Особенности кинезитерапии при осложнении в послеоперационном периоде

Для реабилитации больных с осложнениями, возникшими в раннем и позднем послеоперационном периодах, разработаны специальные дифференцированные методики кинезитерапии с учетом характера и тяжести состояния. Так, при послеоперационных осложнениях наряду с лечебной гимнастикой, применяются специальные медицинские средства реабилитации: пребывание больного в кислородной палатке; вдыхание увлажненного кислорода черед носовой катетер; использование анальгетиков для снятия болей, ограничивающих глубину вдоха; отсасывание слизи из трахеобронхиального дерева при помощи катетера, с предварительным разжижением мокроты; введение через микротрахестомическую трубку изотонического раствора хлорида натрия; ингаляции бронхолитическими и отхаркивающими средствами.

При наличии у больного ателектаза рекомендуются массаж грудной клетки, стимуляция дыхания для улучшения дренажной функции легких, поколачивание, вибрация грудной клетки, изменение положения больного в постели: частые повороты на бок и присаживание больного с помощью тяги или опорой на подушки, дыхательные упражнения динамического характера с максимально глубоким вдохом и удлиненным выдохом, «локальное» дыхание с сопротивлением, ограничивающим экскурсию здоровой половины грудной клетки.

Диафрагмальное дыхание. Кинезитерапия должна проводиться специалистом-реабилитологом каждый час по 15 - 17 минут.

При пневмонии: рекомендуются статические дыхательные упражнения, которые повторяют более часто, чем при ателектазах; массаж мышц грудной клетки с целью воздействия на рефлексогенные зоны легкого; локальное дыхание с сопротивлением, звуковая и вибрационная гимнастика; динамические дыхательные упражнения и активное откашливание; самостоятельное повторение процедур лечебной гимнастики каждые 1-2часа.

При экссудативном плеврите кинезитерапия начинается через 2 часа после удаления экссудата путем пункции из плевральной полости. Применяют дыхательные упражнения статического и динамического характера. Большое место отводится диафрагмальному дыханию, лечению положением (повороты больного на здоровый бок, спину), дыханию с сопротивлением.

При пневмотораксе, после удаления воздуха из плевральной полости, ограничивают число и глубину дыхательных упражнений и кашлевых толчков. Основное внимание уделяют диафрагмальному дыханию с акцентом на удлиненный выдох. При наличии подкожной эмфиземы, показан поверхностный (поглаживающий) массаж. Допускаются медленные движения для мелких групп мышц и с небольшой амплитудой для средних мышечных групп.

При дыхательной недостаточности больной, как правило, находится на управляемом дыхании и методика кинезитерапии строится по следующей схеме (7).

3.10. Физическая реабилитация на постгоспитальном этапе

Постгоспитальный этап реабилитации должен проводиться после выписки из кардиохирургического стационара в реабилитационном центре или санатории, а затем амбулаторно. Предусматривается углубленная оценка состояния организма и резервовсердечно-сосудистой системы с последующим проведением комплекса мероприятий по улучшению физического и психического состояния больного и восстановлению трудоспособности. Это обеспечивается всесторонним клиническим обследованием, включающим различные варианты нагрузочных тестов, проведением комплексного восстановительного лечения, основу которого составляет кинезитерапия, с различными тренирующими нагрузками, а также с целенаправленными психотерапевтическими мероприятиями.

На амбулаторном этапе, который проводится в поликлинике, основное внимание уделяется оценке результатов физической реабилитации, трудоустройству с учетом функциональных возможностей. Здесь мероприятия предыдущего этапа дополняют определением профессиональной пригодности во ВТЭК и конкретными трудовыми рекомендациями.

Схема кинезитерапии при управляемом дыхании.(схема №7)

Исходное положение	Содержание упражнения	Время (мин)	Темп	Задачи кинезитерапии
лежа на спине	массаж нижних конечностей	8-10	медленно	Уменьшение венозного застоя; улучшение периферического крово­обращения; улучшение вентиляционной способности легочных и окислительно-восста­- новительных процессов.
лежа на спине	массаж верхних конечностей	4-5	медленно
лежа на спине	массаж грудной клетки	5-6	медленно
лежа на спине	массаж живота		медленно
лежа на спине	полуповороты на бок, приподнимание таза	2-4	медленно
Общая продолжительность кинезитерапии 20 -25 минут.

Особо следует отметить большие возможности санаторного этапа реабилитации больных после хирургического лечения приобретенных пороков сердца

При не осложненном течении послеоперационного периода больной на 12 — 17 день переводится в санаторий. Сам фактор перевода больного в санаторий, знаменующий завершение наиболее опасного и ответственного этапа лечения, имеет большое положительное психологическое значение, вселяет у больных оптимизм, веру в выздоровление. В санатории имеются наиболее благоприятные условия для физической реабилитации, которой, наряду с патогенетической терапией, придается ведущее значение.

Основными задачами санаторного этапа физической реабилитации является лечение сердечной и коронарной недостаточности, повышение функциональных и адаптационных резервов сердца, а также инактивация ревматического процесса у лиц, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца, назначение двигательной терапии, обладающей антикоагулянтной активностью у больных с протезами клапанов. В санатории создаются наиболее благоприятные условия для эффективного использования современных методов физической и психической реабилитации.

Следует отметить, что физическое состояние больных находится в зависимости не только от адекватности физической терапии, но и от активности ревматического процесса. Поэтому в системе послеоперационной реабилитации важное место должно отводиться и профилактике обострений ревмокардита.

Отмечено, что в отдельных случаях при некупирующимся активном ревмокардите, в далеко зашедших стадиях порока только операция позволяет разорвать порочный круг и достичь инактивации ревматизма (Кнышов, Бендет, 1997).

По данным авторов, если в течение 2-3 мес. температура тела и картина крови остаются в норме, и нет других явных клинических проявлений обострения процесса, то можно считать, что активность ревматизма не настолько велика, чтобы препятствовать проведению операции и соответствующих реабилитационных мероприятий.

Данные литературы свидетельствуют о высокой эффективности послеоперационного санаторного лечения, особенно, если обеспечивается преемственность между оперировавшим учреждением и профильным санаторием. Как правило, больные поступают в санаторий через 15-30 дней, в отдельных случаях — в более отдаленные сроки после операции. Длительность санаторного лечения после митральных комиссуротомий составляет 30 — 35 дней, после протезирования клапанов сердца 45 - 50 дней. По показаниям срок пребывания больных в санатории продлевается (Амосов, Бендет,1990).

В санатории широко проводятся мероприятия по физической реабилитации, включающие интенсифицированные программы ходьбы и тренировок на велоэргометрах, терренкуры и ходьба по лестнице, облегченные спортивные игры, велосипедные и лыжные прогулки, танцевальные вечера. Психическая реабилитация обеспечивается психотерапевтом при участии кардиолога и основывается на использовании психофармакологических препаратов, групповых сеансов аутотренинга, гипноза, музыкотерапии и других средств. На санаторном этапе большое применение находит профессионально-трудовая реабилитация. Проведенные реабилитационные мероприятия способствуют значительному улучшению общего состояния оперированных и более быстрому восстановлению здоровья и нарушенных функций.

Особенно важно приведение комплексной физической, социально-трудовой и психологической реабилитации, больным с приобретенными пороками сердца, у которых операции предшествовали периоды длительной гиподинамии с ограничением или потерей трудоспособности, астенизацией личности с утратой интереса к активной жизни и труду.

Интенсивность и длительность физической нагрузки должна увеличиваться постепенно. Основными критериями текущего контроля за реакцией на нагрузку являются общее состояние, АД и частота сердечных сокращений (ЧСС). В начале тренировки физическими упражнениями ЧСС должен составлять 65% от максимальной возрастной или 25% от исходной. Длительность тренировки 30 — 45 минут, но не больше часа. Плотность физической нагрузки от 25 до 50% от общего тренировочного времени. Частота занятий физическими упражнениями 3-5 раз в неделю, не считая утренней гигиенической гимнастики, которая должна проводиться ежедневно.

В выборе интенсивности, средств и методов кинезитерапии оперированных больных, большое значение придается предварительному определению сократительной способности миокарда, функциональных и коронарных резервов сердца с помощью непрерывной, ступенчатой велоэргометрической пробе по методике, описанной нами в первой главе.

Данные литературы и наши клинические наблюдения показали, что нагрузочная проба считается положительной, если мощность работы, выполненной на велоэргометре составляет не менее 25 Вт (150 кгм/мин),т.е функциональная возможность сердца позволяет постепенно увеличивать интенсивность и продолжительность физической нагрузки.

После выписки из санатория больным рекомендуется продолжать занятия утренней гигиенической и лечебной гимнастикой, выполнять физические упражнения в поликлинике и на дому.

Следует учитывать, что операция по поводу ревматических пороков не избавляет от основного заболевания — ревматизма. При этом у больных с комбинированным митральным пороком после комиссуротомии и устранения стеноза нередко остается митральная недостаточность. Поэтому все больные должны наблюдаться кардиоревматологом и специалистом по физической реабилитации поликлиники или кардиоревматологического центра для проведения специфической и неспецифической иммунокоррекции ревматического процесса с помощью средств физической терапии.

Бытовая и трудовая физическая нагрузка должны строго соизмеряться с резервными возможностями сердца. Исследования показали, что после хирургической коррекции приобретенных пороков, компенсация гемодинамических нарушений, особенно в малом круге кровообращения, наступает в среднем через 3-4 месяца, а у отдельных больных через 8-10 месяцев после операции. В связи с этим двигательный режим, форма и методы занятий лечебной гимнастикой на постгоспитальном этапе физической реабилитации должны быть строго регламентированы, и обеспечивать постоянную, без срывов и перенапряжений, поддержку сформировавшихся компенсаций оперированного сердца к новым условиям кровообращения.

Кинезитерапию на постгоспитальном этапе коррекции приобретенных пороков сердца, условно делят на 3 группы:

1. дозированные нагрузки на велотренажере;

2. дозированный бег или ходьба, включая езду на велосипеде, ходьбу по лестнице и на тредмилле;

3. комплексные гимнастические программы, спортивные упражнения и игры.
Тренировки на велоэргометре имеют ряд преимуществ, к которым относится

возможность четкого дозирования нагрузок и строгого врачебного контроля. Методика тренировок на велоэргометрах больных после коррекции пороков сердца предусматривает установление индивидуального уровня нагрузок на основе результатов выполненной работы (в Вт или кгм/мин). Тренировки обычно дозируют по уровню ЧСС, составляющей 65 - 75% от максимально-возрастных величин и отсутствии отрицательных клинических и ЭКГ-показателей. По мере адаптации к нагрузке пороговой мощности, продолжительность каждого этапа постепенно увеличивается с 3 до 9 - 12 минут, а затем увеличивается и мощность нагрузки до величины, при которой ЧСС такая же, как и при первых занятиях на предыдущем уровне нагрузки. Занятия проводятся 3 — 5 раз в неделю. На каждом занятии 3-12 минутные циклы тренировок, чередующиеся с периодами отдыха, повторяются 3-4 раза.

Бег трусцой и быстрая ходьба, которая по интенсивности нагрузки равна 80% от бега трусцой, составляют основу кинезитерапии. Мы присоединяемся к мнению тех авторов, которые считают, что интенсифицированные программы ходьбы являются ведущими в системе физической реабилитации больных после хирургического лечения приобретенных пороков сердца. Они наиболее просты, легко выполнимы, физиологичны и при достаточной интенсивности обеспечивают тренирующий эффект. При назначении больным дозированной ходьбы должна обязательно указываться ее скорость и длительность.

Среди различных предложенных программ ходьбы для реабилитации больных, после коррекции приобретенных пороков сердца, может быть также рекомендована программа К. Купера, (таблица 1) - она рассчитана на две недели.

В основе ее лежит система постепенного возрастания количества мышечной
работы и ее мощности. Причем учету мощности придается первостепенное значение.
Автор ввел понятие «аэробное очко» - условная единица траты энергии и установил, что нагрузка в 30 очков в неделю обеспечивает уровень физического состояния,
соответствующий возрастным нормам здоровых лиц.

Недели	Расстояние	Время	Минимальная	Очки в	Время
	(км.)	(мин.)	Частота в неделю.	Неделю	Прохождения 100 м (сек.)
1-2	1,5	22:30		-
3-4	1,5	18:45		-
5-6	1,5	17:00
7-8	1,5	15:00
9-10	2,5	26:00		7,5
11-12	2,5	25:00		7,5
13-14	3,0	31:00
15-16	3,0	30:00
17-18	2,5	24:00		10,5
19-20	2,5	23:30
21-22	4,0	38:00		15,5
23-24	4,0	36:00
25 -26	5,0	45:00
27 - 28	5,0	45:00
29 - 30	5,0	45:00
31-32	6,5	59:00

Поэтому все программы предусматривают постепенное возрастание нагрузок до этого уровня. В отличие от обычных терренкуров, при этих занятиях учитывают не только пройденное расстояние, но и скорость движения, которой придается первостепенное значение.

Следует отметить, что далеко не для всех больных приведенная программа ходьбы выполнима в полном объеме. Больному следует остановиться на своем индивидуальном переносимом уровне и в дальнейшем использовать его как поддерживающий.

Каждый больной перед началом занятий должен пройти тщательный инструктаж по методике ходьбы, оценке адекватности нагрузок. При самостоятельных занятиях без непосредственного медицинского контроля допустима максимальная частота пульса во время ходьбы для лиц моложе 50 лет - 130 в минуту, старше 50 лет — 110-120 в минуту или 75% от исходного.

Постепенность является непременным условием выполнения тренирующих программ. Поэтому не следует опережать рекомендованную скорость ходьбы. Если же стандартное ускорение является трудным, то каждый этап индивидуально продлевается до посильного уровня. При этом достижение каждого последующего этапа нагрузки должно быть постепенным, к концу недели, а не рывком.

Лечебная гимнастика со спортивными упражнениями способствует значительному повышению аэробных возможностей организма, разнообразию тренирующих программ и придают им положительную эмоциональную окраску. К ним относятся различные облегченные спортивно-прикладные физические нагрузки и подвижные спортивные игры.

Данные литературы и наш клинический опыт показывают важную роль физической реабилитации в коренном улучшении функциональных исходов коррекции приобретенных пороков сердца. Среди большого количества существующих средств и методов физической терапии ведущее место занимает кинезитерапия — лечение движением.

Дата добавления: 2014-10-23