Физическая реабилитация в предоперационный период

Физическая реабилитация в пред- и послеоперационный период

Достижения современной кардиохирургии дает возможность проведения эффективной хирургической коррекции тяжелых и сложных врожденных аномалий сердца. Однако, исход лечения зависит не только от совершенства методов диагностики и хирургической техники, но и адекватно проведенных, пред- и послеоперационных мероприятий, где ведущее место занимает физическая реабилитация.

Лечебной гимнастике, как одному из методов физической реабилитации, посвящено много работ (Янкелевич. 1971; Кассирский, Гладкова, 1976 Добровольский,1976; Кузин с соав. 1984; Chahuneau, 1980и др.). Однако в них зачастую приводится устаревшие, не соответствующие требованиям современной клиники противоречивые сведения о послеоперационных периодах, двигательных режимах и методике, лечебной гимнастики, которая, нередко, рекомендуется без учета характера и тяжести врожденной сердечной аномалии.

Это побудило меня обобщить материалы многолетнего лекционного курса читаемого на кафедре физреабилитации и практический опыт работы в отделе сердечно – сосудистой хирургии института хирургии и трансплантологии АМН Украины.

Методика физической реабилитации нами строилась с учетом тяжести, особенностей нарушения кровообращения и типа порока.

В первую группу входили пороки с отсутствием гипоксемии, при которых сброс крови происходит слева направо («белые» пороки) и кровь в избыточном количестве поступает в малый круг кровообращения (ОАП, ДМПП, ДМЖП).

Во вторую группу входили врожденные пороки сердца с наличием гипоксемии, сбросом крови справа налево («синие» пороки), при которых поступление крови в малый круг кровообращения затруднен (ИСЛА, триада и тетрада Фалло, аномалия Эбштейна).

Третью группу составляли пороки, при которых кровообращение в малом круге не нарушено, а затруднено поступление крови в большой круг кровообращения в связи с препятствием кровотоку (стеноз устья аорты, коарктация аорты).

Так как хирургической коррекции врожденных пороков подвергаются в основном дети, реабилитация этой группы больных имеет свою особенность. У детей особое значение обретает вопрос об учебе и возможности занятий физической культурой. Так как сердце у детей с ВПС даже в состоянии покоя испытывает увеличенную нагрузку, надо дифференцировано подходить к выбору физической активности. Детям дошкольного возраста с не резко выраженными пороками не требуется специальной корректировки двигательного режима. Они должны сохранять естественную для данного возраста физическую активность.

Детям школьного возраста можно заниматься физической культурой, участвовать в спортивных играх и активном досуге. Однако категорически запрещается скоростные и силовые виды спорта, участие в спортивных соревнованиях.

Требуют ограничения в физической нагрузке дети со стенозом устья аорты и коарктацией аорты: может быть резкое повышение артериального давления и нарушение мозгового кровообращения. Так как у детей с «синими» пороками часто развивается сколиоз в связи с вынужденным положением тела, необходимы физические упражнения на осанку (симметричные и асимметричные).

Для профилактики респираторных заболеваний, часто возникающих при гипоксемии, и повышения сопротивляемости организма показаны циклические динамические физические нагрузки (ходьба и езда на велосипеде в умеренном и среднем темпе, показаны пешие прогулки в сосновом лесу).

При тяжелых врожденных пороках сердца выбор средств и методов двигательной терапии строго индивидуален и зависит от характера порока, степени нарушения кровообращения и возраста ребенка.

Так с особой осторожностью следует подбирать физические упражнения больным с «белыми» пороками, сопровождающимися выраженной гиперволемией. При физических нагрузках усиливается спазм морфологически измененных сосудов легких и нарастает легочная гипертензия, которая резко ухудшает гемодинамику и может привести к изменению направления сброса крови. Поэтому больным с увеличенным кровотоком по малому кругу кровообращения в предоперационный период следует уменьшать количество нагрузочных упражнений, увеличивать число дыхательных упражнений, упражнений звуковой и вибрационной гимнастики, искусственное вызывание кашля и чередование процедур лечебной гимнастики с применением горчичников и оксигенотерапии.

Индивидуальный подход в выборе и дозировании физических нагрузок требуется также у больных с обеднением малого круга кровообращения «гиповолемия». Ибо тяжесть страдания этих больных обусловлена не только нарушением кровообращения в результате врожденного дефекта сердца, но и хроническим кислородным голоданием (гипоксия) - вследствие недостаточности кровотока в легких. Таким больным показаны циклические динамические физические упражнения (ходьба в медленном или среднем темпе в сочетании с динамическими дыхательными упражнениями, легкий массаж воротниковой зоны и конечностей, а также оксигенотерапия.

Особая осторожность в применении и дозировании физических нагрузок требуется у больных с тетрадой Фалло (ТФ). При ТФ в связи с недостаточным поступлением крови в легкие дети иногда начинают задыхаться даже при самом незначительном физическом напряжении. Это связано с тем что, повышенная нагрузка влечет за собой усиленный отток крови из правого желудочка сердца в левые отделы сердца и относительное уменьшение притока крови в легкие.

Все это необходимо учитывать при подборе физических упражнений. У них динамическую нагрузку надо повышать постепенно и чрезвычайно осторожно. Основной акцент делается на пассивную гимнастику с осторожным применением активных гимнастических и дыхательных упражнений. Цель этих упражнений – постепенная адаптация к нагрузке, предупреждение цианоза, отдышки и быстрой утомляемости. Установлено, что строго дозированное применение физических упражнений способствует развитию коллатерального легочного кровообращения, уменьшению цианоза, отдышки, повышению функциональных резервов кардиореспираторной системы.

Так как одним из важных клинических симптомов тетрады Фалло является сидение на корточках, что облегчает их состояние, некоторые авторы (Янкелевич, 1971; Кузин, 1984) рекомендуют применение физических упражнений в виде приседания, которые не показаны при «белых» пороках. При этом они исходили из предположения, что физические упражнения с преимущественной нагрузкой на нижние конечности будут облегчать отток венозной крови из нижней половины туловища и способствовать лучшему насыщению крови кислородом.

Таким образом, в предоперационный период кинезитерапия проводится с учетом гемодинамических и функциональных нарушений основное содержание занятий составляют общеразвивающие упражнения с учетом функциональных резервов и двигательных возможностей пациента.

Сначала физические упражнения выполняются в исходном положении лежа и полусидя, затем сидя, стоя и во время ходьбы. Физические нагрузки чередуются с паузами для отдыха, расслаблением, статистическими и динамическими дыхательными упражнениями, исключается увеличение физического напряжения. Лишь после адаптации к мышечной нагрузке и освоением техники выполнения упражнений допускается осторожное увеличение, под контролем общего состояния и ЧСС, числа повторений и длительности занятий (схема 1, 2).

Специальную группу физических упражнений в предоперационный период составляют дыхательные упражнения с откашливанием (с минимальной экскурсией грудной клетки), обучение полному дыханию с преимущественным включением диафрагмы, обучение вспомогательным движениям при уходе за больным и самообслуживании (приподнимание таза, повороты туловища на бок, прием пищи, в положении лежа, переход в положение сидя).

При применении двигательной терапии необходимо соблюдать основные методические правила: постепенное наращивание физической нагрузки к середине занятия и такое же снижение к концу процедуры; комплексы физических упражнений должны состоять из 6-8 движений вначале тренировки и 10-14 движений в конце тренировки; обязательное чередование пассивных и активных движений с дыхательными упражнениями и отдыхом; равномерное распределение физической нагрузки на все мышечные группы – «рассеянность» нагрузки; следует отдавать предпочтение динамическим дыхательным упражнениям в сочетании с движением конечностями и туловищем; упражнения лечебной гимнастики должны заканчиваться массажем (поглаживание и растирание конечностей спины и шеи); учащение пульса в конце занятий не должно превышать 10-12 ударов в минуту.

Схема № 1 построения занятий лечебной гимнастикой при врожденных пороках сердца в дооперационный период (Постельный режим)

Примечание. Длительность занятий 8- 12 минут.

Схема № 2 построения занятий лечебной гимнастикой при врожденных пороках сердца в дооперационный период (Палатный режим)

Длительность занятий 15-20 минут.

Как показал клинический опыт, проводимая тренировка физическими упражнениями в предоперационном периоде, повышает функциональные возможности сердца, уряжается пульс и углубляется дыхание, повышается жизненная емкость легких и амплитуда движений грудной клетки, уменьшается цианоз и отдышка. Все это способствует развитию физических функциональных резервов организма и более успешному проведению хирургической коррекции врожденных дефектов сердца.

Кинезитерапия, основой которой является лечебная гимнастика как в предоперационный так и послеоперационный период предусматривает улучшение гемодинамики и сократительной способности миокарда, облегчение работы сердца за счет мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения: усиление сокращения скелетных мышц и включение в работу мышечного насоса и венозной помпы; увеличение экскурсии и присасывающего действия грудной клетки, массирующего действия диафрагмы; поочередное включение в работу периферических мышечных групп, в первую очередь мышц верхних и нижних конечностей; активизация периферического кровообращения; повышение легочной вентиляции и расширения функциональной способности легких с помощью увеличения подвижности грудной клетки, диафрагмы и укрепления дыхательных мышц. Предупреждение послеоперационных осложнений в легких за счет более быстрого выведения наркотических веществ и полного расправления легких; предупреждение послеоперационных мышечных атрофий и развития нарушений осанки путем улучшения тонуса и трофики скелетной мускулатуры; повышение психоэмоционального состояния и общей физической активности.

Обобщая сказанное, можно определить основные задачи и методические особенности физической реалитации в предоперационный период:

- повышение компенсаторных возможностей организма ребенка при наличии еще не корригированного порока;

- облегчение работы сердца, улучшение гемодинамики и сократительной способности миокарда за счет мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения;

- профилактика легочных осложнений путем укрепления дыхательной мускулатуры, выработка кашлевого рефлекса, стимуляция вентиляционной способности легких и дыхательных резервов;

- тренировка координации дыхания с движением;

- тонизирующее воздействии на центральную нервную систему;

- улучшение общего психоэмоционального состояния больных с врожденными пороками сердца;

- обучение больных методике лечебной гимнастики в раннем послеопрационном периоде.

Эти задачи решаются независимо от характера порока при помощи следующих методических принципов:

- освоение методики «полного дыхания» путем применения статических и динамических дыхательных упражнений;

- тренировка мелких и средних мышечных групп в сочетании с дыханием и общеразвивающими упражнениями;

- обучение больных упражнениям на мышечное расслабление;

- выработка координации движений, обучение активной коррекции корпуса с самовытяжением его для формирования осанки и укрепления мышечного корсета;

- применение упражнений повышающих подвижность в суставах – с акцентом на движение в плечевых суставах;

- обучение упражнениям раннего послеоперационного периода, при этом обращают внимание на характер порока. С больными, страдающими «синими» пороками, занятия ЛГ проводят с меньшей физической нагрузкой, в медленном темпе и с более длительными интервалами отдыха. Им рекомендуются упражнения в виде медленных неполных приседаний которые, противопоказаны при «белых» пороках.

Для проведения лечебной гимнастики в пред- и послеоперационный период Е.И. Янкелевич в 1969 году предложила выделить 7 двигательных режимов: два в предоперационный период (I-б постельный лежа, II-а щадящий, сидя) и пять в послеоперационный период: Ia – строгопостельный, Iб – полупостельный, IIа – палатный, IIб –переходной, III – тренировочный, свободный. Такая классификация, приведена в большенстве учебников по лечебной физкультуре и физической реабилитации.

Мы считаем её устаревшей и не соответствующей современным требованиям к двигательной терапии, направленной не только на восстановление и нормализацию нарушенных функций, но и в первую очередь на предупреждение ранних послеоперационных осложнений, опасных для жизни и здоровья пациентов. Ранее нами (Пархотик, Фарибоз Хаванлу, 1996) был предложен термин “опережающая реабилитация”, предусматривающая раннюю послеоперационную физическую активизацию больного, вертикальную установку и ходьбу на 3-4 день после операции.

Это оправдано и для дитей, оперированных по поводу ВПС в связи с широким применением таких высокоинформативных методов диагностики как вентрикуло– и ангиография, компьютерная томография, позволяющие рано диагностировать врожденные аномалии сердца и сосудов, а также совершенствование хирургической техники дающей возможность проводить оперативные вмешательства и физическую реабилитацию при хорошем функциональном состоянии детей и отсутствии выраженной декомпенсации кровообращения.

В данной работе мы руководствовались ранее предложенной нами классификацией двигательных режимов (Пархотик, 2003) основанной на большом клиническом опыте и данных исследований. Он предусматривает следующие периоды: предоперационный, послеоперационный (госпитальный) и постгоспитальный (после выписки больного из стационара). Предоперационный в зависимости от общего состояния больного, делился на период ранних и поздних тренировочных нагрузок. Послеоперационный (госпитальный) период делили на ранний послеоперационный период (3-5 дней) во время пребывания больного в отделении интенсивной терапии. Средний с 3-5 дня до снятия послеоперационных швов (9-12 день) и поздний или тренировочно – восстановительный период – после снятия швов до выписки больного из стационара(19-21 день).

Дата добавления: 2014-10-23