Можно ли так же легко и свободно поднять ногу, без усилий и ощущения симптомов (старых или новых), возникающих при подключении активизирующих дополнений?

ПРИМЕЧАНИЯ К ТЕСТУ ППН

· При ППН происходит каудальное движение пояснично-крестцовых нервных корешков относительно окружающей ткани (именно поэтому «положительным» результатом считается боль и ограничение возможности подъема ноги – особенно если есть выпадение диска).

· Менее известен тот факт, что при ППН каудальное движение (относительно механического интерфейса) совершает также и большеберцовый нерв, ближе расположенный к колену, тогда как удаленная от колена его часть движется в сторону черепа. За пределами колена движение нерва не происходит, что определяет наличие здесь «точки напряжения».

· Общий малоберцовый нерв плотно прикреплен к головке малоберцовой кости (еще одна «точка напряжения»).

Упражнение 6.2.

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты на каждое «активизирующее» дополнение в каждом из положений (1 и 2).

ТЕСТ СО СГИБАНИЕМ КОЛЕНА В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ (СКЛЖ)

1. Пациент лежит на животе и сгибает колено, стараясь достать пяткой до ягодицы. Это позволяет диагностировать имеющиеся симптомы или иные аномальные проявления, в том числе, ограничения диапазона движения (в норме пятка должна легко доходить до ягодицы). Во время проведения теста колено лежащего на животе пациента согнуто, а бедро и талия – стабилизированы. Это позволяет совершать движение нервам и корешкам в L2, 3, 4 и, в особенности, бедренному нерву и его ветвям.

2. Если тест проводится так, что пациент лежит на боку, бедро во время тестирования все равно следует удерживать в разогнутом состоянии (такое альтернативное положение считают более удобным при идентификации ущемления латеральной части бедренного кожного нерва).

При тесте СКЛЖ растягивается прямая мышца бедра, а таз разворачивается вперед, это разгибает поясничный отдел позвоночника, что может затруднять интерпретацию симптомов ущемления нерва.

Для лучшей интерпретации применяются активизирующие маневры. Они включают в себя (как в положении лежа на животе, так и на боку):

· Шейное сгибание

· Принятие «согнутого положения» (упражнение 6.3.) – только в варианте теста «лежа на боку».

· Вариации с отведением, приведением и вращением бедра.

Упражнение 6.3.

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты на каждое «активизирующее» дополнение.

ТЕСТ В «СОГНУТОМ ПОЛОЖЕНИИ»

Данный тест рассматривается Батлером как самый важный в этом наборе. Он связывает компоненты нервной и соединительной ткани от моста до стоп и требует осторожности при выполнении и интерпретации (рис. 6.1.).

Рекомендуется для выявления любых нарушений в позвоночнике, большинства нарушений в нижних конечностях и некоторых нарушений в верхних конечностях (особенно тех, в которых, предположительно, участвует нервная система).

Тест подразумевает совершение пациентом (моделью) следующей последовательности движений на сгибание:

· Грудное, а затем поясничное сгибание, после которого идет

· Сгибание шеи

· Выпрямление колена

· Подошвенное разгибание стопы

· Иногда проводится со сгибанием бедра (выполняется либо подачей туловища к бедрам, либо при помощи дополнительного ППН).

Активизирующие маневры во время «тестирования в согнутом положении» как правило делаются за счет изменения конечных положений суставов. Батлер приводит следующие примеры:

· Если «согнутое положение» должно воспроизвести (к примеру) боль в пояснице, иррадиирущую в бедра, то изменение положения головы – скажем, назад от исходного полного шейного сгибания – может в результате дать полное исчезновение симптомов.

· Изменение положений лодыжки и колена может сильно изменять картину боли в области груди или головы.

В обоих случаях имеется подтверждение наличия НМН, хотя точное его положение может оставаться неясным.

· В согнутом положении могут применяться и другие активизирующие маневры, например, можно использовать такие модификации как дополнительный наклон туловища в сторону, его поворот и даже разгибание; приведение, отведение или поворот бедра и различные положения шеи.

Тест в «согнутом положении» работает в большей степени с напряжением в нервной системе, чем с движением.

ПРИМЕЧАНИЯ К ТЕСТУ В СОГНУТОМ ПОЛОЖЕНИИ

Исследования на трупах показывают, что нервно-менингеальные движения могут происходить в различных направлениях, при этом межпозвоночные уровни С6, Т6 и L4 обычно являются неподвижными (т.е. если там нет движения, то они являются «точками напряжения»).

· Батлер говорит, что многие ограничения, выявленные при помощи теста «в согнутом положении», можно корректировать только при помощи специальных манипуляций на позвоночнике.

· Батлер подчеркивает, что для выявления напряжения в пояснично-крестцовом отделе лучше всего работает ППН.

· Возможно, что при ППН результаты являются положительными (т.е. симптом проявляется), а при тесте «в согнутом положении» - отрицательными (симптомы не воспроизводятся), поэтому при обследовании всегда следует выполнять оба теста.

При исследовании теста «в согнутом положении» было обнаружено следующее:

Средняя часть грудного отдела и уровень Т9 болезненны при сгибании туловища и шеи у 50% «здоровых» людей.

При условии симметричности следующие признаки можно рассматривать как норму:

· возникновение боли в подколенном сухожилии и задней части колена при согнутых туловище и шее - когда колени выпрямляются и выполняется подошвенное разгибание стоп;

· если туловище и шея согнуты, а колени выпрямлены – ограничения в подошвенном разгибании стопы;

· при разгибании шеи обычно наблюдается уменьшение боли и улучшение разгибания коленей или подошвенного разгибания стоп.

Если в согнутом положении воспроизводится симптоматика пациента, и происходит ее ослабление при выполнении активизирующих маневров, то тест можно считать положительным.

Еще в большей степени можно считать положительными результаты, если, кроме воспроизведения симптомов, происходит симметричное уменьшение диапазона движения, которое не наблюдается при отсутствии напряжения. Например, двустороннее подошвенное разгибание стопы ограничено в согнутом положении, но исчезает при разгибании шеи.

В некоторых случаях наблюдаются аномальные реакции, при которых, например, при разгибании шеи боль увеличивается, или если симптоматика затухает при сгибании туловища или бедер. Это обычно относят на счет патологии механического интерфейса (МИ).

Упражнение 6.4.

Рекомендуемое время выполнения – 1-2 минуты для каждой из вариаций.

ТЕСТ С ПАССИВНЫМ СГИБАНИЕМ ШЕИ (ПСШ)

Как и при ППН, при выполнении этого теста слабина выбирается только с одного конца.

Этот тест позволяет произвести движение нервно-менингеальных тканей относительно спинномозгового канала, который в данном случае играет роль механического интерфейса (МИ).

Во время проведения обследования на промышленных объектах положительные результаты при тесте ПСШ показывали 22% обследованных.

В целях скрининга НМН следует использовать такие варианты теста как разгибание шеи, боковое сгибание и ПСШ в сочетании с другими тестами.

Рис. 6.1. При тесте в согнутом положении происходит растяжение всей нервной сети от моста до стоп. Отметьте направление растягивания твердой мозговой оболочки и нервных корешков. Стрелками показано движение большеберцового нерва относительно большой берцовой кости и бедра при переходе ноги из положения А в положение В. Выше колена или на уровнях С6, Т6 или L4 движения нет («точки напряжения»).

Упражнение 6.5.

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты на каждое «активизирующее» дополнение по каждому из вариантов теста.

ТЕСТ НАПРЯЖЕНИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (ТНВК)

Эти тесты называют еще «ППН, только для руки».

В случаях с наличием симптомов в грудном, шейном отделе и верхних конечностях рекомендуется использовать оба варианта теста НВК, даже в том случае, если боль возникает в одном из пальцев.

ТНВК-1 выполняется, когда пациент лежит на спине, в следующей последовательности:

1. Отведение, разгибание и латеральное вращение в плечевом суставе.

2. Супинация предплечья и разгибание локтя.

3. Разгибание кисти и пальцев.

В этом положении активизация проводится за счет:

· дополнительного наклона шеи в сторону, противоположную тестируемой, либо

· дополнительного одновременного выполнения ТНВК-1 другой рукой, либо

· одновременного подключения одностороннего или двустороннего ППН, либо

· использование пронации кисти вместо супинации.

ПРИМЕЧАНИЯ

· При выполнении этого теста происходит значительно передвижение нервов. В исследованиях на трупах показано, что при движениях шеей и кистью наблюдаемый сдвиг срединного нерва относительно своего механического интерфейса доходил до 2 см.

· «Точки напряжения» верхней конечности находятся в плече и локте.

ТНВК-2. Этот вариант теста разработал Батлер, который считает его более чувствительным, чем ТНВК-1. Он утверждает, что тест воспроизводит рабочее положение рук, вследствие которого зачастую возникают повторные нарушения в верхних конечностях («синдром перегрузки»).

При использовании ТНВК-2 всегда проводится сравнение с другой рукой.

Пример для ТНВК-2 с правой стороны:

При тестировании, проводимом с правого бока, пациент (модель) лежит на спине ближе к правому краю топчана так, чтобы правая лопатка находилась вне опоры. Туловище и ноги направлены слегка диагонально в сторону левого края кушетки, чтобы пациент не боялся упасть. Врач стоит сбоку от головы лицом к стопам пациента, левое бедро его касается плечевого пояса. Полностью согнутая правая рука пациента удерживается врачом за кисть и локоть. Можно изменять контакт бедра с целью слегка варьировать угол прижатия плеча (слегка приподнять или наоборот, приспустить).

Прижимая плечо пациента, врач берет правой рукой его правое запястье, локоть придерживается левой рукой (рис. 6.2.)

Рис. 6.2. Тест напряжения верхней конечности (2). Заметьте, что бедром врач придавливает плечо, в то время как правая рука пациента выполняет в плечевом суставе вращение внутрь до максимума, локоть разгибается, выполняется пронация предплечья одновременно с пронацией и выпрямлением всей руки, в том числе, кисти.

Альтернативные варианты активизации. При этом виде контактов тестируемую руку можно приводить в следующие положения:

· Вращение плеча внутрь или наружу

· Сгибания или разгибания в локтевом суставе

· Супинации или пронации предплечья.

Сочетание вращения плеча внутрь, разгибания локтя и пронации предплечья (при постоянно фиксированном плече) считается наиболее чувствительным положением для теста.

Когда рука приводится в указанное положение, врач, не отпуская ее, перемещает свою правую руку вниз на открытую ладонь пациента, его большой палец размещается между большим и указательным пальцами пациента.

Дальнейшими маневрами активизации будут:

· Супинация или пронация, либо

· Растягивание пальцев, в том числе большого, либо

· Можно, при условии хорошего контроля, проводить отклоняющие маневры локтевой и лучевой костей.

Усиления активизации можно далее достичь:

· Движением шеи (отклонение в сторону, противоположную тестируемой, например), или

· Изменением положения плеча, таким как усиление отведения или разгибания.

ПРИМЕЧАНИЯ

· Отклонение шеи в противоположную тестированию сторону вызывает усиление симптоматики в руке у 93% людей, а шейный наклон в сторону тестирования – у 70%.

· Батлер говорит, что ТНВК сдвигает теку шейного отдела твердой мозговой оболочки в поперечном направлении (тогда как тест «в согнутом состоянии» сдвигает ее в переднезаднем направлении и растягивает).

Дата добавления: 2014-11-25