К26 Виразка дванадцятипалої кишки. Клініко-статистична класифікація виразкової хвороби, ускладненої кровотечею

К25 Виразка шлунка

Клініко-статистична класифікація виразкової хвороби, ускладненої кровотечею

N.B.! Виконання перших двох завдань в обсягах невідкладної допомоги є обов’язковим, а третє, за умови великого хірургічного та анестезіологічного ризику, може бути відкладене на більш пізній час.

Клас 3 - виразковий дефект під фібрином.

Б) Оцінка ступеня важкості крововтрати і адекватність її поповнення:

- лабораторна діагностика (визначення гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту в крові, розрахунок дефіциту ОЦК).

В) Патогенетичний вплив на захворювання, ускладненням якого стала кровотеча.

Макет клінічного діагнозу: {Iх} виразка {Lхшлунка,}} {Kх} {ускладнена Ох}

Ендоскопічні прояви захворювання:

I1- Активна

I2- Що рубцюється

I3- Зарубцьована

Локалізація виразки:

L1- кардіальний відділ

L2- субкардіальний відділ

L3- мала кривизна

L4- велика кривизна

L5- пілоричний відділ

Наявність інвазії Нelicobacter pylori:

К1- асоційована із Нр

К2- неасоційована із Нр

Ускладнення:

О1- гостра кровотеча {Iх}

Активність кровотечі:

I1- 1а (активна струминна)

I2- 1b (активна капілярна)

I3 - 2a (тромбована судина з загрозою кровотечі або підтікання крові з-под згустка)

I4- 2b (фіксований згусток крові)

I5- 2c (дрібні тромбовані судини)

I6- 3 (дефект під фібрином)

О2- крововтрата {Тх ступеня }

Ступінь важкості крововтрати:

Т1- легкий ступінь

(крововтрата - 10-20%, пульс - до 90 уд/хв., АТ - > 120 мм рт.ст., шоковий індекс Альговера - 0,54-0,78; Ер. - 5-3,5 х 10 12/л; Hb - 150-120 г/л; Ht - 44-38%;

діурез - 50-60 мл/год.)

Т2- середній ступінь

(крововтрата - 21-30%, пульс - 90 уд/хв., АТ - 120-80 мм рт.ст., шоковий індекс Альговера - 0,78-1,38; Ер. - 3,5-3,0 х 10 12/л; Hb - 120-100 г/л; Ht - 38-32%;

діурез - 40-50 мл/год.)

Т3 -важкий ступінь

(крововтрата - 31-40%, пульс - 110-120 уд/хв., АТ - 80-70 мм рт.ст., шоковий індекс Альговера - 1,38-1,5; Ер. - 2,5-2 х 10 12/л; Hb - 100-80 г/л; Ht - 32-22%;

діурез - 30 - 40 мл/год.)

Т4- вкрай важкий ступінь

(крововтрата - 41-70%, пульс - >120 уд/хв., АТ - < 70 мм рт.ст., шоковий індекс Альговера - > 1,5; Ер. - <2 х 10 12/л; Hb - < 80г/л; Ht - < 22%; діурез - < 30 мл/год.)

К25.3 Гостра (симптоматична) виразка шлунка

Макет клінічного діагнозу: Гостра виразка {Lхшлунка,}{Fх} {на тлі Eх} {ускладнена Ох}

Локалізація:

L1- кардіальний відділ

L2- субкардіальний відділ

L3- мала кривизна

L4- велика кривизна

L5- пілоричний відділ

Фаза процесу:

F1- активна

F2- щорубцюється

Причина:

E1- великі опіки (виразка Курлінга)

E2- інфаркт міокарда

E3- сепсис

E4- важкі травми

E5- перенесені операції

E6- приймання медикаментів

E7- ураження ЦНС

E8 -гіпоксичний стан

Ускладнення (див. "виразка шлунка"):

О1- гостра кровотеча {Iх}

О2- крововтрата {Тх ступеня }

Макет клінічного діагнозу: {Iх} виразка {Lх} {Кх}, {ускладнена Oх}

Ендоскопічна діагностика:

I1 - Активна

I2 - Що рубцюється

I3 - Зарубцьована

Локалізація:

L1 - цибулина дванадцятипалої кишки

L2 - зацибулинний відділ дванадцятипалої кишки

Наявність інвазії Нelicobacter pylori:

К1- асоційована із Нр

К2- неасоційована із Нр

Ускладнення (див. "Виразка шлунка"):

О1 -гостра кровотеча {Iх}

О2- крововтрата {Тх ступеня }

К 26.3 Гостра (симптоматична) виразка дванадцятипалої кишки

Макет клінічного діагнозу: Гостра виразка {L} дванадцятипалої кишки, {Fх}

{на тлі Eх}, {ускладнена Oх}

Локалізація:

L1 - цибулина

L2 - зацибулинний відділ

Фаза процесу:

F1 -активна

F2- що рубцюється

Етіологія:

E1- великі опіки (виразка Курлінга)

E2- інфаркт міокарда

E3- сепсис

E4- важкі травми

E5- перенесені операції

E6- приймання медикаментів

E7- ураження ЦНС

E8 -гіпоксичний стан

Ускладнення (див. "Виразка шлунка"):

О1 -гостра кровотеча {Iх}

О2- крововтрата {Тх ступеня }

14. Приклади формулювання клінічного діагнозу:

А) Виразка кардіального відділу шлунка,ускладнена активною кровотечею, Forest 2a, крововтрата важкого ступеня.

Б) Гостра (симптоматична) виразка ДПК, після приймання медикаментів, ускладнена кровотечею, Forest 3, дефект під фібрином, крововтрата середнього ступеня.

15. Організація лікувально-діагностичної допомоги хворим із кровотечею з виразки при надходженні в стаціонар:

А) За даними клініко-ендоскопічного дослідження пацієнти з виразковою хворобою, ускладненою кровотечею, розподіляються на три групи:

а) перша група - хворі з активною кровотечею:

- із приймального відділення лікарні хворий транспортується в операційну;

- проводиться катетеризація двох центральних вен для відновлення дефіциту ОЦК і крововтрати (швидкість введення розчинів становить 300-500 мл/хв до зупинки кро­вотечі (ендоскопічними або хірургічними методами), потім швидкість інфузії змен­шується у 10 разів);

- термінова ендоскопія для уточнення джерела кровотечі, його активності і проведення заходів для тимчасового гемостазу (зрошення джерела кровотечі препаратами, що коагулюють, плівкоутворюючими препаратами, лазерне опромінення, клипіювання судини, що кровоточить) (рис. 3.2.8);

- при неефективності гемостатичного впливу на виразку, наявності активної кровотечі, обгрунтовуються показання до операції, як етапу реанімаційної допомоги;

б) друга група - хворі з нестійким гемостазом:

- із приймального відділення лікарні хворий транспортується у відділення інтенсивної терапії для проведення гемостатичної, кровозамінної і патогенетичної терапії;

- у шлунок хворого після гастроскопії встановлюється назогастральний зонд, за допомогою якого проводиться контроль гемостазу;

- призначається місцева (судинозвужувальні препарати - норадреналін, адреналін) і загальна гемостатична (дицинон, кріопреципітат) терапія;

- призначаються препарати, що впливають на секреторну активність слизової оболонки шлунка (блокатори протонної помпи або Н2блокатори гістамину) і зв’язування секрету (антациди);

- проводиться інтенсивна терапія гіповолемічних порушень і коригується крововтрата;

- проводиться динамічний ендоскопічний контроль (кожні 6-8 годин);

- при рецидиві кровотечі або неможливості домогтися стійкого гемостазу показана операція;

в) третя група - хворі зі стійким гемостазом:

- хворі зі стійким гемостазом госпіталізуються в хірургічне відділення, де проводиться обстеження хворого і призначається комплексна терапія виразкової хвороби та відновлення дефіциту ОЦК і крововтрати;

- при неефективності проведеної повноцінної терапії протягом 4-8 тижнів приймається рішення щодо планової операції.

16. Види хірургічних операцій при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею:

А) Хворі, що страждають на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею, мають абсолютні показання до хірургічного лікування при неможливості досягти гемостазу ендоскопічним методом і медикаментозними засобами (на висоті кровотечі оперується 7-10% хворих із кровотечею).

Б) Операції, які виконуються при кровотечі за абсолютними показаннями, поділяються на екстрені (як реанімаційний захід протягом 2 годин після надходження хворого в стаціонар), термінові (протягом 2-24 годин після надходження в стаціонар при рецидиві кровотечі або неможливості досягти стійкого гемостазу) і відстрочені (через 24-72 години після надходження в стаціонар у пацієнтів, яким була показана термінова операція, але була потрібна більш тривала підготовка або виник рецидив кровотечі).

17. Характер оперативних втручань при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею:

А) При локалізації виразки у дванадцятипалій кишці:

- перевага надається органозберігаючим операціям в обсязі ваготомії, висічення або ушивання виразки, що кровоточить; або ваготомії в сполученні з економною дистальною резекцією шлунка.

Б) При локалізації виразки в шлунку:

- при компенсованому стані хворого показана резекція шлунка;

- при важкому стані хворого обсяг операції зменшується до висічення стінки шлунка із виразкою.

18. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:

А) Оперований хворий:

- виписується зі стаціонару після зняття швів і відсутності післяопераційних ускладнень;

- тривалість тимчасової непрацездатності - від 40 до 60 днів, залежно від спеціальності, характеру трудової діяльності і стану хворого;

- протягом року після операції хворий спостерігається хірургом і лікарем загальної практики або дільничним лікарем для оцінки результатів операції і проведення противиразкової терапії при перенесеному паліативному хірургічному втручанні.

Б) Неоперований хворий:

- проводиться комплексна терапія виразки, що ускладнилась кровотечею;

- при ефективному медикаментозному лікуванні хворий підлягає диспансерному спосте­реженню з періодичним проведенням ендоскопічного контролю і виявлення наявності хелікобактерної інфекції, на підставі чого визначається індивідуальна лікувальна програма;

- при неефективному лікуванні вирішується питання про планове хірургічне втручання.

В) При стійкій втраті працездатності, яка не підлягає хірургічній корекції, вирішується питання про переведення хворого на інвалідність.

Дата добавления: 2014-11-16