Современный комбинированный интубационный наркоз

Миорелаксанты

Миорелаксанты (курареподобные вещества) - препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счёт блокады нервно-мышечной передачи. Миорелаксанты применяют в следующих ситуациях:

• для расслабления мышц при наркозе, что позволяет уменьшить дозу анестетика и глубину наркоза;

• для проведения ИВЛ;

• для снятия судорог, мышечного гипертонуса и пр.

Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса - обязательный компонент для обеспечения обезболивания при полостных травматичных операциях.

Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведёт к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтанного дыхания, что требует проведения ИВЛ.

Виды миорелаксантов

По механизму действия выделяют антидеполяризующие и деполяризующие релаксанты. По длительности: релаксанты короткого и длительного действия.

Антидеполяризующие миорелаксанты

Механизм действия - блокада ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны, что не позволяет ацетилхолину вызвать процесс деполяризации мембраны и передачу импульса. Антагонистом препаратов этой группы является неостигмина метилсульфат. Практически все препараты обладают длительным (до 30-40 мин) действием.

Основные препараты: панкурония бромид, пипекурония бромид.

Для устранения действия миорелаксантов длительного действия в конце операции возможно проведение декураризации - введения антихолинэстеразных препаратов (неостигмина метилсульфат).

Деполяризующие миорелаксанты

Механизм действия - длительная деполяризация постсинаптической мембраны, препятствующая передаче возбуждения. Все препараты обладают коротким (до 7-10 мин) эффектом.

Основные препараты: суксаметония йодид, суксаметония хлорид.

В настоящее время наиболее надёжным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является комбинированный интубационный наркоз. При этом происходит комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептаналгезии.

Последовательность проведения

• Премедикация. Осуществляют в соответствии с изложенными выше общими принципами.

• Вводный наркоз. Проводят с помощью барбитуратов (внутривенно). В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски.

• Интубация трахеи. Перед интубацией вводят миорелаксанты короткого действия (суксаметония йодид). При этом продолжают адекватную ИВЛ через маску, прекращаемую лишь при начале самой процедуры интубации, на которую отводится 30-40 с (в это время дыхание отсутствует). Производят интубацию.

• Основной наркоз осуществляют ингаляционными анестетиками (смесь закиси азота и кислорода, галотан и пр.).

• Комбинация препаратов. Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп:

- миорелаксанты (для выключения мышечного тонуса);

- нейролептики (для обеспечения нейро-вегетативной блокады).

Преимущества комбинированного интубационного наркоза

1. Быстрый вводный наркоз без фазы возбуждения.

2. Преимущества эндотрахеального способа введения наркозной смеси: возможность чёткого дозирования анестетика, быстрое управление наркозом, надёжная проходимость дыхательных путей, предупреждение аспирационных осложнений, возможность санации трахеобронхиального дерева.

3. Снижение токсичности наркоза достигается за счёт использования миорелаксантов и нейролептиков, что позволяет оперировать на стадии наркоза, а иногда и на стадии аналгезии. Это значительно снижает необходимую дозу общего анестетика и, соответственно, риск осложнений.

Указанные преимущества делают комбинированный интубационный наркоз методом выбора при обширных травматичных операциях.

Местная анестезия

Сущность местной анестезии заключается в блокаде болевых импульсов из области операции, осуществляемой на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга.

В соответствии с уровнем блока выделяют следующие виды местной анестезии:

• терминальная (блокада рецепторов);

• инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов),

• проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений),

• эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга).

Внутрикостную и внутривенную регионарную анестезию в настоящее время применяют крайне редко. Эти два метода близки по своей сущности и способу выполнения. Возможно их применение при операциях на конечностях. На конечность накладывают жгут, а раствор анестетика вводят либо внутривенно, либо в кости с губчатой структурой (мыщелки бедра, плеча или большеберцовой кости, отдельные кости стопы или кисти). Для внутрикостного введения используют специальные иглы с мандреном.

Блокаду болевых импульсов могут вызывать не только фармакологические вещества, но и физические факторы:

• холод (например, поверхностная анестезия - «замораживание» - при использовании этилхлорида);

• электроаналгезия;

• электроакупунктура.

Однако наибольшее распространение, безусловно, имеет фармакологическая местная анестезия.

Перед проведением местной анестезии, так же как перед общим обезболиванием, необходима премедикация. Некоторые авторы считают её даже более показанной при местном обезболивании.

Дата добавления: 2014-11-25