К25 Виразка шлунка 1 страница

Макет клінічного діагнозу: { Iх} виразка {Lхшлунка}} {Kх,} {ускладнена Ох}

Ендоскопічні прояви захворювання:

I1- Активна

I2- Що рубцюється

I3- Зарубцьована

Локалізація виразки:

L1- кардіальний відділ

L2- субкардіальний відділ

L3- мала кривизна

L4- велика кривизна

L5- пілоричний відділ

Наявність інвазії Нelicobacter pylori:

К1- асоційована із Нр

К2- неасоційована із Нр

Ускладнення:

О1- гостра кровотеча {Iх}

О2- крововтрата {Тх ступеня }

O3- перфорація { у стадії Fх}

О4- перфорація ікровотеча

O5- пенетрація { в Lх}

L1- підшлункову залозу

L2- малий чепець

L3- печінку

O6- {Iх} стеноз

К26 Виразка дванадцятипалої кишки

Макет клінічного діагнозу: {Iх} виразка {Lх,} {Кх,}{ускладнена Oх}

Ендоскопічні прояви захворювання:

I1- Активна

I2- Щорубцюється

I3- Зарубцьована

Локалізація:

L1 - цибулина дванадцятипалої кишки

L2 - зацибулинна частина дванадцятипалої кишки

Наявність інвазії Нelicobacter pylori:

К1- асоційована із Нр

К2- неасоційована із Нр

Ускладнення:

О1- гостра кровотеча {Iх}

О2- крововтрата {Тх ступеня }

O3- перфорація {у стадії Fх }

О4- перфорація ікровотеча

O5- пенетрація { в Lх}

(L1)- підшлункову залозу

(L2)- гепатодуоденальну зв’язку

(L3)- жовчний міхур

(L4)- печінку

(L5)- товсту кишку

O6- {Iх} стеноз

I1- компенсований

I2- субкомпенсований

I3- декомпенсований

6. Клініка виразкової хвороби:

А) Скарги хворих:

• при дуоденальній локалізації виразки:

- больовий синдром;

- посилюється в нічний час і через 2-3 години після прийому їжі;

- купірується прийманням їжі;

- диспептичний синдром;

- відрижка;

- схильність до запорів;

• при шлунковій локалізації ви­разки:

- больовий синдром;

- їжа провокує посилення больового синдрому;

- диспептичний синдром;

- нудота;

- зниження апетиту;

- блювання;

• при пенетрації виразки:

- больовий синдром інтенсивний;

- не купірується їжею.

Б) Анамнез захворювання - характеризується періодичністю загострення (весна, осінь).

В) Об’єктивні дані:

а) огляд:

- язик вкритий біло-жовтою смагою;

- каріозні зуби, парадонтоз;

- живіт візуально не змінений;

б) пальпація:

- помірний біль при поверхневій пальпації в епігастральній ділянці або праворуч і вище пупка;

- незначна резистентність м’язів черевної стінки;

- позитивний симптом Менделя (посилення локальної болючості при штовхоподібній пальпації в проекції виразки);

в) перкусія і аускультація малоінформативні.

7. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.

Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.

Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, включаючи в неї методи дослідження, що впливають на уточнення діагнозу, виявлення ознак ускладненого перебігу захворювання.

8. Діагностична програма при виразковій хворобі:

А) Виявлення виразкового дефекту:

- фіброгастродуоденоскопія, при локалізації виразки в шлунку із забором біопсійного матеріалу в 5-7 зонах із краю виразки і навколо виразки (рис. 4.3.2).

Б) Визначеннясекреторної активності слизової оболонки шлунка:

- пристінкова рН-метрія;

- рН-моніторинг шлункової секреції.

В) Дослідження гелікобактерної інфекції:

• Дихальний тест ("золотий стандарт" діагностики інфекції Helicobacter pylori):

Принцип методу:

- при наявності у шлунку Helicobacter pylori виникає ферментативний гідроліз 13С-сечовини з утворенням 13СО2.

Методика:

- пацієнту видається два спе­ціальних пластикових мішеч­ки ємністю по 1300 мл, марко­ваних цифрами 0 хв та 30 хв;

- спочатку пацієнт робить ви­дих у мішечок 0 хв, після чого випиває 75 г 13С-сечовини, яка розведена в 200 мл апель­синового соку;

- через 30 хв пацієнт робить видих у другий мішечок;

- вміст обох мішечків до­слід­­жується за допомогою інфра­червоного спектро­скопа;

- різниця між концентра­цією 13СО2 в першому та другому мішечках більш ніж 3,5% свідчить про наявність активної інфекції Helicobacter pylori;

• Швидкий уреазний тест (CLO-тест):

Принцип методу:

- зміна кольору індикатора при взаємодії його з біоптатом слизової оболонки шлунка, яка має засів Helicobacter pylori.

Методика:

- при ендоскопічному дослідженні шлунка виконують забір 2 біоптатів із його антрального відділу;

- обидва біоптати занурюють у стандартизований індикаторний розчин;

- при наявності на слизовій оболонці шлунка Helicobacter pylori, в розчин виділяється фермент уреаза, який розщеплює сечовину на аміак і вуглекислий газ;

- аміак змінює рН середовища на лужне, внаслідок чого розчин змінює колір;

- поява малинового кольору протягом 1 год. свідчить про значну інфікованість слизової оболон­ки шлунка (Н.р. +++), зміна кольору протягом 2 год. - про помірну інфікованість (Н.р. ++), а зміна кольору за більший проміжок часу свідчить про негативний результат засіву слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori.

• Морфологічне дослідження слизової оболонки шлунка (цитологічний, гістологічний методи):

Принцип методу:

- виявлення у препаратах, забарвлених за спеціальними методиками, Helicobacter pylori.

Методика цитологічна:

- при цитологічному (бактеріоскопічному) методі дослідження два біоптати, які отримали при ендоскопічному обстеженні, обкатують на предметному склі для отримання мазка-відбитка;

- мазок фіксують і фарбують за Паппенгеймом або іншими барвниками для грамнегативних бактерій (наприклад, за Гімза-Романовським);

- після цього препарат досліджують у світловому мікроскопі:

- ступінь контамінації слизової оболонки шлунка визначають як слабку (до 20 мікробних тіл в полі зору), середню (20-50 мікробних тіл в полі зору) і високу (50 і більше мікробних тіл в полі зору).

Методика гістологічна:

- для виконання гістологічного дослідження 4-5 біоптатів фіксують, після чого вони підля­гають звичайній гістологічній обробці з подальшим заливанням у парафін;

- отримані парафінові зрізи фарбують толуїдиновим синім;

- при вивченні гістологічних препаратів оцінюють ступінь бактеріальної контамінації слизової оболонки шлунка.

Г) При клінічних проявах порушення евакуації зі шлунка або при неможливості виконати гастроскопію призначають рентгенологічне дослідження:

- діагностичне рентгенологічне дослідження шлунка і ДПК (рис. 4.3.3);

- рентгенологічне дослідження пасажу барієвої суміші зі шлунка (погодине визначення випо­рожнення барієвої суміші із шлунка).

9. Диференційний діагноз виразкової хвороби:

А) Із захворюваннями стравоходу і шлунка:

- гастроезофагеальна рефлюксна хвороба;

- хронічний гастрит.

Б) Із захворюваннями жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток:

- хронічний калькульозний холецистит;

- холедохокалькульоз.

В) Із захворюваннями підшлункової залози:

- хронічний панкреатит.

Г) Із захворюваннями товстої кишки:

- синдром подразненої кишки.

10. Лікування виразкової хвороби:

А) Терапевтичне лікування - основний вид лікування неускладненої виразки шлунка і дванад­цятипалої кишки:

а) мета терапіївиразкової хвороби - вилікувати хворого шляхом проведення етіологічного лікування та усунення основної причини, у першу чергу - гелікобактерної інфекції;

б) завдання терапії виразкової хвороби:

- швидке купірування симптомів захворювання;

- досягнення рубцювання виразки;

- попередження рецидивів і ускладнень;

- добра переносимість препаратів і безпека лікування;

в) шляхи досягнення мети:

- стійке зниження шлункової секреції до рівня рН > 3,0 протягом 16-18 годин на добу;

- при наявності в шлунку гелікобактерної інфекції - проведення ерадикаційної терапії;

- точне виконання програми лікування;

- спрощення схеми приймання препаратів;

г) схеми медикаментозного лікування виразкової хвороби:

• (потрійна терапія протягом 7 - 14 днів):

- блокатори протонної помпи (омепразол 40 мг, лансопразол 60 мг, пантапразол 80 мг, ра­бе­празол 20 мг, езомепразол 40 мг) 2 рази на день;

- антигелікобактерна терапія при наявності гелікобактерної інфекції в шлунку (клари­тро­міцин 500 мг 2 рази + амоксицилін 1000 мг 2 рази на день або кларитроміцин 500 мг 2 рази + метронідазол 500 мг 2 рази на день);

• резервна квадротерапія - 7 днів:

- блокатори протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантапразол, рабепразол, езо­мепразол) 2 рази на день;

- препарат колоїдного вісмуту 120 мг 4 рази на день;

- метронідазол 500 мг 3 рази на день;

- тетрациклін 500 мг 4 рази на день;

• після завершення комбінованої ерадикаційної терапії або при відсутності гелікобактерної інфекції в шлунку, проводиться лікування антисекреторними препаратами:

- інгібітори протонної помпи (препарати вибору);

- блокатори Н2рецепторів гістаміну 4-6 тижнів при виразках дванадцятипалої кишки і 6-8 тижнів при виразці шлунка;

- цитопротектори (де-нол).

Б) Хірургічне лікування:

а) Показання до операції за відносними показниками:

- великі пенетруючі виразки;

- виразки великої кривизни шлунка;

- метаплазія слизової оболонки шлунка при шлунковій локалізації виразки;

- неефективність повноцінної медикаментозної терапії протягом 6-8 тижнів при локалізації виразки у дванадцятипалій кишці і 8-10 тижнів при локалізації виразки в шлунку;

- перенесені кровотечі і перфорація виразки на тлі безуспішності медикаментозного лікування.

б) Вибір методу операції:

• при локалізації виразки у дванадцятипалій кишці:

- операція вибору - органозберігаюча операція в обсязі селективної проксимальної ваго­томії із дренуванням або без дренування шлунка;

- стовбурова піддіафрагмальна ваготомія із дренуванням шлунка або зі щадливою його ре­зекцією;

• при локалізації виразки в шлунку:

- пілорозберігаюча (надворотарева) резекція шлунка;

- резекція шлунка за Більрот-I.

11. Післяопераційне лікування - перші 2-5 діб лікування у відділенні інтенсивної терапії, потім - у хірургічному відділенні.

12. Експертиза працездатності і реабілітація оперованих хворих:

А) Тривалістьтимчасової непрацездатностіпісля планової операції залежить від обсягу пере­несеної операції, наявності можливих ускладнень і характеру трудової діяльності.

Б) Протягом року після операції хворий спостерігається хірургом і терапевтом або лікарем за­гальної практики.

Пептична (післяопераційна) виразка анастомозу

1. Визначення: Виразка, що виникла в ділянці анастомозу після перенесеної операції на шлунку, обсяг якої складався з резекції шлунка або органозберігаючої операції із дренуванням шлунка пі­лоро­пластикою або анастомозом.

2. Актуальність проблеми:

А) Розвиток пептичної виразки анастомозу після операціїз приводу виразкової хвороби значно обтяжує стан хворих.

Б) Частота розвитку виразки анастомозу після резекції шлунка з приводу виразкової хвороби ДПК становить 2-3%, після органозберігаючих операцій - 5-10% і після ваготомії зі щадливою резекцією шлунка - до 1%.

В) У хворих, оперованих з приводу виразкової хвороби шлунка, пептична виразка, як правило, не утворюється.

3. Причини розвитку пептичної виразки анастомозу:

А) Збережені кислото- і пепсиноутворююча функції шлунка.

Б) Підвищений тонус блукаючих нервів.

В) Технічно невірно виконана операція з приводу виразкової хвороби.

4. Клінічні прояви пептичної виразки анастомозу:

А) Скарги хворих:

а) больовий синдром:

• посилюється в нічний час і через 2-3 години після прийому їжі;

• купірується прийманням їжі;

• локалізація болю відповідає ділянці розташування анастомозу:

- при резекції шлунка за Більрот-II - ліворуч і вище пупка;

- при гастроентероанастомозі - на рівні пупка;

- при пілоропластиці і гастродуоденоанастомозі - в проекції дванадцятипалої кишки;

б) диспептичний синдром:

- відрижка;

- схильність до запорів;

в) при пенетрації виразки:

- больовий синдром інтенсивний;

- не купірується прийомом їжі;

- зникає періодичність больового синдрому.

Б) Iсторія захворювання:

- в анамнезі - операція з приводу виразкової хвороби, обсяг якої включає формування анастомозу шлунка з порожньою або дванадцятипалою кишкою.

В) Об’єктивні дані:

а) огляд:

- язик вкритий біло-жовтою смагою;

- каріозні зуби, парадонтоз;

- живіт візуально не змінений;

б) пальпація:

- помірний біль при поверхневій пальпації в проекції анастомозу;

- локальна резистентність м’язів черевної стінки;

- можливість виявлення інфільтрату при пенетрації виразки в передню черевну стінку;

в) перкусія і аускультація малоінформативні.

5. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.

Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.

Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, включаючи в неї ме­тоди дослідження, що впливають на уточнення діагнозу.

6. Діагностична програма при пептичній виразці анастомозу:

А) Виявлення виразкового дефекту:

- фіброгастродуоденоскопія з оглядом кишки за лінією анастомозу.

Б) Визначеннясекреторної активності слизової оболонки шлунка:

- пристінкова рН-метрія;

- рН-моніторинг шлункової секреції.

В) Дослідження гелікобактерної інфекції:

- дихальний тест;

- клотест;

- гістологічне дослідження слизової оболонки шлунка.

Г) При клінічних проявах порушення евакуації зі шлунка:

- рентгенологічне дослідження пасажу барієвої суміші зі шлунка.

7. Диференційний діагноз при пептичній виразці анастомозу:

А) Із захворюваннями стравоходу і шлунка:

- гастроезофагеальна рефлюксна хвороба;

- рак шлунка.

Б) Із захворюваннями підшлункової залози:

- хронічний панкреатит.

8. Клініко-статистична класифікація пептичної післяопераційної виразки анастомозу:

К28 Гастроєюнальна виразка

Макет клінічного діагнозу: {Iх} пептична виразка анастомозу {після Lх}, {ускладнена Oх}

Ендоскопічні прояви захворювання:

I1 - Активна

I2 - Рецидивна

I3 - Що рубцюється

I4 - Зарубцьована

Етіологія:

L1 - після резекції шлунка за Більрот-I

L2 - після резекції шлунка за Більрот-II

L3 - після СтВ і пілоропластики

L4 - після СПВ і пілоропластики

L5 - після СтВ і гастроентеростомії

L6 - після СПВ і гастроентеростомії

L7 - після СтВ і гастродуоденостомії

L8 - після СПВ і гастродуоденостомії

L9 - після гастроентеростомії

Ускладнення:

О1- гостра кровотеча {Iх}

О2- крововтрата {Тх ступеня }

O3- перфорація {у стадії Fх }

O4- перфорація і кровотеча

O5- пенетрація { в Lх}

L1 - підшлункову залозу

L2 - гепатодуоденальну зв’язку

L3 - жовчний міхур

L4 - печінку

L5 - товсту кишку

L6 - передню черевну стінку

O6 - {I х} стеноз

I1 - компенсований

I2 - субкомпенсований

I3 - декомпенсований

O7 - шлунково-тонко-товстокишкова нориця

9. Лікування пептичної виразки анастомозу:

А) Терапевтичне лікування - допоміжний метод лікування пептичної виразки анастомозу перед хірургічною операцією:

а) мета терапіїпептичної виразки анастомозу - спробувати вилікувати хворого шляхом прове­дення етіологічного лікування та усунення, при необхідності, причини, що призводить до за­хво­рювання, у першу чергу - гелікобактерної інфекції;

б) завдання терапії пептичної виразки анастомозу:

- швидке купірування симптомів захворювання;

- досягнення рубцювання виразки;

- попередження рецидивів і ускладнень;

- добра переносимість препаратів і безпека лікування;

в) шляхи досягнення мети:

- стійке зниження шлункової секреції до рівня рН > 3,0 протягом 16-18 годин на добу;

- при наявності в шлунку гелікобактерної інфекції - проведення ерадикаційної терапії;

- точне виконання програми лікування;

- спрощення схеми приймання препаратів;

г) схеми медикаментозного лікування пептичної виразки анастомозу:

• потрійна терапія протягом 7 - 14 днів:

- блокатори протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантапразол, рабепразол, езо­мепразол) 2 рази на день;

- антигелікобактерна терапія при наявності гелікобактерної інфекції в шлунку (клари­троміцин 500 мг 2 рази + амоксицилін 1000 мг 2 рази на день або кларитроміцин 500 мг 2 рази + метронідазол 500 мг 2 рази на день);

• резервна квадротерапія 7 днів:

- блокатори протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантапразол, рабепразол, езоме­празол) 2 рази на день;

- препарат колоїдного вісмуту 120 мг 4 рази на день;

- метронідазол 500 мг 3 рази на день;

- тетрациклін 500 мг 4 рази на день;

• після завершення комбінованої ерадикаційної терапії або при відсутності гелікобактерної інфекції в шлунку проводиться подальше лікування антисекреторними препаратами:

- інгібітори протонної помпи (препарати вибору);

- блокатори Н2рецепторів гістамину 6-8 тижнів при пептичній виразці;

- цитопротектори (де-нол).

Б) Хірургічне лікування:

а) Показання до операції відносні:

- неефективність курсу терапії пептичної виразки анастомозу;

- перенесені кровотечі і перфорація виразки.

б) Вибір методу операції:

• при пептичній виразці анастомозу після резекції шлунка операцією вибору є піддіафраг­мальна стовбурова ваготомія, доповнена:

- висіченням виразки при стенозі анастомозу;

- реконструкцією анастомозу при сполученні пептичної виразки з демпінг-синдромом;

- контроль повноти видалення антрального відділу шлунка при первинній операції;

• при пептичній виразці анастомозу після ваготомії і дренуючої шлунок операції операцією вибору є піддіафрагмальна стовбурова ваготомія, доповнена:

- висіченням виразки при стенозі пілоропластики;

- щадливою резекцією шлунка.

10. Післяопераційне лікування - перші 2-5 діб лікування у відділенні інтенсивної терапії, потім - в хірургічному відділенні.

11. Експертиза працездатності і реабілітація оперованих хворих:

А) Тривалістьтимчасової непрацездатностіпісля планової операції залежить від обсягу перенесеної операції, наявності можливих ускладнень і характеру трудової діяльності.

Б) Протягом року після операції хворий спостерігається хірургом і терапевтом або лікарем за­гальної практики.

Рецидивна виразка дванадцятипалої кишки після

ізольованої селективної проксимальної ваготомії

1. Визначення: Виразка, що виникла або не зарубцювалась в ділянці дванадцятипалої кишки, пі­сля перенесеної операції на шлунку, обсяг якої складався в ізольованій селективній проксимальній ваготомії (СПВ).

2. Актуальність проблеми:

А) Розвиток рецидивної виразки дванадцятипалої кишки після ізольованої СПВ значно обтяжує стан хворих.

Б) Частота розвитку рецидивної виразки дванадцятипалої кишки після ізольованої СПВ становить 5-7%.

3. Причини розвитку рецидивної виразки дванадцятипалої кишки після СПВ:

А) Збережені кислото- і пепсиноутворююча функції шлунка.

Б) Необґрунтовано обраний метод операції.

В) Технічно невірно виконана операція з приводу виразкової хвороби.

4. Клінічні прояви рецидивної виразки дванадцятипалої кишки після СПВ:

А) Скарги хворих:

а) больовий синдром:

- посилюється в нічний час і через 2-3 години після прийому їжі;

- купірується прийманням їжі;

б) диспептичний синдром:

- гикавка;

- схильність до запорів;

• при пенетраціїї виразки:

- больовий синдром інтенсивний;

- не купірується прийманням їжі;

- зникає періодичність больового синдрому.

Б) Анамнез захворювання - в анамнезі операція з приводу виразкової хвороби, обсяг якої включав ізольовану селективну проксимальну ваготомію.

В) Об’єктивні дані:

а) огляд:

- язик вкритий біло-жовтою смагою;

- каріозні зуби, парадонтоз;

- живіт візуально не змінений;

б) пальпація:

- помірний біль при поверхневій пальпації в проекції цибулини ДПК;

- локальна резистентність м’язів черевної стінки;

в) перкусія і аускультація малоінформативні.

5. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.

Попередній діагноз формується на підставі виявлених скарг хворого, анамнезу захворювання і його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.

Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, включаючи в неї методи дослідження, що впливають на уточнення діагнозу.

6. Діагностична програма при рецидивній виразці ДПК після СПВ:

А) Виявлення виразкового дефекту:

- фіброгастродуоденоскопія.

Б) Визначеннясекреторної активності слизової оболонки шлунка:

- пристінкова рН-метрія;

- рН-моніторинг шлункової секреції.

В) Дослідження гелікобактерної інфекції:

- дихальний тест;

- клотест;

- гістологічне дослідження слизової оболонки шлунка.

Г) При клінічних проявах порушення евакуації зі шлунка:

- рентгенологічне дослідження пасажу барієвої суспензії зі шлунка.

7. Диференційний діагноз при рецидивній виразці ДПК після СПВ:

А) Із захворюваннями стравоходу і шлунка:

- гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

Б) Із захворюваннями підшлункової залози:

- хронічний панкреатит.

8. Клініко-статистична класифікація рецидивної виразки ДПК після СПВ:

К27 Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ

Макет клінічного діагнозу: {Iх} виразка {Lхпісля СПВ} {Кх}, {ускладнена Oх}

Ендоскопічні прояви захворювання:

I1 - Активна

I2 - Що рубцюється

I3 - Зарубцьована

Локалізація:

L1 - цибулина дванадцятипалої кишки

L2 - зацибулинний відділ дванадцятипалої кишки

Наявність інвазії Нelicobacter pylori:

К1- асоційована із Нр

К2- неасоційована із Нр

Ускладнення:

О1- гостра кровотеча {Iх}

О2- крововтрата {Тх ступеня }

O3- перфорація {у стадії Fх }

O4- перфорація і кровотеча

O5- пенетрація { в Lх}

(L1) - підшлункову залозу

(L2) - гепатодуоденальну зв’язку

(L3) - жовчний міхур

(L4) - печінку

(L5) - товсту кишку

O6- {Iх} стеноз

I1 - компенсований

I2 - субкомпенсований

I3 - декомпенсований

9. Приклади формулювання клінічного діагнозу:

А) Активна виразка цибулини дванадцятипалої кишки після СПВ, асоційована із Нр, ускладнена пенетрацією у головку підшлункової залози.

Б) Виразка, що рубцюється, зацибулинного відділу ДПК після СПВ, неасоційована із Нр.

В) Активна виразка цибулини ДПК після СПВ, асоційована із Нр, ускладнена перфорацією і кровотечею.

10. Лікування рецидивної виразки ДПК після СПВ:

А) Терапевтичне лікування - допоміжний метод лікування рецидивної виразки дванадцятипалої кишки після ізольованої СПВ до можливого хірургічного втручання:

а) мета терапіїрецидивної виразки дванадцятипалої кишки після ізольованої СПВ - спробувати вилікувати хворого шляхом проведення етіологічного лікування та усунення, при необхідності, у першу чергу - гелікобактерної інфекції;

б) завдання терапії рецидивної виразки ДПК:

- швидке купірування симптомів захворювання;

- досягнення рубцювання виразки;

- попередження рецидивів і ускладнень;

- добра переносимість препаратів і безпека лікування;

в) шляхи досягнення мети:

- стійке зниження шлункової секреції до рівня рН > 3,0 протягом 16-18 годин на добу;

Дата добавления: 2014-11-16