Поняття про анаеробну інфекцію

Рис. 160. Газова гангрена правої кисті, передпліччя (набрякова форма) (за В.К. Гостіщевим).

Вона виникає внаслідок проникнення мікроорганізмів, які живуть і роз­множуються без кисню (повітря). Збудниками анаеробних інфекцій є: спо- роутворювальні бактерії з роду Clostridium (Cl.); неспороутворювальні грам- негативні палички роду Bacteroides, Fusobacterium, з яких найчастіше трап­ляються B. fragilis, B. melaninogenicus, F. nucleatum, F. mortiferum, F. necroforus; грампозитивні анаеробні коки - пептококи (анаеробні стафілококи), пептос- трептококи (анаеробні стрептококи); грампозитивні анаеробні палички - Propionbacterium acnes; анаеробні грамнегативні коки - вейлонели (Veillonella parvula). Попавши в рану, анаероби при наявності змертвілих, розчавлених, знекровлених тканин, швидко розмножуються, поширюються і викликають інтоксикацію організму. Найчастіше трапляються такі форми анаеробної інфекції, які викликають газову гангрену і правець.

Газова гангрена. Збудниками її є Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Vibrion septicum та Cl. hystoliticus. У більшості випадків захворювання викликається комбінацією цих мікробів. В останнє десятиріччя у хворих з газовою інфек­цією почали висівати Cl. soldelli, fllux, sporogeneus. Основним джерелом за­раження ран анаеробними збудниками є земля і забруднений нею одяг. Три­валість інкубаційного періоду інфекції може бути від кількох годин до 2-3 тижнів. Чим коротший інкубаційний період, тим тяжче перебігає захворю­вання. Слід зазначити, що анаеробна інфекція перебігає без ознак специфіч­ного запалення, характеризується змертвінням тканин, розвитком набряку, утворенням газу в тканинах і токсинів, що виділяються мікробами.

За патологоанатомічними змінами і клінічним перебігом розрізняють такі форми газової гангрени: набрякову (перебігає з явищами сильного на­бряку тканин і інтоксикації) (рис. 160); емфізематозну (утворюється газ у тканинах, характеризується сильним набряком і газоутворенням); некро­тичну (переважає некроз тканин); флегмонозну (перебігає за типом флег­мони, розплавляючи м'які тканини) і змішану форму.

Мікроби, як правило, розповсюджуються епіфа- сціально (у вигляді целюл- іту), субфасціально і по міжфасціальних проміжках, уражаючи в першу чергу м'язи, судини, нерви. М'язи стають тьмяними, сірими, на­сиченими газовими буль­башками, легко розминають­ся пальцями.

Клінічні ознаки. До ранніх ознак газової гангрени відносять розпира­ючий біль, відчуття стискання пов'язки. Шкіра бліда, на її фоні чітко видно підшкірні вени. З часом шкірні покриви стають багряними з окремими ділян­ками синюшних плям. Епідерміс у багатьох місцях відшаровується і утворю­ються міхурі, наповнені прозорим або каламутним ексудатом. При пальпації шкіри визначають крепітацію, "симптом рипіння свіжого снігу". Для діагно­стики важливе значення має "симптом лігатури" за А.В. Мельниковим. На 8-10 см вище рани на кінцівку накладають лігатуру і спостерігають 2-6 год. Врізування лігатури в тканини свідчить про збільшення набряку, характер­не для анаеробної інфекції.

При рентгенологічному дослідженні на ураженій кінцівці контурують- ся смуги просвітлення, які разшаровують м'язи - симптом Краузе.

До загальних ознак захворювання відносять: тахікардію, зниження ар­теріального тиску, збудження хворого, ейфорію. Температура тіла сягає 38­39°С. Дихання почащене. При дослідженні крові виявляють лейкоцитоз, підви­щену швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), зменшення кількості еритро­цитів, гемоглобіну. Різко порушується видільна функція нирок, швидко розвивається олігурія, а потім - анурія. Захворювання перебігає бурхливо і при несвоєчасно розпочатому лікуванні швидко (протягом 2-3 діб) настає смерть.

Лікування. Основними принципами лікування газової гангрени є: своє­часне і адекватне оперативне втручання, цілеспрямована антибактеріальна терапія, підтримка і стимуляція захисних сил організму, профілактика і ліку­вання ускладнень. Хірургічне лікування є основним. Характер операції виз­начається анатомічною локалізацією ураження анаеробною інфекцією і сту­пенем поширення запального процесу. Ставлення до існуючого оперативно­го лікування (ампутація кінцівки, екзартикуляція) сьогодні переглядається. Невиправдана втрата при ампутації набряклих, але життєздатних тканин при­зводить до зниження місцевих факторів імунного захисту, залишає рану не підготовленою до "зустрічі з мікробами". Лампасні розрізи шкіри теж не вирішують проблеми детоксикації і лікування, до того ж вони є додатковою тяжкою травмою для хворого. Тому на сьогодні методом вибору при газовій гангрені є первинна хірургічна обробка рани, метою якої є максимальне видалення гнійного ексудату, висічення всіх некротизованих тканин, прове­дення лампасних розрізів з обов'язковою фасціотомією та дренуванням ран кінцівки. При цьому некректомію (висікання змертвілих тканин) проводять у межах ураженої ділянки без порушення цілості інших фасціальних ут­ворів, по яких може поширюватися інфекція. Фасціотомію потрібно прово­дити в межах фасціального футляра; при поширенні інфекції на інші сегмен­ти або сусідню групу м'язів фасціотомію проводять з окремого розрізу. В усіх випадках дно і краї рани необхідно обколоти антибіотиком широкого спектра дії, для профілактики розвитку і лікування банальної хірургічної інфекції. Рану при цьому ретельно промивають 3 % розчином пероксиду водню, 1-2 % розчином хлораміну, дренують і не зшивають. При наявності некрозу сегмента кінцівки або у вкрай тяжких випадках захворювання про­водять вимушену ампутацію або екзартикуляцію кінцівки в межах здорових тканин. В якості доповнення до операції, але не замість неї, у хворих з анаеробною інфекцією показана гіпербарична оксигенація з підвищеним тис­ком у камері до 3 атм. На першу добу проводять 3-4 сеанси по 2-2,5 год. У наступні дні сеанси можна проводити один раз на день. Поряд із цим, прово­дять інтенсивну інфузійну терапію, хворим вводять до 3-4 л рідини, признача­ють плазму, альбумін, протеїн, гемодез, розчини електролітів. Одночасно внут­рішньовенно застосовують великі дози антибіотиків. Хороший ефект про­являє бензилпеніцилін (20-50 млн ОД на добу). Високу активність і широкий спектр дії має кліндаміцин (600 мг 4 рази на добу); мефоксин (1 г 3 рази на добу); тієнам (1 г 2-3 рази на добу). Всі антибактеріальні препарати повинні застосовуватись з моменту встановлення діагнозу газової гангрени. З ліку­вальною метою використовують протигангренозну полівалентну сироватку (по 150 000-200 000 АО) протягом декількох днів. Перед введенням 100 мл сироватки розводять у 200-400 мл ізотонічного розчину хлористого натрію, підігрівають до 36-37°С і вводять спочатку 1 мл; при відсутності реакції через 5 хв вливають усю дозу з розрахунку 1 мл (25 крапель) на 1 хв.

Слід пам'ятати, що набагато легше попередити газову гангрену, ніж її лікувати. А тому при великих, забруднених ранах, особливо у хворих з хрон­ічною артеріальною недостатністю, діабетичною стопою, виправданим є вве­дення профілактичних доз протигангренозної сироватки. Профілактична доза становить 30 000 АО (10 000 АО сироватки antiperfringens, 15 000 AO antioеdematiens і 5 000 AO antivibrion septiens). Газова гангрена належить до контагіозних захворювань, тому хворих з цією інфекцією слід ізолювати в окремі палати, виділити для них предмети догляду і необхідні інструменти.

Використаний перев'язувальний матеріал спалюють, інструменти дез- інфікують, миють і стерилізують кип'ятінням у 2 % розчині гідрокарбонату натрію протягом години або окремо в сухожаровій шафі при температурі 180 - 200°С. Білизну, халати, ковдри теж замочують у 2 % розчині гідрокар­бонату натрію в окремій посудині і дезінфікують у спеціальних камерах. Медичний персонал, який контактує з цими хворими, повинен суворо дотри­муватись правил асептики та особистої гігієни.Після операції чи перев'язки слід змінити халати та рукавички і старанно дезінфікувати та мити руки (70° етиловий спирт, 0,5 % розчин хлоргексидину та ін.). Операційну та перев'язувальну після виконаних маніпуляцій ретельно прибирають (миють підлогу, стіни дезінфекційним розчином, опромінюють бактерицидними лам­пами). У палаті проводять 2-3 рази вологе прибирання, а після закінчення лікування хворого в ній проводять повну дезінфекцію ліжок, меблів, стін, добре провітрюють.

Неклостридіальна інфекція. За останні десятиріччя набула поши­рення анаеробна неспороутворювальна (неклостридіальна) інфекція родини Bacteroidaeas. Ці бактероїди постійно перебувають у слизовій оболонці ро­тоглотки, шлунково-кишкового тракту, жовчних, сечових шляхів і ін. До цієї групи неспороутворювальних анаеробів належить близько 20 видів мікроорганізмів. На сьогодні встановлено, що у 75-85 % хворих з інфекцій­ними ускладненнями після оперативних втручань висівають неклостридіаль- ну мікрофлору. Як правило, ці мікроорганізми в ранах містяться в асоціац­іях з іншими збудниками гнійної інфекції (стафілококи, Proteus vulgaris, Escherichia coli та ін.). Особливістю такої асоціації неклостридіальної і зви­чайної гнійної мікрофлори є те, що звичайна мікрофлора в тканинах, розмно­жуючись, поглинає кисень і створює умови для життєдіяльності анаеробам.

Клінічні ознаки. Основними ознаками розвитку неклостридіальної інфекції є: смердючий (гнильний) запах, тупий біль у рані, її тьмяний вигляд, вдавлення швів, наявність бульбашок газу у виділеннях (гною). Стан хворо­го погіршується, з'являються ознаки ендогенної інтоксикації: тахікардія, пітливість, ціаноз губ, шкіри з рум'янцем на обличчі, втрата апетиту, загальна слабість, адинамія. Слід зазначити, що перебіг анаеробної неклостридіальної інфекції часто ускладнюється розвитком септичного шоку і поліорганної недостатності.

Лікування. Основним методом лікування ран, ускладнених неклостриді- альною інфекцією, є хірургічне втручання: проводять розкриття та дрену­вання гнійного осередку. При цьому рана залишається відкритою, її промива­ють 1-2 % розчином хлораміну або 1-3 % розчином пероксиду водню, розчи­ном калію перманганату 1:1000. Хворим призначають антибактеріальні препарати, краще групи нітронідазолу (метронідазол, тинідазол). Ефектив­ною є група цефалоспоринів (цефатоксим, тієнам). Хворим також признача­ють загальнозміцнювальну терапію, переливають білкові, сольові препарати. Важливе значення має старанний догляд за хворими, утримання їх в ліжку, профілактика пролежнів, забезпечення висококалорійним та вітамінізованим харчуванням - усі ці заходи є важливими складовими частинами терапії та запорукою одужання хворого.

Важливе значення в профілактиці анаеробної інфекції відіграє перед­операційна підготовка хворих, особливо в разі втручання на травному ка­налі: очищення кишечника, профілактичне введення за дві години до опе­рації добової дози антибіотиків широкого спектра дії, боротьба з госпіталь­ною інфекцією та суворе дотримання правил асептики.

Правець (tetanus) - специфічна форма ранової інфекції, що спричи­няється вірулентною анаеробною паличкою (Cl. tetani), проявляється тяжки­ми ураженнями нервової системи та інтоксикацією організму. Збудник прав­ця - грампозитивна паличка - є досить розповсюдженим мікроорганізмом у природі, особливо у гної та грунті. Спори правцевої палички дуже стійкі до
дії фізичних та хімічних чинників і можуть зберігатись протягом тривалого часу. Сприятливими факторами для виникнення захворювання є пошкод­ження шкірних покривів, слизових оболонок, послаблення та зниження за­хисних сил організму. Правцевий токсин переважно викликає ураження не­рвової системи. Інкубаційний період триває в середньому 7-10 днів, деколи до 1,5 міс. Вхідними воротами для правцевої інфекції є будь-які пошкодження шкіри або слизових оболонок при травмах, опіках, потертостях й ін.

кінцівки, що викликає відповідне положення тіла (опістотонус) (рис. 161).

Рис. 161. Опістотонус при правцеві.

Клінічні ознаки. В продромальному періоді захворювання виникає кволість, безсоння, головний біль, болючі відчуття в потилиці, попереку та ін. В ділянці рани ("вхідних воріт" інфекції) можуть виникати посмикування м'язів, болючість. В подальшому, як правило, з'являється один із "класич­них" симптомів правцевої тріади: тризм (судоми жувальних м'язів); дисфа­гія (порушення ковтання); ригідність потиличних м'язів. Перші ознаки захворювання на правець не характерні: хворі скаржаться на підвищену збудливість, неспокій, почуття страху, безсоння. Може спостерігатися поси­лене потовиділення, світлобоязнь, а також субфебрильна температура. Одно­часно з'являється невизначений "тягнучий" біль у ділянці спини, попереку, потилиці. Часто виникає біль у горлі, особливо при ковтанні, зубний біль. У більшості випадків захворювання розпочинається судомами жувальних м'язів, хворі не можуть відкрити рота, виникає страждальний вираз обличчя ("сар­донічна посмішка"). В подальшому судоми переходять на м'язи тулуба,

Голова закинута назад, спина вигнута, хворий знаходиться в положенні " містка". При сильних судомах можуть виникати пере­ломи кісток, відриви су-

хожилків. Може наступати спазм мускулатури ротоглотки, внаслідок чого виникає зупинка дихання (асфіксія). Судоми досить болючі. Вони можуть провокуватись світлом, шумом, температурою та ін. Слід зазначити, що при правцеві не уражаються дрібні м'язи рук і ніг. Для правця не характерні такі симптоми, як "рука акушера", "мавпяча кисть" й ін. Смерть настає, як правило, від асфіксії і паралічу серцевого м'яза. Бактеріологічне підтвер­дження правця не має практичного значення, оскільки уже на початку за­хворювання (у більшості випадків) збудник правця зникає з рани, а тетано- токсин - з крові.

Лікування. Важливим компонентом лікування правця є обробка рани, що слугувала вхідними воротами для інфекції. У більшості випадків це є, на жаль, незначні пошкодження шкіри (подряпини, садна, невеликі порізи, ко­лоті рани, тощо), які до початку захворювання повністю або майже повністю загоїлись. Іноді лише детальний огляд пацієнта дає змогу знайти ураження. Хірургічна обробка вхідних воріт у хворих на правець має бути ретельною, з висіченням нежиттєздатних тканин, широким розкриттям абсцесів (шукати так звані "холодні абсцеси"), видаленням струпів, сторонніх тіл, промиванням пероксидом водню, при необхідності - дренуванням. Значні за обсягом, на­гноєні рани повинні залишатися відкритими і промиватися повторно.

Специфічного лікування правця немає, оскільки токсини, що зв'язують­ся з нервовою системою, нейтралізувати неможливо. А тому лікування прав­ця грунтується в основному на реанімаційних заходах. Усі хворі повинні бути госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії великих лікарень, кра­ще в обласні лікарні, у супроводі лікаря-реаніматолога. Перед транспорту­ванням хворим вводять протисудомні препарати в дозах, які виключають можливість судом і забезпечують спонтанне дихання. В окремих випадках проводять інтубацію трахеї і евакуацію хворого в умовах ШВЛ. Для нейтра­лізації ще не зв'язаних токсинів циркулюючої крові в перші години захво­рювання необхідно ввести 100-150 тис. МО протиправцевої сироватки, роз­веденої (не менше 1:10) ізотонічним розчином хлористого натрію. При цьо­му 0,5 дози можна ввести внутрішньовенно краплинно, а другу половину - одномоментно внутрішньом'язово.

Набагато кращим засобом, який забезпечує довготривалу циркуляцію антитіл у крові, є протиправцевий людський імуноглобулін (ППЛІ). Доза ППЛІ, котру застосовують з лікувальною метою, становить 1000 МО. Вводять 500 МО внутрішньовенно і 500 МО внутрішньом'язово. Слід пам'ятати, що після одужання хворому необхідно провести активну імунізацію за допомо­гою протиправцевого анатоксину, який вводять три рази з інтервалом 1,5 і 9­12 міс., так як перенесене захворювання не залишає після себе імунітету.

Для заспокоєння хворому призначають снодійні препарати, нейролепт- аналгетики - фентаніл, дроперидол, аміназин, фенобарбітал й ін. Дози цих препаратів і шляхи їх введення кожен раз підбираються індивідуально, за­лежно від чутливості, віку і маси тіла хворого. Основна мета їх введення - профілактика судом. Поряд із цим, проводять інтенсивну інфузійну терапію, вливають 5 % глюкозу з інсуліном, розчин Рінгер-Локка, плазму, альбумін і ін. їжа повинна бути рідкою, висококалорійною.

Хворий повинен бути в окремій затемненій палаті, де б підтримувалась тиша. Такі хворі потребують особливого догляду, цілодобового лікарського поста, наявності "чергового" шприца з міорелаксантом. У тяжких випадках хворим на правець для профілактики асфіксії накладають трахеостому, при­значають міорелаксанти і переводять на штучне дихання.

Профілактика правця. Згідно з існуючим наказом МОЗ України № 198 від 05.08.99 р, профілактику правця необхідно проводити в таких випадках: 1) при будь-якій травмі з порушенням цілості шкірних покривів і слизових оболонок; 2) при опіках і відмороженнях ІІ, ІІІ та IV ступеня; 3) породіллям при родах вдома без медичної допомоги; 4) при позалікарняних абортах; 5) при операціях на шлунково-кишковому тракті; 6) при укусах тварин; 7) при гангрені або некрозі тканин, абсцесах будь-якого походження.

А. Планову імунізацію проти правця проводять усьому населенню, починаючи з 3-х місячного віку. Для планової активної імунізації проти правця використовують: адсорбовану кашлюково-дифтерійно-правцеву вак­цину (АКДП-в), яка містить в 1 мл 20 млрд. інактивованих кашлюкових мікробних клітин, 30 одиниць (Z0 дифтерійного та 10 одиниць зв'язування (ОЗ) правцевого анатоксину; адсорбований дифтерійно-правцевий анаток­син (АДП-а), який містить в 1 мл 60 Zі дифтерійного та 20 ОЗ правцевого анатоксинів; адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин зі зменшеним вмістом антигенів (АДП-М-а), який містить в 1 мл 10 Zі дифтерійного та 10 ОЗ правцевого анатоксинів; адсорбований правцевий анатоксин (АП-а), який містить в 1 мл 20 ОЗ правцевого анатоксину. На першому році життя щеп­лення здійснюють АКДП-в по 1 мл підшкірно в підлопаткову ділянку тричі з інтервалом 1 міс. (3-4-5 міс.). Ревакцинацію проводять у віці 1,5 роки, також застосовуючи АКДП-в. Надалі (в 6, 11, 14, 18 років і далі кожні 10 років) використовують АДП-а (друга ревакцинація) і АДП-М-а.

Повний курс імунізації АП-а для дорослих складається з двох щеплень по 0,5 мл кожне з інтервалом 30-40 діб і ревакцинації через 6-12 міс. тією ж дозою. При скороченій схемі повний курс імунізації включає одноразову вакцинацію АП-а в подвоєній дозі (1,0 мл) та ревакцинацію через 1-2 роки дозою 0,5 мл, та в подальшому кожні 10 років.

Екстрена профілактика правця. Екстрену імунопрофілактику прав­ця необхідно проводити в період до 20 днів з моменту отримання травми, враховуючи можливу довготривалість інкубаційного періоду при правці. При тяжких відкритих травмах для забезпечення повноцінної імунної відповіді на правцевий анатоксин препарат слід вводити не раніше 3-го та не пізніше 12-го дня після травми. Призначення засобів для екстреної імунопрофілак­тики правця здійснюється диференційовано, залежно від наявності докумен­тального підтвердження про щеплення або даних імунологічного контролю напруженості протиправцевого імунітету, а також враховуючи характер трав­ми. Для екстреної активної імунізації проти правця застосовують: адсорбо­ваний правцевий анатоксин (АП-а); адсорбований дифтерійно-правцевий ана­токсин (АДП-а), зі зменшеним вмістом антигенів (АДП-М-а); протиправце­вий людський імуноглобулін (ППЛІ), який виготовляють з крові імунних людей (одна профілактична доза ППЛІ вміщує 250 міжнародних одиниць (МО)); протиправцеву сироватку (ППС), яку отримують з крові гіперімуні- зованих коней (одна профілактична доза ППС становить 3000 МО).

Б. Екстрена профілактика правця у дітей і дорослих, які були рані­ше привиті. Незалежно від тяжкості травми, особам, які раніше були при- виті проти правця, вводять тільки 0,5 мл очищеного антиправцевого анаток­сину (протиправцеву сироватку вводити не слід). Протиправцевий анаток­син при травмах не слід вводити у тих випадках, коли після першої ревакцинації пройшло не більше шести місяців, а після другої ревакцинації - не більше року.

В. Екстрена профілактика у непривитих і дорослих. У цих випадках вводять 1 мл очищеного адсорбованого протиправцевого анатоксину. Потім другим шприцом, після внутрішньошкірної проби за Безредком, в іншу ділян­ку тіла, краще під лопатку, вводять 3000 МО очищеної протиправцевої сиро­ватки. Для виявлення чутливості до протиправцевої сироватки проводять внутрішньошкірну пробу з розведенням сироватки 1:100, яку спеціально виготовляють для цього ("розведена сироватка для внутрішньошкірної про­би"). Ін'єкцію здійснюють на передній поверхні передпліччя; внутрішньо- шкірно вводять 0,1 мл розведеної сироватки і спостерігають протягом 20 хв. Пробу вважають негативною, якщо діаметр папули не перевищує 0,9 см. При відсутності позитивної проби підшкірно вводять 0,1 мл нерозведеної протиправцевої сироватки. При відсутності реакції через 30 хв-1 год вводять решту дози сироватки (3000 МО). У випадках позитивної реакції протип­равцеву сироватку не застосовують, а проводять тільки активну імунізацію правцевим анатоксином (1 мл).

Якщо розведеної сироватки немає, для проведення внутрішньошкірної проби протиправцеву сироватку вводять за три прийоми: спочатку вводять підшкірно 0,1 мл і через 30 хв- 0,2 мл; відкриту ампулу накривають стериль­ною марлевою серветкою. Якщо реакції немає, то через 1-1,5 год після другої ін'єкції вводять усю дозу. При проведенні активно-пасивної профілактики проти правця за такою методикою першу дозу сироватки (нерозведеної) вводять через 30 хв після введення анатоксину. Слід запам'ятати, що ампу­ли із розведеною протиправцевою сироваткою для визначення чутливості марковані червоним кольором, а з нерозведеною - синім.

Через 30-40 днів після такої активно-пасивної профілактики правця не­обхідно продовжити імунізацію і ввести 0,5 мл протиправцевого анатокси­ну. Для створення стійкого імунітету повторне введення 0,5 мл протиправ­цевого анатоксину здійснюють через 9-12 міс, наступні ревакцинації в тій самій дозі роблять кожні 5-10 років.

Протипоказання до застосування специфічних препаратів екстре­ної профілактики правця. Основними протипоказаннями до застосування біологічних препаратів специфічної профілактики правця є: а) підвищена чутливість до відповідного препарату; б) вагітність (в першій половині про­типоказано введення АП-а та ППС, в другій половині протипоказано введен­ня ППС); в) в осіб, котрі мали протипоказання для введення АП-а та ППС, можливість проведення екстреної профілактики за допомогою ППЛІ визна­чається лікарем-куратором; г) стан алкогольного сп'яніння не є протипока­занням для проведення екстреної профілактики.

Ускладнення при проведенні імунізації проти правця. Слід зазначи­ти, що імунізація проти правця може супроводжуватись різними реакціями. Вони можуть бути трьох типів: негайна (настає відразу ж після введення сироватки); рання (на 4-6-й день) і віддалена (через 2 тижні і пізніше). Реакція може проявлятися підвищенням температури тіла, лихоманкою, су­домами, висипкою, порушенням діяльності серця, легень. Для її припинення необхідно терміново ввести 1 мл 0,1 % розчину адреналіну або 5 % розчину ефедрину, 10 мл 10 % розчину хлористого кальцію, 20-50 мл 20-40 % розчи­ну глюкози. При тяжких станах призначають гормональні препарати (пред­нізолон, кортизон, гідрокортизон), серцеві препарати та ін.

Дата добавления: 2014-11-18