Порушення коагуляції

Будь-яка природжена або набута коагулопатія (внаслідок затримки в матці мертвого плода, емболії навколоплодо-вими водами, передчасного відшаруван­ня плаценти, розриву матки, сепсису, ма­сивного переливання крові, тяжкої пре-еклампсії та еклампсії, екстрагенітальної патології) може призвести до про-фузної післяпологової кровотечі.

До порушень системи гемостазу під час пологів може призводити тривала інфузійна терапія (реополіглюкін) з ви­користанням антикоагулянтів. Лікуван­ня передбачає усунення причини коагулопатії і відновлення факторів коагу­ляції. Обстежуючи породіль із крово­течею, завжди слід звертати увагу на наявність утворення згустків крові і бра­ти до уваги те, що профузна кровотеча може призводити до коагулопатії.

Кровотеча внаслідок внутрішньоутробної смерті плода. Якщо пологи не відбуваються одразу після смерті пло­да, може розвинутися тяжка коагулопатія споживання, спричинена виділен­ням тромбопластину з субстанцій пло­да. Через 1 місяць після смерті плода у 25 % жінок розвиваються значні зміни в системі коагуляції. Лікування поля­гає у негайному розродженні і корекції порушень коагуляції. Стимулювання пологів проводять шляхом внутрішньо­венного введення окситоцину або прос­тагландинів. Слід уникати гіперстимулювання пологів, особливо після 28 тижнів вагітності через імовірність роз­риву матки у таких хворих.

Кровотеча внаслідок емболії навколоплодовими водами. Проникнення навколоплодових вод у кровообіг мате­рі може бути фатальним. В основі цьо­го ускладнення полягають такі механіз­ми: 1) проникнення вод крізь розриви амніона і хоріона; 2) травмування мат­ки (кесарів розтин, розрив матки) або внутрішньошийкових вен (розрив ший­ки матки); 3) зростання внутрішньомат-кового тиску (особливо під час гіперстимулювання матки), що спричиняє проникнення вод у венозну циркуляцію.

Крайове відшарування плаценти, травма матки або її шийки спричиню­ють відкриття материнської циркуляції. Стрімкі пологи, особливо внаслідок стимулювання великими дозами окси­тоцину, призводять до зростання внут-рішньоматкового тиску, супроводжую­ться гострою гіпоксією плода і виді­ленням меконію в амніотичну рідину. Наявність меконію посилює токсичний вплив навколоплодових вод у материн­ській циркуляції у випадку емболії.

Клініка і діагностика. Як правило, емболія навколоплодовими во­дами виникає одразу після народжен­ня дитини або закінчення пологів. Клі­нічна картина характеризується розвит­ком синдрому респіраторних розладів (дистрес-синдрому) різного ступеня (ціаноз, задишка, шумне дихання), циркуляторного колапсу й інколи — судом. Внаслідок запізнілого лікування дуже швидко розвивається тяжка коагулопатична кровотеча з пологових шляхів.

Летальність через емболію навколо-плодовими водами залежить від об`єму і складу амніотичної рідини, що потра­пила до кровообігу, й, особливо, від наявності меконію. Тяжка обструкція легеневих судин субстанціями плода (клітини епідермісу, волосся, сиропо-дібне мастило, муцин) і внутрішньо-судинне відкладання фібрину може при­звести до розвитку гострого легеневого серця і тяжкої гіпоксії.

Лікування передбачає такі захо­ди: 1) забезпечення адекватного дихан­ня (негайна вентиляція легень); 2) антишокову терапію; 3) запобігання гемора­гічним та інфекційним ускладненням і лі­кування в разі їх виникнення.

Ургентна допомога полягає у внутріш­ньовенному введенні 1 мл 2 % розчину промедолу, 2 мл 1 % розчину димедролу і 2 мл діазепаму. Водночас проводять кис­неву терапію з допомогою носових кате­терів або маски для наркозу. Потім вико­нують інтубацію трахеї і застосовують штучну вентиляцію легень. Паралельно проводять інфузійну терапію (реополіглюкін, спазмолітичні засоби, серцеві глі­козиди, кортикостероїди) під контролем за артеріальним і центральним венозним тиском, погодинним діурезом, кислотно-основним станом, гематокритним числом, електролітним балансом, даними ЕКГ.

Для запобігання розвитку післяпо­логової кровотечі потрібно виявляти жі­нок групи високого ризику і вживати профілактичних заходів: уникати силь­ної тракції за пупковий канатик, вияв­ляти цілість видаленої плаценти, вико­нувати масаж матки, спостерігати за ста­ном породіллі, проводити огляд поло­гового каналу з видаленням згустків крові з матки й піхви, здійснювати ре­тельне зашивання розривів.

Післяшокова кровотеча виникає че­рез кілька хвилин або годин після виве­дення хворої зі стану шоку або колапсу.

Ця кровотеча пов`язана з розвитком ДВЗ-синдрому, спостерігається як в ран­ньому, так і в пізньому післяпологово­му або післяопераційному періоді. Мо­же розвинутися внаслідок емболії нав-колоплодовими водами, кислотно-аспі-раційного синдрому Мендельсона, ана­філактичного, інфекційно-токсичного або травматичного шоку, неадекватного знеболювання пологів й, особливо, аку­шерських операцій, а також тривалого перебування в матці мертвого плода.

Клінічна картина характери­зується раптовим початком, масивною крововтратою і нездатністю крові до зсі­дання. Післяшокова кровотеча є місце­вим виявленням синдрому поліорганної і полісистемної недостатності. Спостері­гається не лише виражене порушення в системі гемостазу, а й тяжке ураження міометрія з втратою спроможності до скорочення («шокова матка»).

Лікування полягає в усуванні джерела кровотечі (екстирпація мат­ки, перев`язування внутрішніх клубо­вих артерій) і корекції порушень го­меостазу шляхом інтенсивної реаніма­ційної терапії.

Дата добавления: 2014-11-09