Продолжительность лечения и доза рибавирина

Лечение НВеАg – позитивного хронического гепатита В

Лечение НВеАg негативного хронического гепатита В

• Пэгинтерферон α -2а, 180 мкг 1 раз в неделю, плюс плацебо (монотерапия пэгинтерфероном α -2а) – 177 больных.

• Пэгинтерферон α -2а в той же дозе плюс ламивудин, 100 мг/сут (комбинированная терапия), - 179 больных.

• Ламивудин, 100 мг/сут (монотерапия ламивудином), - 181 больной.

• Лечение проводили в течение 48 недель, после чего больных наблюдали еще 24 недели.

Методы:

Три группы:

• Первая получала пегинтерферон α -2а, 180 мкг раз в неделю, и плацебо внутрь (монотерапия пегинтерферон α -2а);

• Вторая - пегинтерферон α -2а 180 мкг раз в неделю, и ламивудин, 100 мг 1 раз в сутки (комбинированная терапия);

• Третья – ламивудин, 100 мг 1 раз в сутки (монотерапия ламивудином). Лечение продолжалось 48 нед., дальнейшее наблюдение – 24 нед.. Большинство участников исследования (87%) были азиатами. Среди генотипов вируса гепатита В преобладали генотипы В и С.

Рекомендации:

• При подозрении на хронический гепатит С определяют антитела к вирусу.

• Определение вирусной РНК показано:

а) при обнаружении антител к вирусу.

б) при наличии показаний к противовирусной терапии (в таких случаях вирусную РНК определяют количественным методом).

• в) при подозрении на острый гепатит С или при поражении печени неясной этиологии на фоне иммунодефицита и отсутствии антител к вирусу.

• До начала лечения обязательно определяют генотип вируса, чтобы установить продолжительность терапии и вероятность успеха.

Все участники получали Пэгинтерферон α – 2 а в дозе 180 мкг в четырех разных комбинациях с рибавирином.

Комбинации:

1. Рибавирин – 800 мг/сут

2. Рибавирин 1000 или 1200 мг/сут

(в зависимости от веса тела).

Длительность лечения – 24 нед. против 48 нед.

Диспансеризация больных с ХГВ.

	Фаза неполной ремиссии	Ремиссия от 3-х мес. до 2-х лет	Стойкая ремис- сия более 2-х лет
Кратность наблюдения   Контрольные диагности-ческие исследования	При ХГВ малой акт.-1 раз в квартал; при ХАГ и циррозе печени на фоне иммунодеп-рессивной терапии - 2 раза в мес., без указан-ной терапии - 1 раз в мес.   Кровь на билирубин, АлАТ, АсАТ, тимоло-вую пробу, протеино-грамму, НВsAg, НВеAg, анти-НВе - 1 раз в квартал для детей с ХПГ; 1-2 раза в месяц при ХАГ и циррозе печени.	При ХГВ малой акт.- 2 раза в год. При ХАГ и циррозе печени - 1 раз в квартал.     Трансаминазы, НВsAg, НВеAg, анти-НВе, протеинограмма.	При ХГВ малой акт.- 1 раз в год. При ХАГ и цир-розе печени - 2 раза в год.     Трансаминазы, НВsAg, общий анализ крови.

Санаторно-курортное лечение проводят в местных санаториях, также в Железноводске, Ессентуках, Боржоми, Трускавце, Пятигорске и др. Основными лечебными факторами при санаторно-курортном лечении являются питьевой курс минеральных вод, бальнеотерапия, грязелечение, физиотерапия, воздушные и солнечные ванны. Проводить курс санаторно-курортного лечения необходимо с учетом активности процесса, стадии болезни и возраста ребенка. Все процедуры должны выполняться только под наблюдением врача-специалиста. Своевременно правильно проведенное санаторно-курортное лечение способствует выздоровлению и предупреждает развитие патологических процессов со стороны желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы.

Противопоказаниями к проведению санаторно-курортного лечения являются начинающееся обострение, выраженная активность процесса и признаки печеночной недостаточности.

Врожденный гепатит В. При внутриутробном инфицировании ребенка, может родиться с признаками острого вирусного гепатита. Врожденный ВГ протекает преимущественно, как персистентная малосимптомная инфекция с частым развитием хронического процесса. При манифестном врожденном гепатите В, у новорожденных преджелтушный период отсутствует. Желтуха появляется в первые дни жизни, значительно выражена, прогресивно нарастает, длительно сохраняется (от 2-3 недель до 2-х месяцев). С первых дней жизни отмечается субфебрилитет, увеличение печени и селезенки, темная окраска мочи, обесцвеченный кал, часто наблюдается геморрагический синдром (петехиальные высыпания, экхимозы, кровоточивость из мест инъекций). Симптомы интоксикаций проявляются вялостью и беспокойством, снижением аппетита, срыгиваниями. Нередко обнаруживают микроцефалию, гидроцефалию, глухоту, слепоту, резкую деформацию костей черепа. Болезнь протекает тяжело и часто заканчивается летальным исходом. В ряде случаев внутриутробное инфицирование длительное время проявляется лишь стойкой Hbs и Hbe антигенемией. Клинико-лабораторные проявления болезни (слабо выраженный гепатолиенальный синдром, незначительная гиперферментемия) возникает на 2-3 неделе жизни ребенка. Инфицирование ребенка возможно интранатально (во время прохождения через родовые пути). Заражение возникает вследствие проникновения вируса через мацерированную кожу и поврежденные слизистые оболочки. Первые признаки ВГВ у детей появляются на 2-3 месяце жизни. Заболевание часто протекает тяжело, нередко в виде злокачественной формы с летальным исходом. В ряде случаев заражение ребенка происходит сразу после рождения. Передача вируса осуществляется через микротравмы кожи и слизистых оболочек, а также во время кормления грудью (при этом заражение происходит скорее всего, не через молоко, а при попадании крови из трещин сосков), т.е. парентеральным путем.

Наиболее часто ВГВ регистрируется после переливания инфицированной крови и ее препаратов. Преджелтушный период короткий (1-5 дней). Начало болезни часто постепенное с незначительного и кратковременного повышения температуры тела (нередко температура нормальная), характерны вялость, отказ от груди, срыгивания, рвота, метеоризм, иногда понос. Отмечается увеличение, уплотнение, болезненность печени, а также увеличение селезенки. Рано появляется потемнение мочи, на пеленках остаются темные, трудно отстирываемые пятна с резким запахом. Желтушный период длительный (25-35 дней). Кожа и слизистые оболочки прокрашиваются слабее и медленнее, чем у старших детей. Часто отмечается слабая интенсивность желтухи при значительном увеличении печени и выраженной тяжести болезни. Характерно также не соответствие выраженности желтухи, степени повышения билирубина в сыворотке крови (уровень билирубина в 2 раза выше, чем интенсивность желтухи). Более длительно сохраняется интоксикация и гепатолиенальный синдром (нередко спленомегалия превалирует над гепатомегалией), часто наблюдается проявление геморрагического синдрома. Самочувствие не всегда отражает состояние ребенка (при удовлетворительном самочувствии состояние средне тяжелое или тяжелое).

У детей первого года жизни преобладают средне тяжелые и тяжелые формы болезни, отмечаются злокачественные формы и летальные исходы до 1%.

Особенностями биохимических показателей является: длительно сохраняющаяся гипербилирубинемия, незначительно измененные или нормальные показатели тимоловой пробы и сулемового титра, значительное снижение протромбинового индекса. Уровень печеночно-клеточных ферментов (Алат, Асат) быстро нарастает, затем снижается и сохраняется длительное время повышенным.

Часто развивается осложнения, обусловленные наслоением бактериальной флоры и респираторной вирусной инфекцией. Нередко наблюдается затяжное и хроническое течение в 90% случаях, развитие постгепатитного синдрома. Желтушный синдром характеризуется медленной обратной динамикой клинических симптомов, частым поражением желчного пузыря и желчевыводящих путей.

7. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:

Занятие начинается с исходного тестового контроля уровня знаний студентов по теме занятия.

Затем студенты самостоятельно работают в отделении – курируют больных, оформляют истории болезни, осваивают практические навыки: осмотр больных с вирусным гепатитом; пальпация и перкуссия печени; забор крови на биохимическое исследование и забор крови на коагулограмму и серологическое исследование с оценкой результатов; определение группы крови и резус- фактора; проведение проб на групповую и резус- совместимость, биологической пробы при переливании крови и ее компонентов; дуоденальное зондирование с оценкой результатов фракционного исследования желчи; ультрозвуковое исследование печени, показания и оценка результатов.

После курации студенты вместе с преподавателем разбирают больного по теме занятия (если таковой больной находится в стационаре), при отсутствии тематического больного, ведут разбор истории болезни (из архива больницы). Преподаватель в течение всего занятия контролирует действия студентов, помогает в освоении наиболее трудных практических навыков, разборе курируемых больных. Преподаватель проверяет качество написания, оформление историй болезни, обоснование диагноза, своевременное написание этапных, диагностических эпикризов.

После завершения работы студентов в отделении, приступают к разбору темы.

В конце занятия проводится заключительный контроль по теме - решение ситуационных задач.

8. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Учайкин В.Ф. - Руководство по инфекционным болезням у детей.-Москва, 1998.

2. Огай Е.А.- Руководство по инфекционнымболезням у детей.-Алматы, 2000.

3. Лекционный материал.

4. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф.- Инфекционные болезни у детей. Москва, 1990 г.

5. Иванова В.В.- Инфекционные болезни у детей. Москва, 2002 г.

6. Кузьмичева А.Т., Шарлай И.Т.- Детские инфекционные болезни, Москва, «Медицина»,1984 г.

Дополнительная:

1. Сушко Е.П., Матвеев В.А., Тупкова Л.И.- Инфекционные болезни у детей.- Минск, 1997.

2. Соринсон С.Н. – Вирусные гепатиты, М., 1988 г.

3. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф.- Тяжелые и злокачественные формы вирусного гепатита у детей.- М.: Медицина, 1992 год.

4. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И.- Вирусные гепатиты от «А» до «ТТV», Москва, 2003 год.

5. Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л., Дифференциальная диагностика инфекционных болезней, Медицина.

6. Учайкин В.Ф., Баранов А.А. и др.- Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В,С и Д у детей – Методические рекомендации для врачей- Москва, 2002 г.

7. Эфендиев И.М.- Хроническая НВ-вирусная инфекция у детей- методические рекомендации, Семей, 1998 г

8. Учайкин В.Ф., Ковалев О.Б., Чередниченко Т.В.- Лечение хронического вирусного гепатита В у детей- Педиатрия-2001 год,),№2, С. 58-61

9. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В.- Лечение вифероном хронического вирусного гепатита В И С у детей - Педиатрия, 2001г, №2- С. 61-65.

Дата добавления: 2014-11-20