Добровільне медичне страхування

ДМС є доповненням до обов’яз­кового. У рамках ДМС передбачається оплата медичних послуг понад програму ОМС. ДМС на відміну від ОМС є галуззю не соціального, а комерційного страхування. ДМС поряд із страхуванням жит­тя і страхуванням від нещасних випадків належить до сфери особистого страхування.

ДМС базується на залученні вільних коштів підприємств і населення до сфери охорони здоров’я.

ДМС має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов’язаних із зверненням до медичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою ДМС.

Програма МС – перелік послуг, що оплачуються страховою компанією із вказанням страхової суми, медичних установ і виду медичної допомоги. Пропозиції від страхових компаній включають декілько видів страхових програм, які можна придбати у комплексі.

Програми ДМС розрізняються між собою залежно від:

n переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому);

n контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим);

n переліку медичних установ, що їх пропонує страхова організація для виконання програми добровільного медичного страхування;

n вартості надаваних послуг.

Програми ДМС передбачають заходи, які розширюють можливості й поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги населенню. До цієї роботи через систему ДМС вдається залучати найкваліфікованіші медичні кадри, підвищуючи якість медичних послуг.

Добровільна форма медичного страхування передбачає застосування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова організація здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової організації настає в разі звернення страхувальника (застрахованого) до медичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування.

Об’єктом ДМС є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов’язані з витратами на одержання медичної допомоги.

Суб’єктами ДМС є страховики, страхувальники, застраховані та медичні установи.

Страховиками у сфері ДМС є незалежні страхові компанії (організації), які мають статус юридичної особи, ліцензію на право здійснювати добровільне медичне страхування.

Страхувальниками в системі ДМС є дієздатні фізичні або юридичні особи. Страхувальники – фізичні особи мають право укладати договори страхування на свою користь або на користь третіх осіб. Основними страхувальниками з ДМС є підприємства, які укладають договори колективного страхування на користь усіх своїх працівників або окремих професійних груп. Підприємства сплачують страхові внески із одержаного прибутку.

Застраховані – громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фіз. особа укладає договір страхування відносно себе самої, то страхувальник і застрахований є однією особою.

Медичні установи – установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг у системі ДМС (лікувально-профілактичні, науково-дослідні установи, медичні інститути, інші установи, що надають медичну допомогу). Медична допомога в системі МС може бути надана і самостійно практикуючими лікарями, які мають на це право.

ДМС може бути індивідуальним або колективним.

n Для колективної форми страхування характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юр. осіб.

n При індивідуальній формі джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян.

За строками укладення договору ДМС може бути: коротко - або довгостроковим, а іноді й довічним.

Договір ДМС укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладення договору засвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс ДМС можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам.

Обов’язок страхової медичної організації полягає не лише в ознайомленні страхувальника (застрахованого) з правилами страху­вання, а й у тому, щоб додати правила страхування до страхового полісу. Водночас страхова організація може до страхового полісу додати витяг із правил страхування щодо умов, які мають для застрахованого важливе значення, але до страхового полісу не ввійшли.

Договір ДМС включає в себе такі умови: найменування страхувальника, застрахованих, кількість застрахованих осіб, об’єкт страхування, обсяг страхової відповідальності (включаючи перелік медичних послуг згідно з програмою добровільного медичного страхування), страхову суму, строк дії договору страхування, тарифні ставки. У договорі страхування вказується також розмір страхових внесків і порядок їх сплати, умови й строки набуття договором чинності, а також його припинення, порядок визначення і виплати страхової суми, можливість і порядок зміни початкових умов договору страхування, права та обов’язки сторін, інші умови.

Обсяг зобов’язань страховика за договором ДМС визначається переліком страхових випадків, у разі настання яких у страховика виникає обов’язок провести страхову виплату.

При укладенні договору страхувальником обирається програма ДМС.

Страховою сумою в ДМС є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором страхування.

Страхові внески, які сплачує страхувальник, залежать від обраної програми ДМС, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором. Чим ширший перелік страхових подій, за які страховик несе відповідальність, тим вищий розмір страхового внеску.

ДМС передбачає надання страхувальникові (застрахованому) ширшого права вибору лікарів-спеціалістів, а також установ для отримання необхідної допомоги; поліпшене утримання у стаціонарі, лікувально-відновлю­вальній установі; збільшений за строками післялікарняний патронаж та догляд на дому і т. ін.

Страхові внески за договором страхування можуть бути сплачені страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично протягом строку страхування готівкою чи бути перераховані на розрахунковий рахунок страховика безготівково. Договір страхування вступає в дію у строки, установлені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.

Тарифи на медичні та інші послуги з ДМС мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку і стану здоров’я застрахованої особи.

Договір ДМС включає перелік умов, за яких страхова організація має право не виконувати свої зобов’язання зі страхової виплати. Страховик управі не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, коли той звернувся до цієї установи у зв’язку з травматичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп’яніння чи іншого розладу здоров’я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були перед­бачені договором страхування.

Послуги з ДМС можна поділити на види, які:

n передбачають виплати, не пов’язані з вартістю лікування (страхування на випадок установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв’язку із травмою, страхування добових виплат і т. ін.),

n забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування хірургічних витрат, страхування витрат на післяопераційний догляд і т. ін.).

Для застрахованих найбільший інтерес становлять види страхування, які гарантують не лише оплату, а й можливість дістати медичну допомогу.

Страхування витрат, які не пов’язані з лікуванням, є простішим, оскільки його здійснення не потребує узгодження з вартістю медичних витрат. Виплата за такими договорами може здійснюватися у вигляді певної страхової суми, обумовленої в договорі страхування, або у вигляді добових виплат. При здійсненні видів страхування, які передбачають відшкодування витрат на лікування застрахованого, постають значні труднощі, пов’яза­ні з установленням обсягу відповідальності, розрахунком тарифних ставок, визначенням розміру страхової суми. У разі втрати здоров’я застрахованим у зв’язку із захворюванням або нещасним випадком страхова організація оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості днів лікування застрахованого за встановленими у договорі щоденними нормативами вартості лікування. Медичні установи повинні нести економічну відповідальність за надання застрахованим громадянам медичних послуг, обсяг і рівень якості яких передбачено договором страхування. У разі порушення медичним закладом медико-економічних стандартів страховик може частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг.

Як показує зарубіжний досвід, страхові організації можуть пропонувати страхувальникам універсальні та спеціалізовані страхові поліси медичного страхування.

Універсальний поліс МС як страхові перед­бачає ті випадки (стан здоров’я), медична допомога при яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Як страхові можуть розглядатися випадки, що потребують виклику дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підвищення температури, гостре респіраторне захворювання та інше. Перелік страхових випадків може бути уніфікований, а може визначатися за згодою між страховиком і страхувальником з можливою участю клінічної обслуговуючої бази. Організація страхового захисту за універсальним полісом може полягати у зверненні до послуг сімейного лікаря. Таких лікарів готують спеціальні медичні установи.

Спеціалізовані страхові поліси дають змогу скористатися медичними послугами лікарів із вузьких спеціалізацій або брати під страховий захист лише певний стан здоров’я (вагітність, пологи, інфікування вірусом СНІД тощо). Спеціалізовані медичні поліси здебільшого укладають особи, які вже захворіли, або ті, що мають схильність до певних захворювань.

Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приватних осіб, то спеціалізовані медичні поліси часто надаються за колективними договорами страхування – підприємства та організації страхують своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків. Для обслуговування клієнтів за спеціалізованими полісами СК укладає договір або з окремими профільними лікарями, або зі спеціалізованими клініками.

Досвід зарубіжних країн показує, що ДМС має не лише переваги, а й певні недоліки, а саме:

n охоплення страхуванням нечисленних видів медичної допомоги;

n жорсткий відбір страхувальників за критерієм імовірності здійснення виплат;

n витратний порядок фінансування;

n залежність обсягу медичної допомоги від платоспроможності клієнта або фінансового становища роботодавця.

Питання для самоконтролю

1. Які передумови виникнення та необхідність впровадження ме­дичного страхування в Україні?

2. В чому полягає сутність медичного страхування?

3. Які основні завдання медичного страхування?

4. Дайте характеристику суб'єктів медичного страхування.

5. На основі яких принципів проводиться добровільне та обов'яз­кове медичне страхування?

6. На основі яких програм проводиться ОМС?

7. Які завдання та особливості ДМС?

8. Які основні відмінності між обов'язковим та добровільним ме­дичним страхуванням?

9. Дайте характеристику вітчизняного ринку добровільного ме­дичного страхування в Україні.

10. Які програми пропонують страхові компанії з добровільного ме­дичного страхування?

11. На основі яких принципів здійснюється ЗОДСМС?

12. Як здійснюється взаємодія суб'єктів системи ЗОДСМС?

13. Які основні функції загальнодержавного Фонду медичного стра­хування?

14. Які проблеми соціального захисту населення у сфері охорони здоров'я вирішує впровадження ЗОДСМС?

15. Охарактеризуйте переваги та недоліки впровадження ЗОДСМС.

Дата добавления: 2014-10-31