражающий стабильность тазобедренного сустава в горизонтальной плоскости. Он образуется осью шейки бедра в горизонтальной плоскости и плоскостью входа в вертлужную впадину. В норме у взрослых он не должен быть меньше 10 – 26^о. То есть в норме угол антеторсии должен быть меньше угла фронтальной инклинации примерно в 2 раза.

4. Наличие и локализация очагов деструкции, костных кист.

5. Пространственное расположение головки бедра относительно вертлужной впадины и степень ее смещения при вывихе.

6. Наличие и локализация фрагментов головки бедра и стенок вертлужной впадины при их переломе.

Вывихи бедра возможны во всех возрастах, преимущественно же встречаются в среднем, редко в старческом. У старых людей легче происходит перелом шейки бедра, чем вывих. Чтобы произошёл вывих бедра, требуется воздействие большой силы на нижнюю часть бедра. Бедро становится рычагом, точкой опоры которого служит край вертлужной впадины. Вывихи бедра часто сочетаются с переломами вертлужной впадины, шейки и диафиза бедра, повреждением коленного сустава. Различают задние, передние и центральные вывихи бедра. Задние встречаются значительно чаще всех других. К ним относятся подвздошный и седалищный вывихи, отличающиеся высотой стояния головки.

Подвздошный вывих (передневерхний) - головка располагается на наружной поверхности крыла подвздошной кости (рис.11). Это наиболее частый вид вывихов бедра. Для образования подвздошного вывиха бедро в момент вывиха должно находиться в положении приведения. Часто возникают после удара по колену, при согнутой в коленном и тазобедренном суставах, ноге. Головка бедра, лежащая на подвздошной кости, смотрит кзади, удерживаясь напряжённой бертиниевой связкой. Ягодичные мышцы травмированы, иногда сдавлен седалищный нерв. Нога выпрямлена, приведена и ротирована кнутри. Имеется лишь незначительное сгибание в коленном суставе. Колено повреждённой ноги касается бедра здоровой, выше надколенника. Большой палец лежит на тыле стопы здоровой ноги. Это положение ноги стойко. Отведение невозможно, сгибание ограничено. При попытке пассивных движений бедро пружинит. Верхушка большого вертела выше линии Розера-Нелатона. Нога укорочена на 5-7 см. Головка бедра пальпируется в подвздошной ямке под ягодичными мышцами.

а

б

Рис. 11. Подвздошный (задневерхний) вывих бедра.

а – положение больного при вывихе; б – схема рентгенограммы.

Седалищный вывих (передненижний) - головка у седалищной вырезки и передней своей поверхностью напрягает внутреннюю запирательную мышцу. Шейка расположена позади упомянутой мышцы. Бертиниева связка напряжена и удерживает бедро в согнутом и ротированном кнутри положении. Седалищный вывих часто представляет первый этап подвздошного. Нога сильно согнута, приведена и ротирована кнутри. Колено лежит на здоровом бедре над надколенником, большой палец вывихнутой ноги - на тыле стопы здоровой ноги. Неправильное положение стойко, отведение невозможно. Головка пальпируется под ягодицей у седалищной вырезки (рис.12).

а

б

Рис. 12. Седалищный (задненижний) вывих бедра.

а – положение больного при вывихе; б – схема рентгенограммы.

Рентгенологические признаки заднего вывиха бедра:

1. Приведение бедра.

2. Внутренняя ротация - малый вертел не виден.

3. Проекционное укорочение шейки бедренной кости и наслоение на нёё большого вертела.

4. Нарушение соотношения между головкой и вертлужной впадиной - наслоения фигуры полумесяца на головку нет, широкая неравномерная суставная щель.

5. Разрыв линий Шентона и Кальве.

6. При обзорном снимке таза головка и шейка бедра видны более чётко и контрастно на поражённой стороне, чем на интактной, так как лежат ближе к кассете.

Сочетание заднего вывиха бедра с переломом шейки бедренной кости - абсолютное показание к оперативному лечению

Задние вывихи бедра с нестабильным переломом заднего края вертлужной впадины - показание к оперативному лечению - профилактика релюксации.

К передним вывихам относятся запирательный и лобковый. Нога в момент образования переднего вывиха находится в положении отведения. Если бедро в этот момент было согнуто, возникает запирательный вывих, если разогнуто - лобковый или надлобковый. Запирательный вывих встречается чаще других передних вывихов.

При запирательном вывихе головка находится впереди обтурационного отверстия на наружной поверхности наружной запирательной мышцы. Нога сильно согнута и ротирована кнаружи, бедро отведено. Головка бедра пальпируется спереди, в области запирательного отверстия, или через прямую кишку. Вывести ногу из неправильного положения почти невозможно. При попытке пассивных движений бедро пружинит (рис. 13).

а

б

Рис. 13. Передний (запирательный) вывих бедра.

а – положение больного при вывихе; б – схема рентгенограммы.

Лобковый вывих - головка у верхней ветви лобковой кости, второй этап запирательного вывиха. Нога выпрямлена, ротирована кнаружи и немного отведена. Головка бедра пальпируется в паховой складке (рис. 14).

а

б

Рис. 14. Передний (лобковый) вывих.

а – положение больного при вывихе; б – схема рентгенограммы.

Рентгенологические признаки переднего вывиха:

1. Отведение бедра.

2. Малый вертел хорошо виден на всём протяжении- наружная ротация.

3. Нарушение соотношения между головкой и суставной впадиной - наслоения фигуры полумесяца на головку нет, широкая неравномерная суставная щель.

4. Разрыв линий Шентона и Кальве.

5. Проекционное укорочение шейки бедренной кости и наслоение на нёё большого вертела.

6. При обзорном снимке таза головка и шейка бедра видны нечётко и более размыто на поражённой стороне, чем на интактной, так как лежат дальше от кассеты.

Центральные вывихи бедра

При центральном вывихе - головка проламывает дно вертлужной впадины и проходит вглубь таза. Вывих часто возникает от прямого воздействия на большой вертел. О центральном смещении головки (чрезвертлужный перелом таза с центральным смещением) судят по линии Омбредана-Перкинса.

При центральном подвывихе головка частично теряет связь с периферическим отломком, полностью теряет с центральным. При центральном вывихе головка бедра полностью теряет связь и с центральным отломком и с периферическим. Также нарушается непрерывность линий Шентона и Кальве, выявляется симптом приборного щитка - перелом заднего края вертлужной впадины (рис.15).

При чрезвертлужных переломах костей таза при потере головкой связи с центральным и периферическим отломком вертлужной впадины наличие крупного осколка (задний край) указывает на задний вывих бедра.

Рис. 15. Центральный вывих бедра.

Редкие вывихи.

Надвертлужный вывих - головка бедра над верхним краем вертлужной впадины. Боковой пучок бертиниевой связки разорван. Нога вытянута и ротирована кнаружи.

Надлобковый вывих - головка бедра выше верхней ветви лонной кости. Головка выступает в средней части паховой связки. Большой вертел заметно приближен к гребню подвздошной кости. Нога приведена, ротирована кнаружи и разогнута.

Промежностный вывих - головка бедра образует возвышение позади мошонки. Нога отведена, ротирована кнаружи и согнута под прямым углом.

Лечение. Первая помощь — введение анальгетиков, транс­портная иммобилизация лестничными шинами, шиной Дитерихса, госпитализация. Вправление вывиха необходимо прово­дить обязательно под наркозом с применением препаратов, расслабляющих мускулатуру, чтобы избежать избыточного насилия и возможного при этом повреждения хрящевого покрова головки бедренной кости. Из многочисленных способов вправления вывихов в этом суставе наиболее распространены способы Джанелидзе и Кохера. По способу Джанелидзе вправляют свежие задние вывихи бедра — подвздошный и седалищный, а также передние или запирательные вывихи. Способ Кохера показан при свежих передневерхних или лобковых, а также при всех застарелых вывихах.

При способе Джанелидзе больного укладывают на стол лицом вниз, поврежденная нога при этом свешивается через край стола. Помощник хирурга удерживает больного, прижимая его таз к столу. В таком положении больной должен находиться в течение 10—15 мин, чтобы наступило полное расслабление мышц. Затем хирург сгибает поврежденную ногу в коленном суставе под прямым углом, одной рукой или коленом надавливает на область подколенной ямки вниз по оси бедра, другой рукой захватывает область голеностопного сустава и, пользуясь голенью как рычагом, вращает ее кнутри и кнаружи. Вправление происходит с характерным щелкающим звуком. Движения в поврежденном суставе сразу же становятся свободными.

	а,б - вправление вывиха бед­ра по И.И.Джанелидзе
в - вправление вывиха бедра по Т.Кохеру.
Рис. 16. Методы вправления вывихов бедра

Вправление по способу Кохера производится при положении больного на спине. Помощник хирурга прочно удерживает таз больного, прижимая его к столу. Хирург сгибает поврежденную ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри. Затем с силой производит тягу вверх по оси бедра с одновременной ротацией конечности кнаружи. Если вправление не произошло, то, продолжая вытяжение по оси бедра, хирург быстро разгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри.

Результат вправления обязательно контролируют рентгено­графией. После вправления конечность укладывают на шину Белера и налаживают лейкопластырное вытяжение за бедро и голень с грузом в 2—3 кг, через 3—4 нед разрешают ходьбу с костылями и активную реабилитацию, через 14—16 нед разрешают полную нагрузку на ногу. Трудоспособность восста­навливается через 3'/2—4 мес.

В застарелых случаях, когда вывих не был своевременно вправлен, показано оперативное лечение. Характер его зависит от давности вывиха и состояния больного. Открытое вправление вывиха — тяжелое, травматичное вмешательство, которое может быть успешным только при вывихах небольшой давности и хорошей технике хирурга. При вывихах давностью более 6 мес показан артродез тазобедренного сустава или эндопротезирование.

Дата добавления: 2014-10-17