Методика проведення інсулінокоматозної терапії

Лікування проводиться після ретельного соматичного обстеження хворих і виключення протипоказань. Інсулін вводять натщесерце, парентеральний, щодня, починаючи з 4 ЕД з підвищенням дози на 4 ЕД до виникнення коми.

Досягши дози інсуліну, яка викликає гіпоглікемічну кому, подальше нарощування дози не проводиться. Всього за курс лікування проводять 20-30 ком. Тривалість першої коми не перевищує 5 хвилин, подальших - не більше 20-30 хвилин. Тривалість гіпоглікемічного стану не перевищує 4 годин.

Сеанс інсулінокоматозної терапії закінчується виведенням хворого з гіпоглікемічного або коматозного стану за допомогою цукрового сиропу, внутрішньовенного введення 20-40 мл 40% глюкози.

Клінічний стан хворих під час сеансу інсулінокоматозною терапії.

Умовно виділяють 4 фази:

I - протягом 2 годин після введення інсуліну, характеризується сомнолентностю і вегетативною симптоматикою (пітливість, слиновиділення, нерівномірність пульсу, зміни ПЕКЛО, відчуття голоду, спраги, слабкість, головний біль, оніміння особи).

II - протягом 2-3 годин після введення інсуліну. Характеризується вираженій сомнолентностю з легким оглушенням і падінням м'язового тонусу. Вегетативні розлади посилюються, температура тіла знижується.

III - протягом 3-4 години після введення інсуліну. Прекоматозна фаза. Характеризується вираженим оглушенням, підвищенням тонусу м'язів, можливі клонічні сіпання, рухова активність. Виражені вегетативні розлади, розширення зіниць, екзофтальм, гіперемія, підвищення температури, тахікардія, задишка.

IY - коматозна, виникає через 4 години після введення інсуліну.

Можливі ускладнення інсулинокоматозної терапії і їх усунення:

- затяжні коми або затяжний вихід із стану коми.

Виникає унаслідок надмірно тривалого знаходження хворого в глибокій комі під час сеансу. Призначається внутрішньовенно 30-40 мл 40% глюкоза; вітаміни В1, В6, В2, З; ізотонічний розчин NaCl (1-2 л в доба); 1 мл 0.1% адреналіну; кофеїн; кордіамін. Через зонд вводиться цукровий сироп;

- психомоторне збудження в результаті гіпоглікемії.

Призначаються нейролептики парентеральний (5-10 мг галоперидола, 50-100 мг аминазина);

- епілептиформний напад. Необхідно негайне введення глюкози, припинення інсулінотерапії, для попередження подальших пароксизмів - фенобарбітал 0.1 2 рази на доба;

- епілептичний статус. Повторно вводять глюкозу з 6-8 мл 5% амитал-натрію. Купірують епілептичний статус по схемі;

- порушення серцево-судинної і дихальної систем.

При гострій серцево-судинній недостатності вводять підшкірно 1 мл 0.1% адреналіну; внутрішньовенно - глюкозу, 5-10 мл 10% хлориду кальцію; підшкірно - кофеїн, кордиамин; внутрішньом'язовий - 0.3-0.5 мл 1% лобелина. При ларингоспазмі - адреналін, внутрішньом'язовий - 5-10 мл 25% магнезії, дихання киснем.

Електросудомна (електроконвульсивна) терапія (ЕСТ) впроваджена у психіатричну практику італійськими вченими У. Черлетті та Л. Біні у 1938 році. Перед сеансом ЕСТ обов’язково проводиться премедикація, яка полягає у введенні міорелаксантів та внутрішньовенних засобів для наркозу або транквілізаторів. Тому пацієнт під час процедури практично нічого не відчуває, але це ніякою мірою не впливає на її лікувальний ефект. При проведенні сеансу ЕСТ електроди накладають або білатерально (на обидві скроні пацієнта), або один з електродів на центр лобу, а інший на скроню, яка відповідає недомінантній півкулі головного мозку, так як було доведено, що при останньому методі зменшується час сплутаності свідомості після проведених сеансів ЕСТ. Через електроди пропускають електричний струм силою 70-120 В, час дії струму – 0,5-0,9 с. Усього на курс лікування призначають 3-5 сеансів. ЕСТ найбільш ефективна при важких ендогенних афективних розладах, які резистентні до фармакотерапії.

Покази до проведення ЕКТ:

- важкі депресії в рамках МДП, шизофренії, інволюційних психозів, резистентні до психотропних засобів:

-- гострі депресії з маренням і турботою, страхом, суіцидальними тенденціями;

-- затяжні депресії з монотонністю афекту, маревними ідеями гріховності, іпохондричним і нігілістичним маренням;

- фебрильна шизофренія;

- кататонічне збудження і ступор, якщо психотропні

засоби виявилися неефективними.

Абсолютні протипоказання до проведення ЕКТ:

- важкі хвороби серцево-судинної системи (зміни міокарду, декомпенсованні вади, стенокардія, коронарокардіосклероз, загальний атеросклероз, гіпертонія II і III стадій, тромбофлебіт);

- хвороби опорно-рухового апарату з небезпекою переломів (деформуючий артрит, погано зрощені переломи, остеомиеліт, кіфосколіоз, остеопороз, обмежена рухливість

суглобів травматичного або запального походження);

- органічні хвороби центральної нервової системи (паркінсонізм, розсіяний склероз);

- гострі і хронічні інфекції;

- гострі бронхіти, бронхоектатична хвороба, емфізема легенів, бронхіальна астма, гострі і хронічні хвороби носоглотки з порушенням прохідності;

- хвороба язви шлунку, кишки 12-перста, хвороби печінки, нирок;

- цукровий діабет, гипертіріоз;

- відшаровування сітківки;

- вагітність.

Відносні протипоказання до проведення ЕКТ:

- гіпертонічна хвороба I стадії;

- помірний атеросклероз;

- компенсовані вади серця;

- грижі;

- добре зрощені старі переломи.

Методика проведення сеансу ЕКТ:

Лікування проводиться після попереднього детального соматичного обстеження хворого. Сеанс проводиться натщесерце в окремо виділеному приміщенні. Хворому потрібно зняти пояс і взуття, розстібнути гудзики, зняти шпильки і інші прикраси. Використовується змінний струм напругою 127 і 220 В. Минимальна напруга 70-80 В, початкова експозиція - 0.5 с. Напруга і тривалість експозиції підбираються емпіричним шляхом і параметри, при яких виник розгорнений судорожний припадок, повторюються при подальших сеансах. Не рекомендується збільшувати напругу вище 120 В і експозицію більше 0.9 с.

На голову хворого в скроневих областях накладаються електроди, покриті марлею, із зволоженням фізіологічним розчином. Після виникнення нападу апарат відключається. Для попередження прикусу язика в самому початку нападу між коріними зубами хворого вставляється гумовий джгут. Під час нападу стежать, щоб хворий не травмувався, але не утримують його. Після судоромного нападу голову хворого підводять і повертають набік, видаляють слину. Для відновлення дихання необхідне кілька разів м'яко натискувати на нижню частину грудної клітки. Декілька годин після сеансу хворий повинен бути під особливим наглядом.

Клінічний стан хворого під час сеансу ЕКТ.

Клінічна картина аналогічна великим нападам у хворих на епілепсію. Напад починається з миттєвої втрати свідомості і тонічної судоми. Тонічна фаза продовжується 10-20 з. Потім 20-30 з продовжується клонічна фаза. Від початку нападу наголошується затримка дихання. Свідомість під час нападу визначається як кома. Вихід в ясну свідомість відбувається через сопор, а потім оглушення. Дихання поновлюється в перші декілька секунд. Потім хворий засинає, можливо розвиток смеркового розладу свідомості. Період нападу амнезується.

Ускладнення ЕКТ і їх лікування:

- хірургічні (переломи і вивихи). Вивихи вправляються зразу ж після зникнення пароксизмальних явищ;

- серцево-судинні: колапс (вводиться кофеїн, адреналін, кордіамін, дихання киснем); порушення ритму серцевої діяльності (купіруются строфантіном з дігоксином, а брадикардія - атропіном);

- затримка дихання (вводиться лобелін і кофеїн, проводиться штучна вентиляція легенів);

- розлади пам'яті (призначаються ноотропи).

ПСИХОТЕРАПІЯ - це система лікувального впливу на психіку, на весь організм і поведінку хворого.

Прийнято розрізняти поняття психотерапії: у вузько-ме­дичному смислі - як метод лікування (подібно до фізіоте­рапії) і в більш широкому смислі, що включає організацію праці і побуту, профілактику стресу, що пов`язує її з такими поняттями, як психогігієна і психопрофілактика.

Психотерапія - це специфічний метод лікування, оскільки лікувальний ефект досягається інформацією і емоційним заря­дом, який вона в собі несе (Свядощ, 1969).

Метод психотерапії - це загальний принцип лікування, випливаючий з патогенезу захвоpювання. Спосіб застосування того чи іншого методу психотерапії називається формою психо­терапевтичного лікування. Так, наприклад, метод раціональною психотерапії застосовуюється у формі індивідуальної бесіди з хворим, у формі бесіди чи у формі лекції. Метод навіювання може застосовуватись в стані неспання чи в гіпнозі. Психоа­наліз застосовуюється у формі спостереження потоку вільних асоціацій, дослідження асоціацій, аналізу снів, асоціативно­го експерименту.

В теперішній час найбільше поширення отримали три психо­терапевтичних напрямки: 1) психоаналітичний, 2) біхевіористський, 3) екзістенціально-гуманістичний (недирек­тивна психотерапія, гештальт-терапія).

Систематизують психотерапію за характером впливу: пря­ма-непряма, за етіопатогенетичним принципом (каузальна-симп­томатична), за метою впливу (седативна, активуюча, амнезую­ча, за участю в ній хворого (мобілізуючо-вольова, пасивна), за видом впливу лікаря (авторитарна, роз'яснююча, навчаюча, тренуюча), за джерелом впливу (гетеро- і аутогенна), за спрямованістю щодо патогенних установок (синергічна пережи­ванням, антагоністична, дискусійна), за тактикою лікаря (вибіркова, комбінована, комплексна), за числом осіб, з яки­ми працює лікар (індивідуальна, колективна, групова).

Існує класифікація принципів вибору методу психотерапії в залежності від захвоpювання (Strotzka, 1986):

1) при гострій Hy-симптоматиці - гіпносугестія,

2) при вегетативних розладах - аутогенне тренування,

3) при життєвих труднощах - "розмовна" терапія,

4) при фобіях - поведінкова терапія,

5) при характерологічних порушеннях - гештальт-терапія, психо­дра­ма,

6) при сімейних проблемах - сімейна психотерапія,

7) при комплексних розладах з наявністю схильності - глибинно-психологічні методи.

Психотерапія давно вже вийшла за межі психіатрії і нев­рології, в надрах якої вона зародилась. Зараз вона широко застосовуюється в наркології, терапії, особливо при психосо­матичних захвоpюваннях, в акушерстві, дерматології, педіатрії, стоматології, хірургії.

Відбувається експансія психотерапії у "позаклінічну сфе­ру" (реадаптація, кабінети соціально-психологічної допомоги, кабінети сімейних відносин). Досить широко використовуються зараз окремі методи психотерапії: емоційно-психологічне роз­вантаження, психорегуляція, аутогенне тренування - в спорті, на виробництві.

Психотерапія стоїть зараз на стику багатьох наук, насам­перед психології, медицини, філософії, лінгвістики, соціології, і в то же час все більш виразно формується в спеціальних галузях знань, де практичні навички і їх вико­ристання з лікувальною метою безсумнівно випереджають фунда­ментальні дослідження по їх обгрунтуванню, іншими словами, де теорія давно вже в боргу у практики.

Психотерапія має великий набір лікувальних методик, що застосовуються в різних галузях медицини. Це важливий інструментарій лікування, однак сукупність методик ще не можна назвати психотерапією, так само як набір самих склад­них хірургічних операцій ще не є хірургія. Щоб стати психо­терапевтом, мало освоїти біля 3000 методичних прийомів, потрібно застосовувати їх осмислено, а для цього важливо ро­зуміти механізми їх лікувального впливу, знати показання і протипоказання до їх застосування, тобто знати теоретичну основу психотерапії, без чого психотерапевт, як і будь-який лікар, стає ремісником.

Психотерапія не може і не повинна стояти поза клінікою, а психотерапевт повинен бути насамперед грамотним клініцис­том.

Психотерапія, рівень її розвитку тісно пов`язані з рівнем культури суспільства, з його звичаями, умовами праці і т.д. Там, де рівень культури високий, психотерапія розви­вається швидко і сприймається як наука. В країнах слабкороз­винутих, з низьким культурним рівнем психотерапевтичні риту­али оточуються містикою, стають знаряддям релігії чи ша­манів.

Необхідно пам'ятати (Б.Д.Карвасарский, 1985), що ні в одній інший області медицини етичні проблеми не набувають настільки істотного значення, як в психотерапії: психоте­рапію не призначають, як фізпроцедури чи таблетки - про її доцільність домовляються і ефективність психотерапевтичного лікування залежить від взаємин лікаря і пацієнта, тобто від альянсу. Психотерапевт, знаючий все і уміючий все лікувати, так само небезпечний для хворого, як і лікар байдужий (Мери­ме: "торгівці надією").

Лікар-психотерапевт повинен уміти не лише просто і пере­конливо говорити, але уважно і терпляче слухати. Вислухати хворого неврозом - значить вже полегшити його стан.

Психотерапевту необхідно знати не лише клініку зах­воpювання, яке він лікує, але в ще більшій мірі - психологію хворої людини. Головне в його роботі - не виготовлення для хворого "психічних протезів", а намагання розкрити перед ним його ж резервні, приховані можливості.

Дата добавления: 2014-11-25