Закрытые повреждения

Повреждения, при которых не нарушается целость кожи и слизистых оболочек, называются закрытыми. К ним относятся: ушибы мягких тканей и внутренних органов, разрывы и растяжения связок и сухожилий, вывихи, закрытый перелом костей, травматический токсикоз или синдром длительного сдавления мягких тканей конечности (СДС).

Количество пострадавших с закрытой травмой во время войн возрастает (до 50%) в основном за счет воздействия ударной волны и «вторичных снарядов». Воздействие этих повреждающих факторов может распространиться на различные органы и ткани организма, на кости, мягкие ткани, органы грудной и брюшной полости, на головной мозг, суставы, на органы мочеполовой системы, вызывая ушибы мягких тканей, растяжения и разрывы связочного аппарата, вывихи, сдавления (сжатие) мягких тканей землей, конструкциями разрушаемых зданий и сооружений и т.д.

Ушиб - закрытое повреждение, возникающее в результате кратковременного удара твердым предметом или при ударе о твердый предмет и характеризующееся повреждениями мягких тканей, органов различных полостей, но без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Характер и тяжесть наступающих при ушибах изменений определяются силой нанесения удара, величиной, весом, формой предмета, направлением и длительностью действия повреждающего фактора, размером и важностью поврежденного участка поверхности тела, анатомо-физиологическими особенностями тканей в момент нанесения травмы и другими факторами. При ушибах разрушается в той или иной степени жировая клетчатка с расположенными в ней лимфатическими и кровеносными сосудами, что обуславливает появление свойственных ушибу симптомов. Клинические признаки ушиба немногочисленны, но они бывают такими отчетливыми, видимыми, что не вызывают затруднений в диагностике: боль, припухлость, кровоподтек (гематома), нарушение функции.

Боль бывает различной интенсивности в зависимости от зоны повреждения и количества нервных окончаний, подвергающихся поврежденному воздействию. Иногда сильные боли могут привести к травматическому шоку (размножение мягких тканей конечностей, ушиб живота, закрытые повреждения крупных нервных стволов). На характер боли оказывает влияние индивидуальная восприимчивость к боли. Припухлость является следствием пропитывания мягких тканей кровью, развития травматического отека и асептического воспаления. Величина припухлости зависит от величины жировой прослойки: при ее выраженности припухлость может достигать значительных размеров.

Кровоподтек и кровоизлияние возникают в результате разрыва кровеносных сосудов сразу же при ударе или через несколько часов. Величина их различная и зависит от калибра поврежденного сосуда, свертываемости крови, наличия подкожной жировой прослойки. Кожные покровы при кровоподтеке или кровоизлиянии вначале приобретают интенсивный темно-синюшный оттенок, а затем в связи с распадом гемоглобина становятся зеленоватыми и желтыми по мере постепенного рассасывания красящих веществ крови.

Нарушение функции в первую очередь является защитной реакцией организма на травму и зависит от локализации ушиба, реакции пострадавшего на боль, характера наступивших изменений при воздействии повреждающего фактора. Нарушение функции органа чаще всего является результатом пропитывания тканей кровью, лимфой. Местное и общее повышение температуры связано с рассасыванием обширных гематом или с их нагноением.

Оказание первой медицинской помощи не посредственно после ушиба сводится к наложению давящей повязки и по возможности к прерывистому применению холода на месте ушиба: пузырь со льдом держится на поврежденном месте 40-50 мин., затем делается перерыв на 10 - 15 минут, после чего процедура повторяется. Применение холода способствует уменьшению или прекращению кровоизлияния и уменьшению болей. Давящая повязка сдавливает поврежденные подкожные кровеносные сосуды и уменьшает размеры припухлости в области ушиба. При обширных ушибах с нарушением функции показаны транспортная иммобилизация, введение обезболивающих веществ, возвышенное положение конечности.

Лечение ушибов достигается применением тепла со 2 - 3-го дня после ушиба (негорячая грелка, согревающие компрессы, водные ванны и другие тепловые процедуры), массажа, лечебной гимнастики (активные и пассивные движения), назначением в случаях обширных ушибов рентгенологического обследования, исключающих перелом костей. При больших гематомах, не поддающихся рассасыванию, производится пункция гематомы с последующим введением антибиотиков, реже приходится прибегать к оперативному удалению сгустков крови.

Растяжение и разрывы связок. Симптомы. Первая медицинская помощь и лечение.

Растяжение - повреждение вследствие прямого и косвенного воз действия на мягкие ткани (мышцы, связки, сухожилия) силы, действующей в виде тяги. При повреждении тканей, не обладающих свойством растяжимости, целесообразно говорить не о растяжении, а о полном или частичном разрыве их (сухожилия). Клинически растяжения проявляются теми же признаками, что и ушибы, но нередко нарушения функции будут наиболее ярко выражены. Паталогоанатомически и клинически при растяжениях наблюдаются аналогичные ушибам изменения тканей и симптомы: кровоизлияние и повреждение отдельных волокон, боль, припухлость, иногда нарушения функции.

Разрывы мышц, связок, сухожилий чаще всего возникают при внезапных, резких движениях и непосредственно воздействии повреждающей силы. Могут наблюдаться частичные или полные разрывы связок, мышц, сухожилий, отрыв связки от места прикрепления ее к кости, отрыв связки вместе с фрагментом костной ткани. Клинически разрывы связочного аппарата, сухожилий и мышц делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые. Для всех степеней повреждений общими являются:

- возникновение острых резких болей в месте прикрепления связок, сухожилий к кости, а также в месте разрыва мышц;

- наличие кровоподтека, кровоизлияния в окружающие ткани или полость сустава (гемартроз), гематомы и припухлости в области повреждения;

- нарушение функции сустава или конечности, нарушение функции повреждённой мышцы.

Чаще всего повреждаются связки блоковидных (голеностопного, коленного, лучезапястного) и реже шаровидных суставов.

Оказание неотложной помощи при разрыве связок и сухожилий в очаге поражения сводится к созданию покоя поврежденному участку путем наложения давящей повязки, шины или иммобилизации с помощью подручных средств, инъекции наркотических веществ из шприц-тюбика при сильных болях, к применению холода в области травмы, к своевременной эвакуации пострадавших в ОПМ.

В ОПМ при сильных болях нужно ввести внутримышечно наркотики, а в область максимальной болезненности 5 - 10 мл 1% раствора новокаина на спирту (10 мл 960 спирта на 90 мл 1% раствора новокаина), провести орошение места повреждения хлорэтилом.

Лечение в профилированной больнице начинается с создания покоя поврежденному участку. При повреждении 1 степени срок иммобилизации 7-10 дней, при I степени - в среднем 21 день, а при III степени с наличием отягощающих факторов (воздействие проникающей радиации) - не менее 4 - б недель. Иммобилизация места повреждения достигается наложением стандартных шин, фиксирующих повязок и гипсовых лонгет (круговых повязок).

Оперативное вмешательство при полном разрыве мышц, связок и сухожилий заключается в наложении швов на поврежденные связки, сухожилия и мышцы с последующим ранним проведением лечебной гимнастики (пассивные и активные движения), массажа, физиотерапии, сухое тепло в период иммобилизации, парафиновые и грязевые аппликации после снятия шин или гипсовых лонгет).

Вывихи, виды их и признаки. Первая медицинская помощь.

Вывихи - стойкое ненормальное стояние суставных поверхностей кости относительно друг друга с выходом одной из них через разрыв капсулы. Все больные с вывихами, несмотря на их относительно небольшой процент к общему количеству повреждений (1%), нуждаются в обязательном вправлении вывиха в неотложном порядке и дальнейшем лечении. Различают вывихи полные, когда суставные поверхности не соприкасаются между собой, и неполные - суставные поверхности частично имеют соприкосновение друг с другом.

Частой причиной вывихов является та или иная травма -травматические вывихи (до 90% всех вывихов), реже причиной вывихов служат различные патологические изменения в капсуле и тканях, окружающих ее, - патологические вывихи. Встречаются также врожденные вывихи, являющиеся результатом порока развития или заболевания того или иного сустава, например врожденный вывих бедра.

В механизме возникновения вывиха участвуют два основных фактора: воздействие внешнего насилия (непрямое влияние повреждающей силы, когда та или иная кость становится рычагом с точкой вращения на костных выступах - И.Л. Крупко) и мышечное сокращение. При вывихе разрывается суставная капсула, разрываются или надрываются связки, мышцы, сухожилия, окружающие укрепляющие данный сустав. Наиболее часто вывихи наблюдаются в плечевом (55%) и локтевом (25%) суставах.

Симптомы вывихов довольно четкие, в большинстве случаев помогающие точно поставить диагноз:

- боль, усиливающаяся при попытке изменить положение конечности, возникающая в результате вывиха;

- нарушение функции сустава;

пружинящее сопротивление при попытке привести конечность в прежнее нормальное положение за счет резкого спастического сокращения мышц, окружающих область сустава;

- вынужденное положение конечности, характерное в ряде случаев для повреждения того или иного сустава. Например, при вывихе в плечевом суставе пострадавший держит руку согнутой в локтевом суставе и слегка отведенной в сторону от туловища;

- изменение конфигурации сустава (запустевание суставной сумки или увеличение объема сустава вследствие значительного кровотечения в полости сустава и ткани, окружающие сустав);

- наличие сопутствующих вывиху сустава симптомов (отек конечности, нарушение чувствительности и движений в периферической части поврежденной конечности в результате повреждения магистральных сосудов и нервов).

Оказание неотложной помощи при вывихе на месте происшествия начинается с иммобилизации повреждений конечностей с помощью стандартных шин, подручных средств или с помощью фиксирующей повязки (верхняя конечность фиксируется к туловищу в положении, согнутом под прямым углом в локтевом суставе, нижняя конечность - в том положении, в каком она оказалась в момент оказания первой медицинской помощи). Вправление вывиха ни в коем случае нельзя производить на месте происшествия, потому что: не всегда можно точно знать, имеется ли вывих в данном суставе; вправление вывиха без обезболивания может привести к развитию шока; вправление - манипуляция врачебная.

На месте происшествия, помимо иммобилизации, при сильных болях производят обезболивание, применяют холод на область поврежденного сустава, что способствует уменьшению болей и кровотечения, и больные эвакуируются в ОПМ. При вывихах в суставах верхних конечностей пострадавшие могут следовать до места погрузки на транспорт пешком, при вывихах в суставах нижних конечностей эвакуация производится на носилках. Перед иммобилизацией в случаях открытых вывихов рана закрывается асептической повязкой.

Синдром длительного сдавления мягких тканей

(СДС), особенности оказания первой медицинской помощи.

Травматический токсикоз («синдром длительного раздавливания тканей», «болезнь длительного сдавливания», «ишемический некроз мышц» и др.) - своеобразная клиническая картина, являющаяся следствием преимущественно длительного (свыше 4-6 часов) сдавления мягких тканей.

СДС — разновидность за­крытых повреждений. В его основе лежит длительное сдавление тка­ней, приводящее к прекращению в них кровотока и развитию ишемии. Наиболее часто СДС возникает у пострадавших под завалами (сти­хийные бедствия, землетрясения, техногенные катастрофы, аварии при подземных и строительных ра­ботах). При этом преобладает, как правило, сдавление конечностей (60% всех случаев СДС — сдавление нижних конечностей, 20% — верх­них).

При уже развившейся острой почечной недостаточности (что характерно для СДС) леталь­ность достигает 85—90%.

Различные взгляды на патогенез сложного симптомокомплекса, раз­вивающегося при сдавлении мягких тканей, породили множество опре­деляющих его терминов: "краш-синдром", "синдром освобождения", "синдром длительного раздавлива­ния", "травма­тический токсикоз", "синдром дли­тельного сдавления" и др.

Прежде всего следует различать раздавливание и сдавление тканей. При воздействии большой тяжести может наступить механическое разрушение (размозжение, раздав­ливание) как мягких тканей, так и костей. Такая механическая травма сопровождается в первую очередь травматическим шоком, который и обусловливает тяжесть состояния. Сочетание раздавливания с длитель­ной компрессией приводит к разви­тию синдрома длительного раздав­ливания, немаловажным компонен­том в патогенезе которого является травматический шок.

При воздействии меньших гру­зов на первый план выступают не механические повреждения, а вы­званная сдавлением тканей ише­мия, степень которой зависит, в частности, и от продолжительно­сти компрессии.

Нарушения, отмечаемые при СДС (ишемия тканей, интокси­кация, острая почечная недоста­точность), встречаются не только при непосредственном сдавле­нии тканей.

Известен синдром позиционно­го сдавления, вызываемый дли­тельным пребыванием пострадав­шего в неподвижном вынужден­ном положении. Причиной могут быть как бессознательное состоя­ние (черепно-мозговая травма, ал­когольная интоксикация и др.), так и пребывание в тесном замк­нутом пространстве (известны слу­чаи извлечения из-под обломков зданий пострадавших, у которых не было никаких механических по­вреждений, но они просидели сутки и более на корточках, так как не имели возможности распрямиться или хотя бы изменить позу).

При значительном разрушении мягких тканей освобождается большое количество гистаминоподобных веществ (Н.Н. Еланский), мышечного пигмента миоглобина (М.И. Кузин) и других продуктов белкового распада тканей, возникает длительное нервнорефлекторное воздействие потока болевых импульсов из места повреждения - все это является этиопатогенетическим фактором в развитии клинической картины травматического токсикоза. По клиническому течению различают, по М.И. Кузину, три периода травматического токсикоза: ранний, промежуточный, поздний.

Первый, ранний период начинается с момента сдавления мягких тканей, когда ноток болевых импульсов вызывает рефлекторное нарушение кровообращения в почках. Продолжается этот период 2-3 дня и характеризуется острым отеком и нарушением кровообращения в освобожденных от сдавления тканях. Обычно через 4-6 часов после освобождения от сдавления наступает резкое ухудшение общего состояния, появляется жажда, рвота, вялость, иногда возбуждение, апатия, температура тела повышается до 39°. Пульс частый, кровяное давление падает. Кожные покровы багрово-синюшные, холодные на ощупь, нередко покрыты пузырями с желтоватой или кровянистой жидкостью. Пульсация резко ослаблена или совершенно не определяется вследствие резкого отека тканей. Возникают сильные боли. При тяжелых формах поражения может наступить смерть от интоксикации и острой почечной недостаточности. В случаях благополучного течения может наступить временное улучшение в состоянии больного (период ложного благополучия, по В.А. Полякову).

Промежуточный период характеризуется развитием острой почечной недостаточности. Вновь возникают боли, преимущественно в поясничной области. Олигурия сменяется резким уменьшением выделения мочи, в моче нарастает содержание белка, мочевины, азотистых шлаков (азотемия). Возникает повторная рвота. Сознание нарушается. Быстро развивается отек всего тела. При наличии лучевой болезни прогноз становится еще более неблагоприятным.

Поздний период (с 10 - 12-го дня) после освобождения тканей от сдавления проявляется стиханием явлений острой почечной недостаточности, отеки полностью исчезают, но усиливаются боли в местах, подвергавшихся сдавлению, вследствие развития травматического неврита. В подкожной клетчатке и других тканях, в зависимости от глубины и протяженности поврежденных тканей, возможно возникновение гнойных очагов, трофических язв, рубцов,контрактур и т.д.

Оказание первой медицинской помощи при СДС (травматическом токсикозе) на месте происшествия.

Перед освобождением пострадавшего от сдавления необходимо выяснить, как долго он находился под давлением. При действии тяжести более 3,5 - 4 часов до освобождения конечности от сдавления надо наложить резиновый жгут у основания конечности, выше места сдавления. После освобождения от сдавления, не снимая гжута, туго бинтуют конечность эластичным бинтом от центра до основания пальцев. Только после этого снимают жгут. При наличии костных повреждений и открытых ранений на рану накладывают асептические повязки, производят иммобилизацию конечности стандартными шинами или подручными средствами. Затем конечность обкладывают льдом, проводят противошоковые мероприятия (анальгетики, сердечные, литическая смесь) и организуют транспортировку в горизонтальном положении в лечебное учреждение. Если до освобождения конечности жгут не был наложен, то выполняют только эластичное бинтование.

Таким образом, при дальнейшей транспортировке жгут у пострадавшего не наложен. Исключением являются те случаи, когда жгут необходим для временной остановки наружного кровотечения.

Дата добавления: 2014-11-25