ОСТ­РАЯ ДИА­РЕЯ

Под ост­рой диа­ре­ей по­ни­ма­ют из­ме­не­ние кон­си­стен­ции ка­ла, уве­ли­че­ние час­то­ты де­фе­ка­ций (бо­лее 3 раз в су­тки) про­дол­жи­тель­но­стью ме­нее 4 не­дель. Ост­рая диа­рея от­но­сит­ся к по­ли­этио­ло­ги­че­ским за­бо­ле­ва­ни­ям. К воз­мож­ным при­чин­ным фак­то­рам от­но­сят­ся ин­фек­ци­он­ные воз­бу­ди­те­ли или их ток­си­ны, при­ем ле­кар­ст­вен­ных пре­па­ра­тов, вос­па­ли­тель­ные или ише­ми­че­ские за­бо­ле­ва­ния ки­шеч­ни­ка, употребление не­аб­сор­би­руе­мых уг­ле­во­дов, вос­па­ле­ние в ма­лом та­зу (на­при­мер, при рек­то­сиг­мо­ид­ном абс­цес­се). В раз­ви­тых стра­нах наи­бо­лее час­той при­чи­ной диа­реи слу­жат ви­ру­сы (аде­но­ви­ру­сы, ро­та­ви­ру­сы, ви­ру­сы Nor­walk).

При ин­фек­ци­он­ной диа­рее для вы­ра­бот­ки пра­виль­ной так­ти­ки ле­че­ния кли­ни­цист в пер­вую оче­редь дол­жен от­ве­тить для се­бя на сле­дую­щие во­про­сы: 1. Есть ли де­гид­ра­та­ция?

2. Есть ли по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры?

3. При­сут­ст­ву­ет ли кровь в ка­ле?

К со­жа­ле­нию, ди­аг­но­сти­ка ОКИ во мно­гих слу­ча­ях ос­та­ёт­ся позд­ней, а чис­ло ди­аг­но­сти­че­ских оши­бок по дан­ным на­шей кли­ни­ки за по­след­ние 20 лет ос­та­ет­ся ста­биль­ным и дос­ти­га­ет 12,2–14,7%. Глав­ная при­чи­на ди­аг­но­сти­че­ских оши­бок – стрем­ле­ние вра­чей осу­ще­ст­вить но­зо­ло­ги­че­скую ди­аг­но­сти­ку, ос­но­ван­ную на этио­ло­ги­че­ской рас­шиф­ров­ке за­бо­ле­ва­ний. Од­на­ко на­до иметь в ви­ду, что со­вре­мен­ный уро­вень бак­те­рио­ло­ги­че­ских, ви­ру­со­ло­ги­че­ских и се­ро­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ний не вы­зы­ва­ет оп­ти­миз­ма. По офи­ци­аль­ным дан­ным, в ква­ли­фи­ци­ро­ван­ных ла­бо­ра­то­ри­ях дву­крат­ное вы­де­ле­ние мо­но­куль­ту­ры ус­лов­но-па­то­ген­ных бак­те­рий из фе­ка­лий боль­ных в пер­вые 3 дня бо­лез­ни уда­ет­ся в сред­нем в 30%, од­но­крат­ное – в 40-50% слу­ча­ев. При се­ро­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ни­ях следует учи­ты­вать, что на­рас­та­ние тит­ра ан­ти­тел в сы­во­рот­ке кро­ви боль­но­го за­ви­сит не толь­ко от ви­да воз­бу­ди­те­ля, но и от ре­ак­тив­но­сти ор­га­низ­ма, за­час­тую вы­ра­же­но не­зна­чи­тель­но или отсутствует.

Вме­сте с тем при поступлении боль­но­го не­об­хо­ди­ма ран­няя и правильная ди­аг­но­сти­ка ОКИ, ис­клю­чаю­щая хи­рур­ги­че­ские, те­ра­пев­ти­че­ские или иные со­ма­ти­че­ские заболевания, протекающие со сход­ной сим­пто­ма­ти­кой. При этом этио­ло­ги­че­ская рас­шиф­ров­ка ОКИ не нуж­на, так как этио­троп­ная (ан­ти­бак­те­ри­аль­ная) те­ра­пия при по­дав­ляю­щем чис­ле этих за­бо­ле­ва­ний (за ис­клю­че­ни­ем ши­гел­ле­за и тяжелых форм сальмонеллеза) не про­во­дит­ся, или но­сит вспо­мо­га­тель­ный ха­рак­тер (Н.Д. Ющук и со­авт., 1999).

Па­то­ге­не­ти­че­ские ви­ды диа­реи.

Из­вест­ны 4 ви­да диа­реи, в ос­но­ве ко­то­рых ле­жат раз­лич­ные па­то­ге­не­ти­че­ские ме­ха­низ­мы. При­чем ка­ж­до­му за­бо­ле­ва­нию ки­шеч­ни­ка свой­ст­ве­нен тот или иной вид диа­реи, реже отмечается их со­че­та­ние.

Сек­ре­тор­ная диа­рея (не­ин­ва­зив­ная). В ос­но­ве ее ле­жит уси­ле­ние сек­ре­ции на­трия и во­ды в про­свет киш­ки, но иногда она обу­слов­ле­на сни­же­ни­ем вса­сы­ва­тель­ной спо­соб­но­сти ки­шеч­ни­ка. При­ме­ром сек­ре­тор­ной диа­реи мо­жет слу­жить диа­рея при хо­ле­ре. Эк­зо­ток­син “хо­ле­ро­ген” про­ни­ка­ет че­рез ре­цеп­тор­ные зо­ны в эн­те­ро­ци­ты и ак­ти­ви­ру­ет аде­ни­лат­цик­ла­зу, ко­то­рая спо­соб­ст­ву­ет уси­ле­нию син­те­за цик­ли­че­ско­го 3’–5’–аде­но­зин–мо­но­фос­фа­та (цАМФ). Это при­во­дит к по­вы­ше­нию сек­ре­ции эн­те­ро­ци­та­ми элек­тро­ли­тов и во­ды в киш­ке в относительно по­сто­ян­ном со­от­но­ше­нии: 5 г на­трия хло­ри­да, 4 г на­трия гид­ро­кар­бо­на­та и 1 г ка­лия хло­ри­да в 1 лит­ре ис­праж­не­ний. Оп­ре­де­лен­ная роль от­во­дит­ся и про­стаг­лан­ди­нам, сти­му­ли­рую­щим син­тез цАМФ.

По­ми­мо хо­ле­ры сек­ре­тор­ная диа­рея на­блю­да­ет­ся и при дру­гих ки­шеч­ных ин­фек­ци­ях – саль­мо­нел­ле­зе, эше­ри­хио­зе, клеб­си­ел­ле­зе. Од­на­ко она мо­жет воз­ни­кать и у не­ин­фек­ци­он­ных боль­ных при тер­ми­наль­ном илеи­те, по­стхо­ле­ци­стэк­то­ми­че­ском син­дро­ме, по­ра­же­нии под­же­лу­доч­ной же­ле­зы (так на­зы­вае­мая «пан­креа­ти­че­ская хо­ле­ра»), вор­син­ча­той аде­но­ме пря­мой киш­ки, а так­же под влия­ни­ем по­вы­шен­ной про­дук­ции сво­бод­ных и длин­но­це­по­чеч­ных жир­ных ки­слот, сек­ре­ти­на, се­ро­то­ни­на, каль­ци­то­ни­на и вы­со­ко­ак­тив­ных пеп­ти­дов. При сек­ре­тор­ной диа­рее ос­мо­ти­че­ское дав­ле­ние ка­ло­вых масс ни­же ос­мо­ти­че­ско­го дав­ле­ния плаз­мы кро­ви. Стул во­дя­ни­стый, обиль­ный, ино­гда зе­ле­но­го цве­та.

Ги­пер­экс­су­да­тив­ная диа­рея (ин­ва­зив­ная). В ос­но­ве ее воз­ник­но­ве­ния ле­жит вы­по­те­ва­ние плаз­мы, кро­ви, сли­зи и сы­во­ро­точ­ных бел­ков в про­свет киш­ки. Этот вид диа­реи на­блю­да­ет­ся при вос­па­ли­тель­ных про­цес­сах в ки­шеч­ни­ке при целом ряде ОКИ:

1. Соб­ст­вен­но эн­те­ро­троп­ная ин­фек­ция:

А. Бак­те­ри­аль­ная: саль­мо­нел­лёз, ши­гел­лёз, хо­ле­ра, эше­ри­хи­оз, ста­фи­ло­кок­коз, ОГЭ вы­зван­ный НАГ виб­рио­на­ми или УПФ, псев­до­ту­бер­ку­лёз, ки­шеч­ный иер­си­ни­оз, кам­пи­ло­бак­те­ри­оз.

Б. Ви­рус­ная: эн­те­ро­вирусная ин­фек­ция, ро­та­ви­рус­ный га­ст­ро­эн­те­рит, Norwalk – ви­рус.

В. Про­то­зой­ная: аме­би­аз, лямб­ли­оз, ба­лан­ти­ди­аз, три­хо­мо­ни­аз и др.

Г. Гриб­ко­вая.

2. Ки­шеч­ные фор­мы не­ко­то­рых ин­фек­ций: си­бир­ская яз­ва, ту­бер­ку­лёз, си­фи­лис, лис­те­ри­оз и др.

3. Ин­фек­ции с не­по­сто­ян­ным син­дро­мом дис­пеп­сии: сеп­сис, бо­ту­лизм, леп­тос­пи­роз, чу­ма, лейш­ма­ни­оз, по­лио­мие­лит, аде­но­ви­рус­ная и ме­нин­го­кок­ко­вая ин­фек­ции.

4.Гель­мин­то­зы: ас­ка­ри­доз, энтеробиоз, три­хи­нел­лёз, ан­ки­ло­сто­ми­доз, шис­то­со­моз и др.

Данная форма диареи может быть и при неинфекционных болезнях (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, лимфома и карцинома кишечника)

Ос­мо­ти­че­ское дав­ле­ние фе­каль­ных масс вы­ше ос­мо­ти­че­ско­го дав­ле­ния плаз­мы кро­ви. Стул у боль­ных жид­кий, с при­ме­сью сли­зи, кро­ви и гноя.

Ги­пе­рос­мо­ляр­ная диа­рея. Она на­блю­да­ет­ся при син­дро­ме маль­аб­сорб­ции – рас­строй­стве вса­сы­ва­ния в тон­кой киш­ке од­но­го или не­сколь­ких пи­та­тель­ных ве­ществ и на­ру­ше­нии об­мен­ных про­цес­сов. В ос­но­ве син­дро­ма маль­аб­сорб­ции ле­жат не толь­ко мор­фо­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния сли­зи­стой обо­лоч­ки, но и функ­цио­наль­ные на­ру­ше­ния фер­мент­ных сис­тем, мо­то­ри­ки и транс­порт­ных ме­ха­низ­мов, а так­же раз­ви­ваю­щий­ся дис­бак­те­ри­оз. Ги­пе­рос­мо­ляр­ная диа­рея мо­жет на­блю­дать­ся и при не­уме­рен­ном упот­реб­ле­нии со­ле­вых сла­би­тель­ных. Ос­мо­ти­че­ское дав­ле­ние ка­ло­вых масс вы­ше ос­мо­ти­че­ско­го дав­ле­ния плаз­мы кро­ви. Стул у боль­ных обиль­ный, жид­кий, с при­ме­сью по­лу­пе­ре­ва­рен­ной пи­щи.

Ги­пер– и ги­по­ки­не­ти­че­ская диа­рея воз­ни­ка­ет при на­ру­ше­ни­ях тран­зи­та ки­шеч­но­го со­дер­жи­мо­го. В ос­но­ве ее ле­жит по­вы­шен­ная или по­ни­жен­ная мо­то­ри­ка киш­ечника. Она час­то на­блю­да­ет­ся у боль­ных с син­дро­мом раз­дра­жен­но­го ки­шеч­ни­ка, при нев­ро­зах, зло­упот­реб­ле­нии сла­би­тель­ны­ми и ан­та­ци­да­ми. Ос­мо­ти­че­ское дав­ле­ние ка­ло­вых масс со­от­вет­ст­ву­ет ос­мо­ти­че­ско­му дав­ле­нию плаз­мы кро­ви. Стул у боль­ных жид­кий или ка­ши­це­об­раз­ный, не­обиль­ный.

Та­ким об­ра­зом, тре­тий и чет­вер­тый тип диа­реи в основном отмечаются у не­ин­фек­ци­он­ных боль­ных.

Дата добавления: 2014-11-25